ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN FLAME BURN INJURY TBSA 90%

HEAD,THORAKS,ABDOMEN,UPPER AND LOWER EKSTERMITAS DI UNIT LUKA
BAKAR
RSUP HAM

Oleh:
Dewi Meylinta Sembiring
231102146

Dosen Pembimbing
Dr. Nur Asnah Sitohang, S.Kep.,Ns.,M.Kep

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
TAHUN 2023
A. Definisi Luka Bakar
Luka bakar atau combustio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan jaringan
disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran api di tubuh
(flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat serangan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)
dan suhu yang sangat rendah. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas
dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam
kerusakan jaringan yang terjadi (Kurniawan & Susianti, 2017). Luka bakar memiliki angka
kejadian dan prevalensi yang tinggi, mempunyai resiko morbiditas dan mortalitas yang tinggi,
memerlukan sumber daya yang banyak dan memerlukan biaya yang besar. (Kemenkes, 2019).
B. Etiologi
Etiologi terjadinya luka bakar yaitu (Hardisman, 2016):
a. Scald Burns
Luka bakar yang disebabkan karena uap panas, biasanya terjadi karena air panas dan
sering terjadi dalam masyarakat. Air pada suhu 690C menyebabkan luka bakar parsial
atau dalam waktu dengan waktu hanya dalam 3 detik.
b. Flame Burns
Luka bakar yang disebabkan oleh kebakaran rumah seperti penggunaan detektor asap,
kebakaran yang berhubungan dengan merokok, penyalahgunaan cairan yang mudah
terbakar, tabrakan kendaraan bermotor dan kain terbakar oleh kompor atau pemanas
ruangan
c. Flash Burns
Luka bakar yang disebabkan oleh ledakan gas alam, propana, butana, minyak destilasi,
alkohol dan cairan mudah terbakar kain.
d. Contact Burns
Luka bakar yang disebabkan dari logam panas, plastik, gelas atau batu bara panas seperti
setrika, oven, dan bara kayu.
e. Chemical Burns
Luka bakar yang diakibatkan oleh iritasi zat kimia, yang bersifat asam kuat atau basa
kuat.
C. Tanda dan Gejala Serta Klasifikasi Luka Bakar

Tanda dan gejala luka bakar dapat bervariasi tergantung pada tingkat keparahan luka bakar
tersebut. Berdasarkan klasifikasinya, Luka bakar dibedakan menjadi:

1. Luka bakar ringan

Kriteria luka bakar ringan:
• TBSA ≤15% pada dewasa
• TBSA ≤10% pada anak
• Luka bakar full-thickness dengan TBSA ≤2% pada anak maupun dewasa tanpa mengenai
daerah mata, telinga, wajah, tangan, kaki, atau perineum.
2. Luka bakar sedang
Kriteria luka bakar sedang:
• TBSA 15–25% pada dewasa dengan kedalaman luka bakar full thickness <10%
• TBSA 10-20% pada luka bakar partial thickness pada pasien anak dibawah 10 tahun dan
dewasa usia diatas 40 tahun, atau luka bakar full-thickness <10% TBSA ≤10% pada luka
bakar full-thickness pada anak atau dewasa tanpa masalah kosmetik atau mengenai daerah
mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau perineum
3. Luka bakar berat
Kriteria luka bakar berat:
• TBSA ≥25%
• TBSA ≥20% pada anak usia dibawah 10 tahun dan dewasa usia diatas 40 tahun .
• TBSA ≥10% pada luka bakar full-thickness
• Semua luka bakar yang mengenai daerah mata, wajah, telinga, tangan, kaki, atau perineum
yang dapat menyebabkan gangguan fungsi atau kosmetik. .
• Semua luka bakar listrik .
• Semua luka bakar yang disertai trauma berat atau trauma inhalasi .
• Semua pasien luka bakar dengan kondisi buruk
 Berdasarkan kedalaman jaringan luka bakar yang rusak, luka bakar dibagi menjadi 3 klasifikasi
besar yaitu luka bakar superficial, mid dan deep. Klasifikasi yang lebih lanjut diperjelas menjadi
epidermal, superficial dermal, mid-dermal, deep dermal atau full-thicknes.

