SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PARTISIPASI MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Jenis Kelamin :L/P
Pekerjaan :
Jumlah Jiwa / KK : …… orang

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sanggup untuk :

1. Berswadaya untuk pembangunan Sarpras berupa ( Uang / Material / Tenaga ) *
2. Menyediakan sumber air ( Sumur / PAM / Mata Air ) *
3. Menyediakan lahan ( milik pribadi / fasum / hibah ) * untuk pembangunan Sarpras
4. Bersedia untuk menggunakan dan memelihara tangki septik individu / komunal sehingga
tidak melakukan tindakan BABS ( Buang Air Besar Sembarangan ) di kemudian hari.
5. Memberikan Iuran untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan yang akan dikelola oleh
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara ( KPP ). Sebesar ( Rp. ……….. …. )
6. Mengikuti Program Layanan Lumpur Tinja Terjadwal ( LLTT )
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut untuk dicoret
dari daftar penerima manfaat tangki septik individu/komunal apabila pada saat pelaksanaan kami
tidak konsisten.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kebokura, 2022
Yang menyatakan,

……………………..
Mengetahui,
TFL Teknik TFL Pemberdayaan Ketua TPS – KSM Lurah Kebokura,
Mahesa

……………………… Umi Sangadah, S.Sos, M.Si

Arina Ulil Chikmah, ST Mutohar, SS NIP.19700421 199203 2 010

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu