Machine Translated by Google

Hubungan penyakit/gejala yang tidak biasa

LAPORAN KASUS

Intoksikasi fenitoin akut pada anak usia 4

tahun menyerupai virus meningoensefalitis
Amlin Shukla, Jhuma Sankar, Ankit Verma, Nandkishore Dubey

Departemen Pediatri,
PGIMER, Rumah Sakit Dr RML,
New Delhi, India
Korespondensi ke Dr
Jhuma Sankar,
jhumasankar@gmail.com
RINGKASAN
Kami melaporkan di sini kasus seorang anak perempuan
usia prasekolah berusia 4 tahun yang datang ke unit gawat darurat
dengan kejang umum tonik-klonik dan riwayat muntah, mudah
tersinggung dan disartria dalam jangka waktu singkat. Pada
pemeriksaan dia ditemukan hanya responsif terhadap
rangsangan nyeri, mengalami kekakuan leher terminal dan plantar
ekstensor bilateral. Mengingat gambaran klinisnya, diagnosis
awal meningoensefalitis virus dibuat di ruang gawat darurat
dan anak tersebut mendapat perawatan yang sesuai. Saat
dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU), orang tuanya
mengungkapkan riwayat tambahan bahwa kakaknya mengonsumsi
fenitoin untuk mengatasi kejang. Oleh karena itu, kecurigaan
terhadap toksisitas fenitoin akut dibuat dan kadar fenitoin
dikirim untuk konfirmasi. Kadar fenitoin serumnya adalah
80 ÿgm/mL (normal: 10-20). Anak tersebut ditangani secara
konservatif dan dipulangkan setelah 5 hari dirawat di rumah sakit.
Kami memilih untuk melaporkan kasus ini untuk menyoroti
presentasi yang tidak biasa dari keracunan langka ini.
lahir dari perkawinan non-sedarah, dan berada di urutan
keempat dalam urutan kelahiran. Perkembangannya sesuai
dengan usianya. Hemodinamiknya stabil dengan denyut
jantung 98 kali/menit, laju pernapasan 26 kali/menit, dan
tekanan darah 96/60 mm Hg. Pemeriksaan neurologis
menunjukkan skor Skala Koma Glassgow 9, iritabilitas,
kekakuan leher terminal, nistagmus horizontal, penurunan
tenaga motorik, lutut normal, dan sentakan pergelangan
kaki yang berlebihan secara bilateral. Pemeriksaan
sistemik lainnya normal. Mengingat spektrum klinis di atas,
awalnya diagnosis sementara meningoensefalitis virus
dibuat di ruang gawat darurat. Namun, saat dipindahkan ke
ICU (setelah 5 jam) orang tua memberi tahu kami bahwa
kakaknya (anak laki-laki berusia 6 tahun) mengonsumsi
sirup fenitoin dengan dosis 5 mg/kg/hari. Dengan demikian,
kecurigaan adanya keracunan fenitoin dibuat dan kadar
fenitoin serum dikirim untuk konfirmasi.