Luka bakar dibedakan menjadi: derajat pertama, kedua superfisial, kedua tengah, kedua
dalam, dan derajat ketiga. Luka bakar derajat satu hanya mengenai epidermis yang disertai eritema
dan nyeri. Luka bakar derajat kedua superfisial meluas ke epidermis dan sebagian lapisan dermis
yang disertai lepuh dan sangat nyeri. Luka bakar derajat kedua dalam meluas ke seluruh dermis.
Luka bakar derajat ketiga meluas ke epidermis, dermis, dan jaringan subkutis, seringkali kapiler
dan vena hangus dan darah ke jaringan tersebut berkurang (Rahayuningsih, 2012).
a. Luka bakar superfisial
Luka bakar superfisial adalah luka bakar yang dapat sembuh secara spontan dengan bantuan
epitelisasi. Luka bakar superfisial dibagi dua yaitu luka bakar epidermal dan superficial dermal.
Luka bakar epidermal. Luka bakar yang hanya terkena pada bagian epidermis pasien. Penyebab
tersering luka bakar ini adalah matahari dan ledakan minor. Lapisan epidermis yang bertingkat
terbakar dan mengalami proses penyembuhan dari regenerasi lapisan basal epidermis. Akibat dari
produksi mediator inflamasi yang meningkat, luka bakar ini menjadi hiperemis dan cukup
menyakitkan. Dapat sembuh dalam waktu cepat (7 hari), tanpa meninggalkan bekas luka
kosmetik.
Luka bakar superficial dermal. Luka bakar yang terkena pada bagian epidermis dan
bagian superfisial dermis (dermis papiler). Ciri khas dari tipe luka bakar ini adalah munculnya
bula. Bagian kulit yang melapisi bula telah mati dan terpisahkan dari bagian yang masih viable
dengan membentuk edema. Edema ini dilapisi oleh lapisan nekrotik yang disebut bula.
Bula dapat pecah dan mengekspos lapusan dermis yang dapat meningkatkan kedalaman dari
jaringan yang rusak pada luka bakar. Oleh karena saraf sensoris yang terekspos, luka bakar
kedalaman ini biasanya sangat nyeri. Dapat sembuh secara spontan dengan bantuan epiteliassi
dalam 14 hari yang meninggalkan defek warna luka yang berbeda dengan kulit yang tidak terkena.
Namun eskar tidak terjadi dalam tipe luka bakar ini.

b. Luka bakar mid-dermal

Luka bakar mid-dermal adalah luka bakar yang terletak diantara luka bakar superficial
dermal dan deep dermal. Pada luka bakar mid-dermal jumlah sel epitel yang bertahan untuk
proses re-epitelisasi sangat sedikit dikarenakan luka bakar yang agak dalam sehingga
penyembuhan luka bakar secara spontan tidak selalu terjadi. Capillary refilling pada pasien
dengan luka bakar kedalaman ini biasanya berkurang dan edema jaringan serta bula akan muncul.
Warna luka bakar pada kedalaman ini berwarna merah muda agak gelap, namun tidak segelap
pada pasien luka bakar deep dermal. Sensasi juga berkurang, namun rasa nyeri tetap ada yeng
menunjukkan adanya kerusakan pleksus dermal dari saraf cutaneous.

c. Luka bakar deep

Luka bakar deep memiliki derajat keparahan yang sangat besar. Luka bakar kedalaman ini
tidak dapat sembuh spontan dengan bantuan epitelisasi dan hanya dapat sembuh dalam waktu
yang cukup lama dan meninggalkan bekas eskar yang signifikan. Luka bakar deep-dermal. Luka
bakar dengan kedalaman deep-dermal biasanya memiliki bula dengan dasar bula yang
menunjukkan warna blotchy red pada reticular dermis. Warna blotchy red disebabkan karena
ekstravasasi hemoglobin dari sel darah merah yang rusak karena rupturnya pembuluh darah. Ciri
khas pada luka bakar kedalaman ini disebut dengan fenomena capillary blush. Pada kedalaman
ini, ujung-ujung saraf pada kulit juga terpengaruh menyebabkan sensasi rasa nyeri menjadi hilang.

d. Luka bakar full thickness.

Luka bakar tipe ini merusak kedua lapisan kulit epidermis dan dermis dan bisa terjadi penetrasi
ke struktur-struktur yang lebih dalam. Warna luka bakar ini biasanya berwarna putih dan waxy
atau tampak seperti gosong. Saraf sensoris pada luka bakar full thickness sudah seluruhnya rusak
menyebabkan hilangnya sensasi pinprick. Kumpulan kulit-kulit mati yang terkoagulasi pada luka
bakar ini memiliki penampilan leathery, yang disebut eskar.
D. Patofisiologi Luka Bakar
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan
terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
merupakan lokasi destruksi. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami
kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan
keganasan organ dapat terjadi. Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka
bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan
suhu sebesar 56.10oC mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode
syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat
penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian
sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya
integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruangan interstisial.
E. Pathways
F. Penatalaksanaan
Tata laksana luka bakar 24 jam pertama
1. Primary survey : Segera identifikasi kondisi-kondisi mengancam jiwa dan lakukan
manajemen emergensi.
(Airway) : Penalataksanaan jalan nafas dan manajemen trauma cervical.
(Breathing) : Pernapasan dan ventilasi
(Circulation) : Sirkulasi dengan kontrol perdarahan
(Disability) : Status neurogenik
(Exposure): Pajanan dan Pengendalian lingkungan
2. Secondary survey : Merupakan pemeriksaan menyeluruh mulai dari kepala sampai kaki.
Pemeriksaan dilaksanakan setelah kondisi mengancam nyawa diyakini tidak ada atau telah
diatasi. Tujuan akhirnya adalah menegakkan diagnosis yang tepat.
a. Riwayat penyakit
Informasi yang harus didapatkan mengenai riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum
terjadi trauma:
A (Allergies) : Riwayat alergi
M (Medications) : Obat – obat yang di konsumsi
P (Past illness) : Penyakit sebelum terjadi trauma
L (Last meal) : Makan terakhir
E (Events) : Peristiwa yang terjadi saat trauma.
b. Mekanisme trauma
Informasi yang harus didapatkan mengenai interaksi antara pasien dengan lingkungan:
1. Luka bakar :

• Durasi paparan.

• Jenis pakaian yang digunakan.

• Suhu dan Kondisi air, jika penyebab luka bakar adalah air panas.

• Kecukupan tindakan pertolongan pertama

2. Trauma tajam :

• Kecepatan proyektil.

• Jarak.

• Arah gerakan pasien saat terjadi trauma.

• Panjang pisau, jarak dimasukkan, arah

3. Trauma tumpul :
• Kecepatan dan arah benturan.
• Penggunaan sabuk pengaman.
• Jumlah kerusakan kompartemen penumpang.
• Ejeksi (terlontar)
• Jatuh dari ketinggian.
• Jenis letupan atau ledakan dan jarak terhempas
d. Pemeriksaan survei sekunder
• Lakukan pemeriksaan head to toe examination merujuk pada pemeriksaan
sekunder ATLS course (advanced trauma life support).
• Monitoring / Chart / Hasil resusitasi tercatat
• Persiapkan dokumen tran

Tatalaksana luka bakar setelah 24 jam pertama

a. Kebutuhan cairan
Luas luka bakar dikalkulasi menggunakan rule of nines. Jika memungkinkan
timbang berat badan pasien atau tanyakan saat anamnesis. Data-data ini sangat
diperlukan untuk menghitung menggunakan formula resusitasi cairan yaitu Parkland
formula.

Pemilihan cairan resusitasi yang digunakan adalah yang dapat secara efektif
mengembalikan volum plasma pada pasien tanpa munculnya efek samping. Cairan
kristaloid, hipertonik dan koloid sering diganakan untuk memenuhi tujuan ini.
Penggunaan yang cukup popular dan direkomendasikan yaitu cairan Ringer Lactate
(RL) yang mengandung 130 meq/L sodium.
• Jalur pemberian cairan
Rute oral, dengan larutan-garam-seimbang dapat diberikan jika peralatan untuk
resusitasi formal (intravena) terbatas, tidak lupa untuk memperhatikan kondisi saluran
cerna pasien. Resusitasi dengan rute oral dapat dilakukan juga pada TBSA < 20%.
Cairan rumatan harus diberikan pada pasien anak sebagai tambahan, diluar dari
perhitungan cairan awal yang berdasarkan KgBB dan % TBSA.
• Monitor kecukupan cairan dan elektrolit
Pemantauan
- Lakukan pemantauan intake dan output setiap jam .
- Lakukan pemantauan gula darah, elektrolit Na, K, Cl, Hematokrit, albumin .
• Pemantauan resusitasi
Cara yang paling mudah dan dapat dipercaya untuk memonitor kecukupan
resusitasi adalah pemasangan kateter urin. Pemasangan kateter urin menjadi
sangat penting pada pemantauan dan menjadi suatu keharusan dilakukan pada:

• Urine Output (UO)

Harus dipertahankan dalam level 0.5-1.0 ml/kgBB/jam pada dewasa dan 1.0-1.5
ml/kgBB/jam pada anak untuk menjaga perfusi organ.

• Lakukan pemeriksaan diagnosis laboratorium: Darah perifer lengkap, analisis gas

darah, elektrolit serum, serum lactate, albumin, SGOT, SGPT, Ureum/ Creatinin,
glukosa darah, urinalisa, dan foto toraks.

• Asidosis yang jelas (pH <7.35) pada analisis gas darah menunjukkan adanya perfusi
jaringan yang tidak adekuat yang menyebabkan asidosis laktat, maka harus dilakukan
pemantauan hemodinamik dan titrasi cairan resusitasi/jam jika diperlukan, sampai
tercapai target Urine Output (UO) harus dipertahankan dalam level 0.5-1.0
ml/kgBB/jam pada dewasa dan 1.0-1.5 ml/kgBB/jam pada anak.

