BIODATA PESERTA LOMBA

KARYA TULIS ILMIAH DINUSFEST 2022

“MEMPERSIAPKAN GENERASI MUDA UNTUK MENGHADAPI ERA
SOCIETY 5.0”

1. BIODATA KETUA

Nama :
NIS : Pas Photo

Kelas :
Tempat, Tanggal Lahir : 3x4
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Rumah :
Email :
No.Whatsapp :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional
DinusFest 2022 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia

Kota, tanggal pembuatan

Ketua Tim

(NAMA)
NIS
 BIODATA PESERTA LOMBA
KARYA TULIS ILMIAH DINUSFEST 2022
“MEMPERSIAPKAN GENERASI MUDA UNTUK MENGHADAPI ERA
SOCIETY 5.0”

2. BIODATA ANGGOTA I

Nama :
NIS : Pas Photo

Kelas :
Tempat, Tanggal Lahir : 3x4
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Rumah :
Email :
No.Whatsapp :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional
DinusFest 2022 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia

Kota, tanggal pembuatan

Anggota Tim

(Nama )
NIS
 BIODATA PESERTA LOMBA
KARYA TULIS ILMIAH DINUSFEST 2022
“MEMPERSIAPKAN GENERASI MUDA UNTUK MENGHADAPI ERA
SOCIETY 5.0”

3. BIODATA ANGGOTA II

Nama :
NIS : Pas Photo

Kelas :
Tempat, Tanggal Lahir : 3x4
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Rumah :
Email :
No.Whatsapp :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional
DinusFest 2022 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia

Kota, tanggal pembuatan

Anggota Tim

(Nama)
NIS
 DATA GURU PEMBIMBING
Nama Lengkap dan Gelar
NIP
Tempat dan Tanggal Lahir
No Telp./HP
Alamat Email
IDENTITAS SEKOLAH
Nama SEKOLAH

Alamat SEKOLAH

Telepon / e-mail SEKOLAH:

Website SEKOLAH

KETERANGAN KARYA
Sub tema Pilihan

Judul Karya

SCAN KARTU PELAJAR

Ketua

Anggota I

Anggota II