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan awal menunjukkan kadar glukosa darah normal (gula
LATAR BELAKANG darah acak ÿ108 mg/dL), hitung darah lengkap normal, biokimia
Fenitoin adalah antikonvulsan yang biasa diresepkan untuk darah normal (elektrolit serum, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal),
mengobati sebagian besar jenis gangguan kejang dan gas darah arteri normal, elektrokardiogram dan rontgen dada.
status epileptikus, kecuali kejang absen. Metabolisme Cairan serebrospinalnya aseluler, dengan protein 96 mg/dL dan
fenitoin bergantung pada dosis. gula 88 mg/dL. Kadar fenitoin serum yang dikirim jika dicurigai
Eliminasi mengikuti kinetika orde pertama pada konsentrasi toksisitas fenitoin akut adalah 80 ÿg/mL (normal 10-20 ÿg/mL).
obat yang rendah, dan kinetika orde nol pada konsentrasi
obat yang lebih tinggi yang membawa risiko khusus
toksisitas terkait dosis yang merupakan isu penting dalam
pengobatan darurat.1 Variabilitas farmakokinetik yang luas
dan rentang terapi yang sempit sering kali menyebabkan PENGOBATAN
terhadap toksisitas yang mungkin memiliki manifestasi bervariasi.
Anak tersebut ditangani secara konservatif dan diawasi secara ketat
Ciri-ciri keracunan akut berbeda dengan keracunan kronis.1 terhadap efek samping obat, terutama kardiovaskular dan neurologis.
Kami melaporkan kasus unik seorang anak yang Untuk kejang yang dialaminya, ia diberikan midazolam, dan
menunjukkan gejala toksisitas fenitoin akut yang valproate dengan dosis awal dan pemeliharaan, seperti di unit
menyerupai meningoensefalitis. kami, kami sering menggunakan valproate sebagai obat lini pertama
untuk kejang tonik-klonik umum. Tidak ada antibiotik yang digunakan.
PRESENTASI KASUS
Seorang anak perempuan berusia 4 tahun datang ke ruang gawat Anak tersebut mulai menunjukkan tanda-tanda perbaikan
darurat anak di rumah sakit rujukan tingkat tersier kami, dengan sejak hari ke-2 masuk rumah sakit, muntah-muntah dan
keluhan dua episode kejang tonik-klonik umum yang berhubungan hipotonia teratasi, kekuatan motorik dan kesadaran
dengan bola mata terangkat dan buih yang berkepanjangan. selama meningkat pada hari ke-3. Dia mampu berjalan pada hari
10 menit diikuti dengan hilangnya kesadaran pasca iktal selama 20 ke-4 rawat inap meskipun ataksia, tremor, dan nistagmus
menit. Orang tuanya juga mempunyai riwayat muntah-muntah, tetap ada dengan tingkat keparahan yang berkurang. Kadar
gerakan mata cepat, hipotonia, mudah tersinggung, disartria dan serum berulangnya sebelum dipulangkan turun menjadi 24 ÿg/mL.
disfagia yang berlangsung selama 4 hari. Gejala tersebut baru
diketahui ibu setelah anak terbangun dari tidurnya. Tidak ada HASIL DAN TINDAK LANJUT Anak
Mengutip: Shukla A, Sankar J,
riwayat demam, diare, batuk, pilek, trauma, gigitan anjing, paparan tersebut dipulangkan setelah 5 hari dirawat di ICU setelah ia sembuh
Verma A, dkk. Perwakilan
racun atau asupan obat saat masuk rumah sakit. total. Saat dipulangkan, hanya disartria ringan yang menetap. Ulangi
Kasus BMJ Diterbitkan
online: [mohon sertakan Hari kadar fenitoin setelah 1 minggu keluar dari rumah sakit tidak
Bulan Tahun] doi:10.1136/ menunjukkan adanya bekas obat. MRI otak telah direncanakan
bcr-2013- 009492
Sejarah masa lalu tidak berkontribusi. Anak itu adalah