• Hemoglobinuria: kerusakan jaringan otot akibat termal trauma listrik tegangan tinggi,
iskemia menyebabkan terlepasnya mioglobin dan hemoglobin. Urine yang
mengandung hemochromogen ini berupa warna merah gelap. Gagal ginjal akut,
merupakan kondisi yang sangat mungkin ditemui karena penimbunan deposit
hemochromogen di tubulus proksimal dan dibutuhkan terapi yang sesuai yaitu:
Penambahan cairan hingga produksi urin mencapai 2ml/Kg/jam. Dianjurkan
pemberian manitol 12,5 g dosis tunggal selama 1 jam/L bila tidak tercapai produksi
urin 2cc/kgBB/jam meskipun sudah ditambahkan titrasinya.
• Oliguria: Masalah yang sering dijumpai saat resusitasi selama pemantauan ketat dapat
terjadi oliguria. Dapat ditindak lanjuti dengan meningkatkan jumlah titrasi cairan
 (diuretikum hanya diberikan pada pasien dengan hemokromogen di urin dan kadang
pada pasien luka bakar luas).
b. Kebutuhan nutrisi
Pasien luka bakar memerlukan kebutuhan nutrisi (makro dan mikronutrien) yang
adekuat, karena mengalami perubahan dan peningkatan metabolisme (hipermetabolik),
serta peningkatan kehilangan nitrogen yang tinggi (pemecahan protein 80-90%).
Apabila asupan nutrisi pasien ini tidak terpenuhi, maka akan meningkatkan risiko
malnutrisi pada pasien, gangguan penyembuhan luka, disfungsi berbagai organ,
peningkatan kerentanan terhadap infeksi dan kematian. Pada lebih dari 40% pasien
luka bakar dapat mengalami penurunan BB 30% dalam beberapa minggu. Proses
hipermetabolisme dan katabolisme ini pada pasien luka bakar berat masih terus terjadi
sampai dengan satu tahun pasca trauma Jalur pemberian nutrisi enteral dini lebih
direkomendasikan dibandingkan nutrisi parenteral total karena dengan masuknya
makanan melalui saluran cerna, dapat melindungi mukosa usus halus dari kerusakan
yang timbul pasca trauma, mencegah translokasi bakteri melalui dinding usus,
perbaikan fungsi imun,kadar hemoglobin dan kadar albumin serum lebih baik
menurunkan insiden infeksi, lama waktu pemberian antibiotik, sehingga dapat
mencegah terjadinya sepsis.
• Kebutuhan energi pasien luka bakar
Kebutuhan energi pasien luka bakar, idealnya menggunakan alat kalorimetri
indirek yang merupakan metode baku emas (gold standard), namun memerlukan alat
khusus, sehingga sulit pada pelaksanaan di lapangan. Terdapat berbagai metode
perhitungan yang dapat digunakan untuk menetapkan kebutuhan energi pada pasien
luka bakar, seperti rumus Harris Benedict, Rule of Thumb, Toronto, Xie, Curreri dan
lain sebagainya.
Hingga saat ini belum ada bukti klinis yang kuat untuk menyokong salah satu
dari metode penghitungan kebutuhan energi tersebut. Perhitungan kebutuhan energi
pasien luka bakar dewasa dapat dihitung menggunakan salah satu cara berikut:

Keterangan:
KEB = kebutuhan energi basal
BB = berat badan ideal dalam kilogram
TB = tinggi badan dalam centimeter
U = umur
BSA = Burn Surface Area (Luas luka bakar)
 • Komposisi makronutrien:
1) Karbohidrat :55-60% kalori total.
Pada pemberian nutrisi via parenteral glucose infusion rate (GIR) tidak melebihi 5
mg/kg/menit atau 7g/kg/hari
2) Protein 1,5 – 2 gram/kgBBI/hari atau 20-25% total kalori, pada anak 1,5-3 gram/kg
BB/hari.
3) Lemak : pada dewasa < 25% kalori total, pada anak t< 35%
• Komposisi mikronutrien:
1) Vitamin C dosis rumatan 500 -1000 mg/hari
2) Zinc : 25- 50mg
3) Copper : 2-3 mg
4) Vitamin A (total) :10000 IU/hari/ Beta karoten minimal 30 mg/hari
5) Vitamin B 2-3x RDA, Asam folat 1 mg/hari
6) Vitamin E: minimal 100 mg/ hari
Suplementasi diberikan selama:
1) 7-8 hari : pada pasien dengan luka bakar 20 -40%TBSA
2) 14 hari : pada pasien dengan luka bakar 40-60% TBSA
3) 30 hari : pada pasien dengan luka bakar >60% TBSA
• Nutrien spesifik
Glutamin dianjurkan dengan dosis 0,35g/kgBB/hari dapat dalam bentuk enteral atau
parenteral. Peranan suplementasi glutamin efektif jika asupan protein telah memenuhi
kebutuhan pasien. Salah satu bahan makanan sumber tinggi glutamin adalah ikan gabus.
Pemberian ekstrak ikan gabus 4.5 g disertai seng selama 14 hari pada pasien luka bakar,
dapat memperbaiki keseimbangan nitrogen pasien luka bakar. Kebutuhan asam lemak
omega-3 : 1 g/hari.
• Monitoring
Dilakukan monitoring setiap hari meliputi: kondisi klinis, tanda vital, dan
Penyembuhan luka, toleransi saluran cerna, analisis asupan energy dan zat gizi,
pemeriksaan laboratorium, dan penunjang lainnya sesuai kondisi pasien, antropometri
(seminggu sekali, segera setelah edema berakhir), kapasitas fungsional, dan kebutuhan
nutrisi tindak lanjut saat pasien rawat jalan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN LUKA BAKAR
A. Pengkajian

I. BIODATA
a. Identitas Pasien
Inisial : Ny N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Medan
Tanggal Masuk RS : 15 Oktober 2023
No. Register : 90996472
Ruangan/Kamar : ULB
Golongan Darah : B+
Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2023
Tanggal Operasi :-
Diagnosis Medis : Flame Burn Injury mid to deep dermal TBSA 90% o/t
Head,Thorax,Abdomen,Upper and lower ekstermities
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny O
Hubungan dengan Pasien : Kakak Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Medan
II. KELUHAN UTAMA
Nyeri akibat Luka Post debridement akibat ledakan gas
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Provocative/palliative
Apa penyebabnya : Ledakan Gas
Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
b. Quantity/quality
Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan nyeri dan sesak
Bagaimana dilihat : Pasien tampak meringis dan gelisah
c. Region
Dimana lokasinya : Badan yang terkena luka bakar
(wajah,lehertangan,kaki,badan)
Apakah menyebar : tidak
d. Severity : yang meringankan ialah pemberian obat fentanyl 300
mcg, 3 ml/jam
e. Time : Hilang timbul selama 10-15b menit
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami :-
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :-
c. Pernah dirawat/dioperasi :-
d. Lamanya dirawat :-
e. Alergi :-
f. Imunisasi :-

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orang tua : Tn S dan Ny U
b. Saudara kandung :1
c. Penyakit keturunan yang ada :-
d. Anggota keluarga yang meninggal :-
e. Penyebab meninggal :-
f. Genogram :

Keterangan :

= Laki=laki
= Perempuan
= Klien
 VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Bahasa yang digunakan : Indonesia
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Klien mengatakan ini adalah cobaan dari
Allah
c. Konsep diri
1. Body image : baik
2. Ideal diri : baik
3. Harga diri : Harga diri rendah
4. Peran diri : baik
5. Personal identity : baik
d. Keadaan emosi : klien mudah menangis
e. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : Klien mampu menatap lawan bicara
f. Hubungan dengan keluarga : baik
g. Hubungan dengan orang lain : baik
h. Kegemaran : Masak
i. Daya adaptasi :
j. Mekanisme pertahanan diri :
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan kepada dana leher
b. Keadaan umum :
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg
Suhu tubuh : 36 oC
Frekuensi denyut nadi : x/menit
Frekuensi pernafasan : x/menit
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
d. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut kepala
a) Bentuk : Bulat simetris
b) Ubun-ubun : Simetris
 c) Kulit kepala : Berminyak

Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berminyak dan kasar
b) Bau : Rambut bau
c) Warna kulit kepala : Putih

Wajah
a) Warna kulit : Kulit wajah terdapat luka bakar, kondisi kulit bewarna
putih ke kuningan
b) Struktur wajah : licin
2. Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : mata simetris
b) Palpebra : normal
c) Konjngtiva dan sklera : normal tidak ada menunjukan gejala anemis
d) Pupil : normal
e) Cornea dan iris : normal
f) Visus :
g) Tekanan bola mata :
3. Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi: simetris
b) Lubang hidung : simetris
c) Cuping hidung : normal
4. Telinga
a) Bentuk telinga : normal, terdapat luka bakar pada daun telinga
b) Ukuran telinga : normal
c) Lubang telinga : normal
d) Ketajaman pendengaran : mampu mendengar dengan baik
5. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : sekitar area bibir terdapat luka bakar
b) Keadaan gusi dan gigi : gigi tidak berlubang,gusi tidak bengkak
c) Keadaan lidah : lidah bersih
d) Orofaring :
6. Leher
a) Posisi trachea : simetris
b) Thyroid : tidak ada pembengkakan
 c) Suara : normal
d) Kelenjar limfe :
e) Vena jugularis : teraba
f) Denyut nadi karotis : teraba
7. Pemeriksaan integument
a) Kebersihan : Seluruh kulit terkena luka bakar dan terbalut perban
b) Kehangatan : Normal
c) Warna : Luka bakar pada kulit bewarna merah
d) Turgor : seluruh permukaan kulit ditutup perban
e) Kelembaban : seluruh permukaan kulit ditutup perban
f) Kelainan pada kulit : -
8. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a) Ukuran dan bentuk payudara : seluruh permukaan badan ditutup
perban
b) Warna payudara dan putting : seluruh permukaan badan ditutup
perban
c) Aksila dan clavicular : seluruh permukaan badan ditutup
perban
9. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspkesi
thoraks
Pernapasan
a) Bentuk thoraks : normal
b) Frekuensi pernapasan : 18x/menit
c) Irama pernapasan : normal
d) Tanda kesulitan bernafas : terpasang ETT
Pameriksaan paru-paru
a) Palpasi getaran suara :
b) Perkusi :
c) Auskultasi :
Suara nafas : vesikular
Suara ucapan : normal
Suara tambahan :-
g. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
 a. Bentuk abdomen : simetris, terdapat luka bakar diseluruh abdomen
dan terbalut perban
b. Benjolan massa :-
c. Bayangan pembuluh darah :-

