DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

FORMAT INSTRUMEN UJI KOMPETENSI PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER AHLI PERTAMA

Nama Peserta Uji :

Jenis Uji Kompetensi : Kenaikan Jenjang
Jabatan Sekarang : Apoteker Ahli Pertama
Jabatan yang akan dipangku : Apoteker Ahli Muda
Rumah Jabatan :

A. KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%)

Jumlah
Kriteria penilaian dokumen
Butir Kegiatan/unit Definisi Target
No Jenis Bukti yang
kompetensi Operasional kompetensi
memenuhi 4
M V A T unsur
dokumen
melakukan penilaian terhadap
penilaian
1 pemasok terkait dokumen
pemasok;
kefarmasian;
menyusun surat pesanan surat pesanan;
dalam rangka pengadaan
2
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP;
dokumen daftar
melakukan pembuatan Sediaan Farmasi
3
Sediaan Farmasi; yang sudah jadi;
dokumen hasil
melakukan pemeriksaan hasil
4 pemeriksaan
pembuatan Sediaan Farmasi;
Sediaan Farmasi;
dokumen
merencanakan kegiatan dan perencanan
5 kebutuhan sediaan yang akan pengemasan
dikemas ulang; ulang sediaan;

dokumen daftar
melakukan pengemasan ulang Sediaan Farmasi
6
sediaan; yang sudah
dikemas ulang
dokumen hasil
akhir
melakukan pemeriksaan hasil pemeriksaan
7
akhir Sediaan Farmasi; sediaan sebelum
didistribusikan;
melakukan pengujian mutu dokumen hasil uji
8 bahan baku secara organoleptis
organoleptis; bahan baku;
dokumen hasil uji
melakukan pengujian bahan kualitatif bahan
9
baku secara kualitatif; baku;
dokumen hasil uji
melakukan pengujian bahan kuantitatif bahan
10
baku secara kuantitatif; baku;
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

berita acara
melakukan verifikasi berita penerimaan
acara penerimaan Sediaan Sediaan Farmasi,
11 Alat Kesehatan,
Farmasi, Alat Kesehatan, dan
BMHP; dan BMHP
berupa faktur
berita acara
mengesahkan berita acara penerimaan
12 penerimaan Sediaan Farmasi, Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan, dan BMHP; Alat Kesehatan,
dan BMHP
melakukan verifikasi berita konsep berita
acara pengembalian barang acara
Sediaan Farmasi, Alat pengembalian
13
Kesehatan, dan BMHP yang Sediaan Farmasi,
tidak sesuai persyaratan/ Alat Kesehatan,
spesifikasi; dan BMHP;
mengesahkan berita acara berita acara
pengembalian barang Sediaan pengembalian
14 Farmasi, Alat Kesehatan, dan Sediaan Farmasi,
BMHP yang tidak sesuai Alat Kesehatan,
persyaratan/ spesifikasi; dan BMHP;
dokumen hasil
stock opname
15 melakukan stock opname; yang
dilaksanakan
dalam satu hari;
dokumen
mengkaji permintaan Sediaan permintaan
16 Farmasi, Alat Kesehatan, dan Sediaan Farmasi,
BMHP; Alat Kesehatan,
dan BMHP
daftar Sediaan
melaksanakan pendistribusian Farmasi, Alat
17 Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Kesehatan, dan BMHP BMHP yang
distribusikan;

memverifikasi daftar usulan dokumen daftar

penghapusan Sediaan usulan
18 Farmasi, Alat Kesehatan, dan penghapusan;
BMHP, yang tidak memenuhi
syarat;
menyusun usulan dokumen usulan
penghapusan Sediaan penghapusan;
19
Farmasi, Alat Kesehatan, dan
BMHP;
dokumen hasil
20 melakukan telaah resep;
telaah resep;
melakukan pemeriksaan dan dokumen
21 penyerahan obat disertai penyerahan obat;
pemberian informasi;
dokumen
22 melakukan rekonsiliasi obat;
rekonsiliasi obat;
melakukan konseling dokumen
23 konseling obat;
penggunaan obat;
dokumen
melakukan konseling obat konseling obat
24 pada pasien dengan penyakit pada pasien
kronis; dengan penyakit
kronis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

dokumen
melakukan konseling konseling obat
penggunaan obat khusus anti khusus anti retro
25 viral, hepatitis,
retro viral, hepatitis, dan
tuberkulosis; dan tuberkulosis;

data penelusuran
melakukan penelusuran dan dan pengkajian
26
pengkajian catatan medik; catatan medik;
melakukan analisis, hasil analisis dan
menyimpulkan, dan rekomendasi
27 pemantauan
memberikan rekomendasi
hasil pemantauan terapi obat; terapi obat;
data kejadian
dalam dokumen
mengidentifikasi kejadian efek monitoring efek
28
samping Sediaan Farmasi; samping Sediaan
Farmasi
laporan
melakukan pemantauan monitoring efek
29
kondisi pasien; samping Sediaan
Farmasi;
dokumen telaah
melakukan preparasi sediaan dan preparasi
30 sediaan
intravena;
intravena;
dokumen telaah
protokol dan
melakukan preparasi sediaan preparasi sediaan
31
radiofarmaka; radiofarmaka

dokumen hasil
melakukan validasi/verifikasi verifikasi mesin
32
terhadap mesin heat sealers; heat sealers;

data skala
mengidentifikasi skala prioritas
33 prioritas teknologi kesehatan teknologi
yang akan dianalisis; kesehatan yang
akan dianalisis;
dokumen
melaksanakan pelayanan pelayanan
34
swamedikasi; swamedikasi;

melaksanakan pelayanan dokumen

kefarmasian yang pelayanan
35 residensial; dan
dilaksanakan di tempat tinggal
pasien (pelayanan residensial);
dokumen
melaksanakan pelayanan pelayanan
36 kefarmasian untuk pasien di ambulatory
luar Fasyankes; services;

JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

B. KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%)

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

1. SERTIFIKAT
Lembag Penilaian
Jumlah
Tahun Waktu a yang (Relevan/
No Nama Sertifikat Keahlian Jam Tidak
Skor
Perolehan mengel
Pelatihan Relevan)
uarkan
1 Pelatihan yang relevan
minimal 30 JPL, dikeluarkan
lembaga terakreditasi
minimal B
Score :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50
JUMLAH

2. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

Penilaian (Relevan/Tidak
No Karya Tulis Berupa JUDUL Skor
Relevan)
1 Karya Pengembangan Profesi
Yaitu :
1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi :
50
b. Jurnal tidak terakreditasi :
20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat
Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50
JUMLAH

3. PENGHARGAAN YANG RELEVAN DI BIDANG KESEHATAN

Penilaian
No Jenis Penghargaan Pemberi Tingkat Tahun (Relevan/Tidak Skor
Relevan)
1
2
JUMLAH

KETERANGAN :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

1. Bukti Butir kegiatan/kompetensi harus memenuhi kriteria penilaian M

(memadai), V (valid), A(asli), T (terkini).
2. Penilaian Uji kompetensi berasal dari Komponen Utama bernilai 80% dan
Komponen Tambahan bernilai 20%.
3. Nilai Lulus Uji Kompetensi minimal 70%.
4. Komponen Utama Uji Kompetensi kenaikan jenjang jabatan Apoteker Ahli Pertama
ke Apoteker Ahli Muda berasal dari : 80% butir kegiatan/kompetensi Apoteker
Ahli Pertama + 20% butir kegiatan/kompetensi Apoteker Ahli Muda (jenjang yang
akan dipangku).
5. Penentuan jumlah butir kegiatan/kompetensi beserta bukti ditentukan pada saat
Sosialisasi Pra Uji Kompetensi Penguji dengan Peserta Uji.
6. Komponen Tambahan untuk mengikuti pelatihan minimal 30 JPL diselenggarakan
oleh Lembaga yang sudah terakreditasi minimal B.

Gresik,tgl.......…………….......

Nilai Portofolio
1. Komponen Utama : ………/……….. = …… x 80 % = ………………….
2. Komponen Tambahan : ………………….............x 20 % = ………………....

A. Nilai Portofolio : …………………….

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER MADYA

NAMA :
NOMOR UJIAN :
ASAL INSTANSI :

A UNSUR UTAMA

Jml JML
No Unit Kompetensi Target M V A T
Dokumen Bukti Dok

Dokumen Evaluasi
Mengevaluasi perencanaan Daftar Perencanaan
1 sediaan farmasi, alat kesehatan Sediaan Farmasi, Alat 10 3
dan BMHP. Kesehatan, dan
BMHP, Logbook

Dokumen Hasil
Melaksanakan kegiatan Pengawasan dan
2 10 3
pengawasan dan pengendalian Pengendalian,
Logbook

Menyusun dan memberikan

rekomendasi hasil kajian
penggunaan sediaan farmasi,
Dokumen Kajian
alat kesehatan, dan BMHP
3 Pelayanan Resep, 10 3
kepada tenaga medis dan tenaga
Logbook
kesehatan lain berdasarkan
prinsip kendali mutu dan kendali
biaya.

Hasil Intervensi
Melakukan intervensi hasil
4 Penggunaan Obat, 10 3
evaluasi penggunaan obat
Logbook

Laporan Hasil
Melakukan analisis dokumen Analisis Kegiatan
5 10 3
kegiatan farmasi klinik. Farmasi Klinik,
Logbook

Laporan Hasil
Melakukan pengawasan dan
Pengawasan dan
6 pengendalian terhadap 10 3
Pengendalian
pelayanan farmasi klinik.
Pelayanan Farmasi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

Klinik, Logbook

Laporan Hasil
Melakukan evaluasi kegiatan Evaluasi Kegiatan
7 10 3
pelayanan farmasi klinik. Pelayanan Farmasi
Klinik, Logbook

Menyusun rekomendasi sediaan Dokumen Analisis

8 farmasi, alat kesehatan, dan Efektifitas Biaya, 10 3
BMHP yang cost-effective. Logbook

Melakukan evaluasi kegiatan di Laporan Hasil

9 10 3
bidang pelayanan kefarmasian Evaluasi, Logbook

Melakukan kegiatan Dokumen Pelayanan

10 pengawasan penggunaan obat Penggunaan Obat 10 3
program. Program, Logbook

JUMLAH 30 JUMLAH DOK MVAT

B KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat DIKLAT
2 Pengembangan Profesi
TIDAK
RELEVAN
RELEVAN
Maksimal 3 Sertifikat dalam 1 Tahun
dilengkapi laporan Diklat (Tujuan, Materi dan
manfaat Diklat), Durasi Diklat minimal 30
JPL.
Karya tulis yang berupa artikel yang dimuat
pada jurnal ilmiah dan atau tulisan ilmiah
popular yang dimuat pada majalah, tabloid,
koran, news letter, bulletin
(artikel, buku, modul, laporan riset Karya
Teknologi tepat guna).

3 Penghargaan Penghargaan yang relevan dalam

bidang kesehatan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

Gresik,tgl.......…………….......
Nilai Portofolio
1. Komponen Utama : ………/……….. = 100 x 80 % =
………………….
2. Komponen Tambahan : ………………….............x 20 % =
………………....
A. Nilai Portofolio : …………………….
B. Nilai Wawancara : …………………….
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234