Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SPTJM Kematian

    Diunggah oleh

    dinant agus
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    sptjm_kematian

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    SPTJM Kematian

    Diunggah oleh

    dinant agus

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    F-2.

    03
    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
    KEBENARAN DATA KEMATIAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    …………………………………………………………………………………….
    NIK :
    …………………………………………………………………………………….
    Tempat/Tanggal Lahir :
    …………………………………………………………………………………….
    Pekerjaan :
    …………………………………………………………………………………….
    Alamat :
    …………………………………………………………………………………….
    Dengan ini menyatakan dan melaporkan dengan sebanarnya bahwa :

    Nama :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    NIK :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Tempat/Tanggal Lahir :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    adalah anak kandung dari :
    Nama Ibu :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    NIK :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Tempat/Tanggal Lahir :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Pekerjaan :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Alamat :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Nama Bapak :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    NIK :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Tempat/Tanggal Lahir :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Pekerjaan :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Alamat :
    …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………
    Telah minggal dunia pada :

    Hari / Tanggal :
    …………………………………………………………………………………….
    Jam :
    …………………………………………………………………………………….
    Tempat Meninggal :
    …………………………………………………………………………………….
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
    ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
    dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
    menjadi tidak sah.

    Magetan, .................................. 20 ......


    Saksi I, Saya yang menyatakan,
    Materai Rp. 10,000

    (…………………...………….) …………………………………….
    NIK. ………......………………
    Saksi II,

    (…………………...………….)
    NIK. ………......………………
    Catatan : - Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupaa Surat Keterangan Kematian tidak terpenuhi
    - mohon melampirkan foto copy KTP-el masing-masing saksi

    Anda mungkin juga menyukai