2. Auskultasi
a. Suara peristaltik usus : normal
b. Frekuensi peristaltic usus : 25
3. Palpasi
Tidak dikaji karena seluruh badan pasien mengalami luka bakar dan terbalut
perban
4. Perkusi
1. Suara abdomen
2. Pemeriksaan ascites
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
a. Rambut pubis : Tidak ada luka bakar, rambut pubis hitam dan bersih
b. Lubang uretra : normal, terpasang kateter
c. Kelainan pada genitalia eksterna : -
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : normal tidak ada kelainan
b. Kelainan pada anus :-
c. Perineum : normal
i. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstemitas
1. Kesimetrisan otot : normal
2. Edema : terdapat luka bakar
3. Kekuatan otot : lemah
4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku : terdapat luka bakar dan terbalut
perban.
 j. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

GCS : 14 ,E:3 M: 5 V: 6
1. Meningeal sign :
2. Status mental
a. Kondidi emosi/ perasaan : Klien tampak gelisah
b. Orientasi : Baik
c. Proses berpikir : klien mampu mengingat semua kejadian yang
dialaminya
d. Motivasi (kemauan) : klien memiliki sesmangat untuk sembuh
e. Persepsi : perseosi klien terhadap penyakit yang
dialaminya ialah sudah seizin Allah dan adalah cobaan.
f. Bahasa : bahasa yang digunakan yaitu bahasa indonesia
3. Nervus cranialis
1. Nervus Olfaktorius /N1 : normal
2. Nervus Optikus/N II : normal
3. Nervus Okulomotorius/N III : normal
4. Nervus Trochliaris /N IV : normal
5. Nervus Abdusen/ N VI : normal
6. Nervus Trigeminus/ N V : normal
7. Nervus Fasialis/ N VII : normal
8. Nervus Glossopharingeus/ N IX : normal
9. Nervus Vagus / N X : normal
10. Nervus Asesorius/ N XI : normal
11. Nervus Hipoglossus/ N XII : normal

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola tidur dan kebiasaan
a. Waktu tidur : Pukul 22.00 WIB
b. Waktu bangun : Pukul 05.00 WIB
c. Gangguan tidur : Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur
2. Pola eliminasi
1) BAB
a. Pola BAB : 3-4 x dalam seminggu
b. Penggunaan laksatif : Tidak
c. Karakter feses : Lunak
d. BAB terakhir : 3 hari lalu
e. Riwayat pendarahan : Tidak ada
f. Diare : Tidak
2) BAK
a. Pola BAK : 5-6 kali sehari
b. Inkontinensi : Baik
c. Karakter urin : Bewarna putih ke kuningan
d. Retensi :-
e. Nyeri/rasa terbakar :-
f. Kesulitan BAK :-
g. Riwayat penyakit kandung kemih : -
h. Penggunaan diuretika : -
i. Upaya mengatasi masaalah :-
3. Pola makan dan minum
a. Gejala (subjektif)
1. Diit (Type) :-
2. Jumlah makan/hari : 3 x sehari
3. Pola diit :-
4. Kehilangan selera makan : Ya
5. Mual muntah : Tidak
6. Nyeri ulu hati : Tidak
7. Alergi/intoleransi makanan : Tidak ada alergi
8. Berat badan biasa : 65 Kg
b. Tanda (objektif)
1. Berat badan sekarang : 64 Kg
2. Tinggi badan : 157 Cm
3. Bentuk tubuh : Gemuk
 c. Waktu pemberian makan : Pagi pukul 08.00 , Siang Pukul 11.00, Sore
Pukul 15.00 Malam Pukul 20.00
d. Jumlah dan jenis makanan : Susu (300 ml)
e. Waktu pemberian cairan : Pagi pukul 08.00 , Siang Pukul 11.00, Sore
Pukul 15.00 Malam Pukul 20.00
f. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada (Pasien makan menggunakan NGT)
b. Kesulitan menelan : Tidak ada (Pasien makan menggunakan NGT)
c. Tidak dapat makan sendiri : Ya
d. Upaya mengatasi masalah : Makan menggunakan NGT
4. Kebersihan diri/ personal hygine
a. Pemeliharaan badan : Baik
b. Pemeliharaan gigi dan mulut : Baik
c. Pemeliharaan kuku : Baik
d. Pola kegiatan/aktivitas : Aktivitas pasien tidak berat

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

a. Diagnosa Medis : Flame Burn Injury Tbsa 90% Head,Thoraks,Abdomen,Upper And Lower
Ekstermitas
b. Pemeriksaan diagnostic/ penunjang medis
Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

1. KIMIA KLINIK

2. Analisa Gas Darah

3. pH 7.2777 7,35-7,45

4. pCO2 mmHg 37.7 35-45

9. Saturasi O2 % 98.0 95-98

5. pO2 mmHg 139,6 83-108

7. Total CO2 U/L 34.3

8. Kelebihan Basa (BE) mmol/L 10.7 (-2) – (+3)

 ANALISA DATA

Simptom Etiologi Problem

DS : Klien tampak gelisah Ekspirasi dan Inspirasi Gangguan Ventilasi Spontan

DO : tidak adekuat

TD : 118/90mmHg 

HR : 98x/menit; Gangguanventilasi

RR : 18x/menit; 