Shukla A, dkk. Perwakilan Kasus BMJ 2013. doi:10.1136/bcr-2013-009492 1

Machine Translated by Google
Hubungan penyakit/gejala yang tidak biasa
anak setelah jeda 6 bulan, karena atrofi serebelar mungkin merupakan
komplikasi lanjut dalam kasus tersebut.
PEMBAHASAN
Fenitoin dihidroksilasi dan diubah menjadi isomer para 5-hidroksi-fenil-5-
fenilhidantoin (p-HPPH) di hati dan diekskresikan sebagai konjugat
glukuronida p-HPPH dalam urin. Ini adalah proses yang dapat diselesaikan.
Titik terjadinya kejenuhan tidak dapat diprediksi dan bervariasi antar
individu. Setelah jenuh, konsentrasi fenitoin serum meningkat secara
melengkung. Inilah sebabnya mengapa peningkatan kecil dalam dosis
dapat menyebabkan peningkatan besar kadar fenitoin serum pada banyak
pasien. Indeks terapeutik yang sempit, variabilitas antarindividu yang luas
dalam laju metabolisme dan pembersihan fenitoin, dan farmakokinetik
fenitoin saturasi (tingkat nol) bertanggung jawab atas toksisitas terkait
dosis yang diamati.1 Kasus ini tidak biasa karena terdapat tidak ada
riwayat asupan fenitoin yang dilaporkan saat
masuk. Kasus ini bisa dengan mudah diabaikan sebagai
meningoensefalitis, dan anak tersebut bisa saja diberi fenitoin untuk
mengatasi kejang yang bisa menyebabkan kerusakan lebih lanjut. Hal ini
secara efektif menunjukkan pentingnya anamnesis, dengan meningkatnya
kecurigaan terhadap toksisitas fenitoin, mengingat spektrum luas dari
gambaran klinis toksisitas fenitoin. Toksisitas fenitoin sering terjadi dengan
gejala sistem saraf pusat yang biasa berupa nistagmus, ataksia, bicara
tidak jelas, penurunan koordinasi dan kejang.
Toksisitas kardiovaskular telah dikaitkan dengan bentuk fenitoin intravena,
namun belum terlihat pada bentuk oral.2 Hal ini mungkin menjadi alasan
tidak adanya gambaran toksisitas kardiovaskular yang terlihat pada pasien
kami. Karena fenitoin dikenal sebagai penginduksi enzim hati, fenitoin
dapat mempengaruhi metabolisme dan konsentrasi serum hormon tiroid
dan menyebabkan gambaran hipotiroidisme.3–5 Kelainan gastrointestinal
yang berhubungan dengan toksisitas fenitoin belum didokumentasikan
dalam literatur. Namun, kelainan gastrointestinal telah dikaitkan dengan
hipotiroidisme6 7 yang mungkin terjadi secara sekunder pada kasus ini.
Toksisitas fenitoin akut diketahui bermanifestasi dengan beragam tanda
dan gejala neurologis sehingga indeks kecurigaan klinis yang tinggi,
ditambah dengan estimasi kadar fenitoin serum sangat penting untuk
menjelaskan spektrumnya. Temuan neurologis yang paling sering
dilaporkan meliputi nistagmus (95%), ataksia (88%), letargi (22%) dan
kejang (19%), semuanya terlihat pada anak. Yang lebih jarang, gangguan
pergerakan, oftalmoplegia, opsoclonus, atrofi serebelar, defisit neurologis
fokal yang reversibel muncul sebagai komplikasi intoksikasi fenitoin akut
dari waktu ke waktu.8 Pada orang dewasa, tanda awal intoksikasi adalah
nistagmus (kadar >20 ÿg/mL) diikuti oleh disartria dan ataksia (kadar >30
ÿg/mL). Jika kadarnya meningkat di atas 40 ÿg/mL, rasa mengantuk dapat
terjadi.9 Kejang telah dilaporkan pada kadar >30 ÿg/mL.10 Perlu dicatat
pada anak-anak bahwa efek samping toksik yang umum, seperti nistagmus,
hanya terjadi pada tingkat tinggi, sedangkan ataksia dapat mendahului
penyakit sebelumnya.9 Toksisitas fenitoin kronis dapat menyerupai
berbagai gangguan neurologis, seperti lesi serebelar dan batang otak,
atau perdarahan subarachnoid,11 namun ada beberapa kasus yang
dilaporkan mengenai atrofi serebelar setelah overdosis fenitoin akut,
mengingat hal tersebut suatu kemungkinan harus diingat pada pasien
dengan toksisitas fenitoin akut.12 Terapi andalan untuk pasien dengan
keracunan fenitoin adalah perawatan suportif. Perawatan termasuk
menjaga
vitalitas
2 Shukla A, dkk. Perwakilan Kasus BMJ 2013. doi:10.1136/bcr-2013-009492
fungsi, penatalaksanaan mual dan muntah, serta pencegahan cedera
akibat kebingungan dan ataksia. Tidak ada obat penawar, dan tidak ada
bukti bahwa metode dekontaminasi gastrointestinal atau peningkatan
eliminasi apa pun akan memperbaiki hasil.
Arang aktif harus dipertimbangkan jika pasien datang lebih awal; namun,
peran arang aktif dosis ganda masih kontroversial. Studi eksperimental
telah membuktikan peningkatan tingkat penyembuhan, namun efek ini
belum diterjemahkan ke dalam manfaat klinis. Tidak ada bukti bahwa
metode invasif untuk meningkatkan eliminasi (seperti plasmaferesis,
hemodialisis, atau hemoperfusi) memberikan manfaat.13 Kejang akibat
keracunan fenitoin ditangani dengan penghentian fenitoin,14 ben-
zodiazepin dapat digunakan untuk mengendalikan kejang yang sedang
berlangsung .
Poin pembelajaran
ÿ Intoksikasi fenitoin akut mungkin mirip dengan meningoensefalitis
virus akut pada anak-anak. ÿ Tidak
ada penawarnya. ÿ Kejang
paling baik ditangani dengan penghentian obat, benzodiazepin.
ÿ Pasien harus terus
dipantau untuk mencari komplikasi neurologis seperti atrofi otak
kecil. ÿ Orang tua harus dididik berkali-kali tentang
pentingnya pencegahan cedera seperti ini adalah cara terbaik untuk
mencegahnya.
Kontributor Penulis berkontribusi pada pengelolaan kasus ini, meninjau literatur dan menyetujui
versi akhir naskah.
Kepentingan yang bersaing Tidak ada.
Persetujuan pasien Diperoleh.
Asal dan tinjauan sejawat Tidak ditugaskan; ditinjau oleh rekan sejawat secara eksternal.
REFERENSI 1
Eadie MJ, Tyrer JH. Terapi antikonvulsan—dasar dan praktik farmakologis.
edisi ke-3. New York: Churchill Livingstone, 1989:51–135.
2 Wyte C, Berk WA. Overdosis fenitoin oral yang parah tidak menyebabkan penyakit kardiovaskular
kematian. Ann Emerg Med 1991;20:508.
3 Bangsa RL, Evans AM, Milne RW. Interaksi obat farmakokinetik dengan fenitoin
(Bagian II). Farmakokin Klinik 1990;18:131.
4 Sarich T, Wright JM. Hipotiroksinemia dan toksisitas fenitoin: lingkaran setan. Metabol Obat Interaksi
Obat 1996;13:155.
5 Zhu SQ, Liu XM, Ruan XZ, dkk. Perubahan kadar hormon tiroid pada penderita epilepsi
pasien. Universitas Kedokteran J Tongji 1994;14:119.
6 Bassotti G, Pagliacci MC, Nicoletti I, dkk. Obstruksi semu usus akibat hipotiroidisme. Pentingnya
manometri usus kecil. J Clin Gastroenterol 1992;14:56.
7 Goto S, Billmire DF, Grosfeld JL. Hipotiroidisme mengganggu motilitas dan fungsi kolon.
Sebuah studi eksperimental pada tikus. Bedah Pediatr Eur J 1992;2:16.
8 Murphy JM, Motiwala R, Devinsky O. Keracunan fenitoin. Med Selatan J 1991;84:1199–
204.
9 Zinsmiester S, Tandai RE. Athetosis akut akibat toksisitas fenitoin pada anak.
Am J Dis Child 1976;130:75–6.
10 Stilman N, Masdeu JC. Insiden kejang dengan toksisitas fenitoin. Neurologi 1985;35:1769–72.
11 Hwang WJ, Tsai JJ. Keracunan fenitoin akut: penyebab, gejala, kesalahan diagnosis, dan hasil.
Kaohsiung J Med Sci 2004;20:580–5.
12 Kuruvilla T, Bharucha NE. Atrofi serebelar setelah keracunan fenitoin akut.
Epilepsia 1997;38:500–2.
13 Craig S. Keracunan fenitoin. Perawatan Neurokrit 2005;3:161–70.
14 Chua HC, Venketasubramanian N, Tan CB, dkk. Kejang paradoks pada toksisitas fenitoin. Singapura
Med J 1999;40:276.
Machine Translated by Google

Hubungan penyakit/gejala yang tidak biasa

Hak Cipta 2013 Grup Penerbitan BMJ. Seluruh hak cipta. Untuk izin menggunakan kembali konten ini, kunjungi http://group.bmj.com/
group/rights-licensing/permissions.
Rekan Laporan Kasus BMJ dapat menggunakan kembali artikel ini untuk penggunaan pribadi dan pengajaran tanpa izin lebih lanjut.

Jadilah Anggota Laporan Kasus BMJ hari ini dan Anda dapat: ÿ
Mengirimkan kasus sebanyak yang Anda
suka ÿ Nikmati tinjauan sejawat yang simpatik dan publikasi cepat artikel yang diterima ÿ Akses
semua artikel yang diterbitkan ÿ Gunakan
kembali materi yang diterbitkan untuk penggunaan pribadi dan mengajar tanpa izin lebih lanjut

Untuk informasi tentang Beasiswa Institusional, hubungi consortiasales@bmjgroup.com

Kunjungi casereports.bmj.com untuk lebih banyak artikel seperti ini dan untuk menjadi Anggota

Shukla A, dkk. Perwakilan Kasus BMJ 2013. doi:10.1136/bcr-2013-009492 3