FORMULIR PENDAFTARAN DAN PROPOSAL SINGKAT

USULAN BAKAL CALON PENERIMA ANUGERAH KEBUDAYAAN

BUPATI GUNUNGKIDUL
TAHUN 2022

PENGUSUL/PROMOTOR
1 NAMA LENGKAP BAKAL
CALON
(termasuk gelar
akademik/gelar adat)
NAMA PANGGILAN
NAMA SEBUTAN LAIN
2 TEMPAT TANGGAL
LAHIR
3 NOMOR IDENTITAS NIK :
Pasport :
4 ALAMAT RUMAH

No. HP :
No. WA :
Instagram :
Facebook :
Youtube :
Email :
Bermukim di Gunungkidul tahun :
ALAMAT KANTOR
(jika ada)

5 RIWAYAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/LEMBAGA TAHUN LULUS

1 SD ……………………………………………………………
2 SMP/MTs ………………………………………………..
3 SMA/SMK/MA …………………………………………
4 PT ……………………………………………………………
6 RIWAYAT PEKERJAAN INSTANSI/LEMBAGA TAHUN
(kategori anak tidak 1
perlu mengisi ini) 2
3
4
7 RIWAYAT ORGANISASI NAMA ORGANISASI TAHUN
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
8 ORGANISASI ATAU NAMA ORGANISASI KEGIATAN UTAMA TAHUN
LEMBAGA YANG 1
PERNAH 2
DIDIRIKAN/DIPIMPIN 3
4
5
9 KATEGORI OBJEK YANG DIUSULKAN Kategori Pelestari dan/atau Pelaku SENI :
(beri tanda centang pada salah satu
kotak) √ Pelestari dan/atau Pelaku Seni Pertunjukan
Pelestari dan/atau Pelaku Seni Rupa
Pelestari dan/atau Pelaku Seni Sastra
Pelestari dan/atau Pelaku Film
Pelestari dan/atau Pelaku Seni Musik
Pelestari dan/atau Pelaku Seni Media
Pelestari dan/atau Pelaku Seni lainnya
Kategori Pelestari dan/atau Pelaku ADAT TRADISI :
Pelestari dan/atau Pelaku Pengetahuan, Kemahiran,
dan Teknologi Tradisional
Pelestari dan/atau Pelaku Adat Istiadat, Tata Kelola
Lingkungan, Ritual dan Upacara Adat
Pelestari dan/atau Pelaku Tradisi Luhur yang
bersumber dari Kasultanan dan Kadipaten
Pelestari dan/atau Pelaku Adat Tradisi lainnya
Kategori Pelestari dan/atau Pelaku CAGAR BUDAYA
:
Pelestari dan/atau Pelaku Cagar Budaya

Kategori BUDAYAWAN
(Pemikir/Pemerhati/Pengamat/Analis Budaya)
Kategori KREATOR (Pelopor dan/atau Pencipta
Karya Budaya)
Kategori Mpu
Kategori lain terkait regenerasi Pelestari dan atau
Pelaku budaya
Anak Berprestasi di Bidang Kebudayaan
10 PENGHARGAAN DAERAH Instansi/
Nama Penghargaan Tahun
YANG PERNAH DITERIMA LembagaPemberi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11 PENGHARGAAN REGIONAL Instansi/ Tahun
Nama Penghargaan
YANG PERNAH DITERIMA LembagaPemberi
1
2
3
4
5
12 PENGHARGAAN NASIONAL Instansi/ Tahun
Nama Penghargaan
YANG PERNAH DITERIMA LembagaPemberi
1
2
3
4
5
13 PENGHARGAAN Instansi/ Tahun
Nama Penghargaan
INTERNASIONAL YANG LembagaPemberi
PERNAH DITERIMA 1
2
3
4
5
14 KARYA CIPTA DAN ATAU Nama/Jenis/Bentuk Tahun
KERJA PENGABDIAN 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 DISKRIPSI SINGKAT PROFIL
KINERJA DAN PERFORMA
SERTA PRESTASI BAKAL
CALON
(diisi selengkapnya)
16 ARGUMEN/ALASAN
MENDASAR
PENGUSUL/PROMOTOR
ATAS BAKAL CALON

17 LAIN-LAIN
- catatan tambahan
- link YouTube yang
menayangkan perform
dari calon yang diusulkan

Mengetahui, Wonosari, 2022

Dewan Kebudayaan Kapanewon…………… Pengusul Promotor

(……………………………………….) (……………………………………….)

NB:
- Isi formulir dan proposal singkat ini selengkap mungkin, karena formulir yang anda isi menjadi
panduan tim dewan juri dalam menilai calon yang anda usulkan
- Jumlah kolom dalam formulir dapat disesuaikan dengan kebutuhan, dapat ditambah apabila
melebihi dari jumlah yang ada. Semakin lengkap, semakin baik.
- Untuk memperoleh tanda tangan Dewan Kebudayaan Kapanewon, promotor dapat mendatangi
Kantor Kapanewon masing-masing atau apabila mendapat kendala dapat menghubungi panitia
di saluran WA 0857-4321-4022 (Hadi)
FORMAT LAMPIRAN

SURAT KETERANGAN BERKEPRIBADIAN BAIK DARI SEKOLAH DAN/ATAU LEMBAGA MASYARAKAT

KOP SEKOLAH DAN ATAU LEMBAGA MASYARAKAT (RT/RW)

SURAT KETERANGAN BERKEPRIBADIAN BAIK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan : Kepala Sekolah/Ketua RT/RW
NIK :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Nomor Handphone
orang tua
(khusus anak)

memiliki KEPRIBADIAN BAIK di lingkungan sekolah dan atau di lingkungan masyarakat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Wonosari,

(ttd dan nama terang)