Temp : 36 C Tindakan intubasi

SpO2 : 97%. (pemasangan ETTyang

Terpasang ETT yang terhubung ke ventilator)

terhubung ke ventilator

Gangguan Ventilasi Spontan

DS : Agen Pencedera (api) Nyeri Akut berhubungan

 dengan agen pencederaan
- Pasien mengatakan nyeri
Luka bakar fisik (terbakar
pada area luka bakar, nyeri 
Terputusnya inkonuitas
dirasakan hilang timbul jaringan, pembuluh darah, dan
seperti panas dan tertusuk, saraf-saraf di area luka bakar

nyeri dirasakan lebih berat Merangsang pelepasan
jika bergerak, merasa takut mediator nyeri (histamin,
prostaglandin)
untuk merubah posisi karena 
takut nyeri. Nyeri Akut

- Merasa khawatir dengan

kondisi yang
dihadapi saat ini

DO :
- Terdapat luka bakar pada
daerah wajah dengan luas 3,5%,
leher depan belakang 2%,daerah
badan bagian depan dengan luas
18% dan punggung belakang
18% daerah tangan kanan
dengan luas 9% dan kiri dengan
luas 9% , paha kanan 15,5% dan
paha kiri luas 15%, luka tampak
kemerahan dan terbalut dengan
modern dresing. - Pasien
tampak meringis saat berpindah
posisi - Tampak lemas, gelisah,
tegang, dan pucat. - Skala nyeri
5 dari (1-10) rentang skala nyeri
yang diberikan

TD : 118/90mmHg
HR : 98x/menit;
RR : 18x/menit;
Temp : 36 C
SpO2 : 97%.
Terpasang ETT yang
terhubung ke ventilator

G. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan ventilasi spontan (D.0004)

b. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencederaan fisik (terbakar) (D 0077)

H. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Standar Luaran Intervensi

No
Keperawatan

1. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi (I.01002)

Observasi
Spontan (SDKI intervensi keperawatan -Identifikasi adanya kelelahan
D.0004) selama 3 x 24 jam, otot bantu nafas
maka ventilasi spontan - Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status pasien
meningkat, dengan
- Monitor status respirasi dan
kriteria hasil:
oksigenisasi (misalnya
frekuensi, kedalaman nafas,
1. Penggunaan otot
penggunaan otot bantu nafas,
bantu napas menurun
bunyi nafas tambahan, saturasi
2. PCO2 membaik oksigen)
3. PO2 membaik Teraupetik
- Pertahankan kepatenan jalan
4. Mempertahankan
nafas
SaO2 yang baik
- berikan posisi semi fowler dan
fowler
- Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
- Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
-
Pemantauan respirasi
(I.01014)
Observasi
- monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
- monitor pola nafas
-monitor adanya produksi
 sputum
-monitor adanya sumbatan jalan
nafas
-monitor saturasi oksigen
-monitor analisa gas darah
Teraupetik
-Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil
pemantauan

2 Nyeri Akut Setelah diberikan Manajemen Nyeri

asuhan keperawatan Observasi
berhubungan
dengan manajemen 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen nyeri selama 3 x 24 karakteristik, durasi, frekuensi,
jam, diharapkan kualitas, intensitas nyeri.
pencederaan fisik
tingkat nyeri 2.Identifikasi skala nyeri.
(terbakar) menurun dengan 3.Identifikasi respon nyeri non
(D0077) kriteria hasil: verbal.
- Keluhan nyeri 4.Identifikasi faktor yang
menurun. memperberat dan memperingan
- Meringis menurun. nyeri.
- Sikap protektif 5.Identifikasi pengetahuan dan
menurun. keyakinan tentang nyeri.
- Gelisah menurun. 6.Identifikasi pengaruh budaya
- Kesulitan tidur terhadap respon nyeri.
menurun. 7.Identifikasi pengaruh nyeri
- Menarik diri terhadap kualitas hidup.
menurun. - Berfokus 8.Monitor keberhasilan terapi
pada diri sendiri komplementer yang sudah
menurun diberikan.
- Diaforesis menurun 9. Monitor efek samping
Frekuensi nadi penggunaan analgetik.
membaik. Terapeutik
- Pola nafas 1. Berikan teknik non
membaik. farmakologis untuk mengurangi
- Tekanan darah rasa nyeri dengan therapi
membaik. relaksasi nafas dalam.
2.Kontrol lingkungn yang
memperberat rasa nyeri dengan
mengatur : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan
relaksasi nafas dalam.
Kolaborasi
1. Memberikan analgetik jika
perlu.
I. IMPLEMENTASI (CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN)

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Senin, 16 Oktober Gangguan Jam 15.00 WIB

1. Monitor pernapasan
2023 Ventilasi Spontan S:-
2.Monitor
(SDKI D.0004) produksi sputum O :
RR :
3.Monitor saturasi
oksigen Posisi pasien 30x/menit, SpO2 :
supinasi
98%, pernafasan

dibantu ventilator

melalui

trakeostomi,

sputum kuning dan

kental.

A : masalah belum

teratasi

P : intervensi

dilanjutkan
Senin, 16 Oktober Nyeri Akut 1. Pemantauan nyeri Jam 16.30
2023 2. 2. Pemberian S :Pasien
Analgesik mengatakan nyeri
berhubungan
3. 3. Manajemen Nyeri pada area luka
4. Terapi relaksasi bakar, nyeri
dengan agen dirasakan hilang
timbul seperti
pencederaan fisik panas dan
tertusuk, nyeri
(terbakar) (D 0077) dirasakan lebih
berat jika
bergerak, merasa
takut untuk
merubah posisi
karena
takut nyeri.
- Merasa khawatir
dengan kondisi
yang dihadapi saat
ini
O :- Terdapat luka
bakar pada daerah
wajah dengan luas
3,5 leher depan
belakang 2%,daerah
badan bagian depan
dengan luas 18% dan
punggung belakang
18% daerah tangan
kanan dengan luas
9% dan kiri dengan
luas 9% , paha kanan
15,5% dan paha kiri
luas 15%, luka
tampak kemerahan
dan terbalut dengan
modern dresing.
- Pasien tampak
meringis saat
berpindah posisi
- Tampak lemas,
gelisah, tegang, dan
pucat.
- Skala nyeri 5 dari
(1-10) rentang skala
nyeri yang diberikan
TD :
118/90mmHgHR:
98x/menit; RR :
18x/menit; Temp :
36 C
SpO2 :97%.
 Terpasang ETT
yang terhubung ke
ventilator
A : Nyeri Akut
P : Manajemen
nyeri dan
perawatan luka
bakar dilanjutkan
Selasa, 17 Oktober Gangguan 1. Monitor Jam 15.30

2023 Ventilasi Spontan pernapasan S:-

(SDKI D.0004) O : RR :
2. Melakukan
31x/menit, SpO2 :
suction
99%, pO2 : 97.7,

3. Monitor pCO2 : 37.7,

produksi sputum bernafas melalui

trakeostomi
4. Monitor saturasi
dibantu oleh alat
oksigen
ventilator,
5. Posisi pasien produksi sputum
supinasi berwarna kuning

dan kental
6. Monitor PO2 dan
A : masalah belum
PCO2
teratasi

:melanjutkan

intervensi pantau

respirasi setiiap

jam
Selasa, 17 Oktober Nyeri Akut 1. Pemantauan nyeri Jam 17.00
4. 2. Pemberian
2023 berhubungan Analgesik S = Klien
5. 3. Manajemen Nyeri
6. 4. Terapi relaksasi mengatakan
dengan agen
nyeri sudah
pencederaan fisik
mulai berkurang
(terbakar) (D 0077)
dan sudah mulai

bisa tidur

O = TD :

120/80, Spo2 :

99%, Hr : 79 ,

RR : 20, T: 36,

Pasien tampak

tenang

A = Nyeri akut

P = Intervensi

dilanjutkan

Rabu, 18 Oktober Gangguan 1. Monitor Jam 09.30 WIB

2023 Ventilasi Spontan pernapasan S:-

(SDKI D.0004) O : RR : 24xmenit,

2. Monitor
SpO2 : 98%,
produksi sputum
pernapasan melalui

3. Monitor saturasi ETT

oksigen A : masalah

Sebagian teratasi
4. Posisi
P : intervensi
pasien supinasi
 dilanjutkan,

pantaurespirasi

setiap jam

Rabu, 18 Oktober Nyeri Akut 1, Pemantauan nyeri Jam 17.00

7. 2. Pemberian
2023 berhubungan Analgesik S = Klien
8. 3. Manajemen Nyeri
4. Terapi relaksasi mengatakan
dengan agen
nyeri sudah
pencederaan fisik
mulai berkurang
(terbakar) (D 0077)
dan sudah mulai

bisa tidur

O = TD :

120/80, Spo2 :

99%, Hr : 79 ,

RR : 20, T: 36,

Pasien tampak

tenang

A = Nyeri akut

P = Intervensi

dilanjutkan
REFERENSI

Aminuddin., et al. (2020). Modul Perawatan Luka.

Anggowarsito, J. L. (2014). Luka Bakar Sudut Pandang Dermatologi. Jurnal WidyaMedika, 2(2),
115–120. Anggraeni, L., & Bratadiredja, M. A. (2018). Review Artikel: Tanaman Obat yang
Memiliki Aktivitas Terhadap Luka Bakar. Farmaka, 16(2), 51-59.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2019. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/555/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Luka Bakar. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kurniawan, S. W., & Susianti. (2017). Luka Bakar Derajat II-III 90% karena Api
pada Laki-laki 22 Tahun di Bagian Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Abdoel Moeloek Lampung.
Jurnal Medula Unila, Volume 7,(2), 140.

Rahayuningsih, T. (2012). Penatalaksanaan Luka Bakar (Combustio). Jurnal Pr,

08, 37–39.
Rizki Andini, D. (2021). STUDI LITERATUR: ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA
BAKAR DENGAN MASALAH RESIKO INFEKSI (Doctoral dissertation, Universitas
Muhammadiyah Ponorogo).
SDKI, T. P. (2017). Standar Diagnois Keperawatan Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI