NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU TAMU UMUM MADRASAH

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Tamu Umum Madrasah

Setiap tamu umum yang datang ke Madrasah terkait masalah

pendidikan diberikan Buku Tamu untuk mencatat nama, jabatan,
dan tujuan kedatangannya atau pesan dan kesan terhadap
pendidikan di Madrasah. Tamu umum seperti Kepala Desa, Camat,
dari Puskesmas, dll.
 BUKU TAMU UMUM

IDENTITAS TAMU UMUM SARAN

NO. HARI, TGL, PERMASALAHAN KETR.
NAMA DAN TANDA DAN
KUNJUNGAN JABATAN KUNJUNGAN
NIP TANGAN HARAPAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU TAMU KHUSUS MADRASAH

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Tamu Khusus Madrasah
Tamu-tamu khusus seperti Kepala Dinas, Kepala KKM,
pengawas dan lain-lain perlu juga disiapkan buku Tamu Khusus
untuk mencatat perihal kehadirannya, tujuannya, pesan, dan kesan
terhadap masalah yang terkait dengan pendidikan/ Madrasah.
 BUKU TAMU KHUSUS

IDENTITAS TAMU KHUSUS

PERMASALAHAN
NO. HARI, TGL, NAMA DAN NIP JABATAN TANDA SARAN DAN KETR
KUNJUNGAN
KUNJUNGAN TANGAN HARAPAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU KUNJUNGAN KOMITE MADRASAH

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Kunjungan Komite Madrasah

Setiap kehadiran Komite Madrasah pada jam dinas atau diluar

jam dinas Madrasah dicatat juga perihal kehadirannya terkait
dengan tugas atau fungsinya sebagai komite Madrasah.
 BUKU KUNJUNGAN KOMITE MADRASAH

IDENTITAS KOMITE MADRASAH

PERMASALAHAN
NO. HARI, TGL, SARAN DAN KETR.
NAMA DAN NIP JABATAN TANDA TANGAN KUNJUNGAN
KUNJUNGAN HARAPAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU KUNJUNGAN
ORANG TUA/WALI MURID

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Kunjungan Orang Tua/ Wali Siswa

Kunjungan orang tua/ wali siswa ke Madrasah perlu juga

dicatat perihal kehadirannya terkait masalah kelangsungan proses
pendidikan peserta didik. Permasalahan kehadirannya dicatat pada
buku Kunjungan Orang Tua/ Wali Siswa.
 BUKU KUNJUNGAN ORANG TUA/ WALI MURID

IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID

HARI, TGL, PERMASALAHAN SARAN DAN
NO. NAMA DAN NIP JABATAN TANDA KETR.
KUNJUNGAN KUNJUNGAN HARAPAN
TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU AGENDA
SURAT KELUAR DAN MASUK

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Agenda Surat Keluar Masuk

Berbagai macam dan jenis surat yang dikeluarkan Kepala

Madrasah dan surat-surat yang masuk dari instansi –instansi dan
lembaga-lembaga sosial/humas tentang permasalahan pendidikan
dicatat pada Buku Agenda Surat Keluar Masuk.
 A.SURAT-SURAT MASUK
Nomor Alamat Nomor Nomor
Tanggal Perihal
Urut Berkas Pengirim Surat Petunjuk Paket
 B.SURAT-SURAT KELUAR
Nomor Alamat Nomor Nomor
Tanggal Perihal
Urut Berkas Pengirim Surat Petunjuk Paket
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU KEGIATAN SOSIAL

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Kegiatan Sosial

Keikutsertaan warga Madrasah dalam kegiatan-kegiatan yang

bersifat sosial/kemasyarakatan seperti gotong royong di lingkungan
desa/kelurahan membangun tempat ibadah, membersihkan selokan
dari sampah, penyantunan terhadap anak yatim dan orang tua jompo,
dll. Kegiatan-kegiatan sosial tersebut dicatat di Buku Kegiatan Sosial.
 BUKU KEGIATAN SOSIAL

Nama Madrasah : __________________________________

Alamat Madrasah : __________________________________
Tahun Pelajaran : __________________________________

HARI, NAMA MANFAAT

No. TEMPAT KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN KETERANGAN
TANGGAL KEGIATAN KEGIATAN
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU INVENTARIS UNDANGAN SOSIAL

KEMASYARAKATAN
(HUMAS)

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Buku Inventaris Undangan Sosial Kemasyarakatan /
Humas

Surat-surat undangan dari masyarakat sekitar untuk warga

Madrasah ikut berpartisipasi memberikan sumbangan berupa dana,
pikiran, dan tenga dicatat dan didokumetnasikan. Termasuk juga
surat undangan kematian dan resepsi pernikahan didokumentasikan
sebagai bukti forto folio Humas warga Madrasah.
 INVENTARIS UNDANGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN/
HUBUNGAN KEMASYARAKATAN

PENGIRIMAN NOMOR
NO HAL UNDANGAN TANGGAL TEMPAT KEGIATAN KETERANGAN
UNDANGAN UNDANGAN
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU PROGRAM UKM/PKHS

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Program UKM dan PKHS

Bentuk program UKS (Usaha Kesehatan Madrasah) dan PHKS

(Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat) antara lain contohnya
adalah.
1. Budaya Sadar Gizi
1.1 Penyuluhan tentang makanan empat sehat lima sempurna
dengan menggunakan poster-poster atau LCD Laptop.
1.2 Mendaftarkan atau mencatat berbagai jenis makanan serta
kandungan vitamin-vitamin dalam makanan tersebut.
1.3 dll.

2. Lingkungan Sehat
Jenis kegiatannya seperti:
2.1 Membuat bak sampah
2.2 Membersihkan lingkungan Madrasah dan rumah secara
rutin
2.3 Membiasakan diri membuang sampah pada tempatnya
atau bak sampah
2.4 Membakar sampah yang sudah menumpuk di lubang
sampah / penampungan sampah
2.5 Melakukan penanaman pohon di sekitar Madrasah atau
rumah
2.6 dll

3. Hidup Sehat dan Bersih

Jenis kegiatannya seperti:
3.1 Penyuluhan tentang manfaat hidup bersih dan sehat
dengan menggunakan poster-poster atau film dari LCD
Laptop seperti poster atau Film cara menggosok gigi,
mencuci tangan, dll.
 3.2 Mempraktikkan cara menggosok gigi yang baik, mencuci
tangan, dll.
3.3 dll.

4. Hidup Aktif dan Kreatif

Jenis kegiatannya seperti:
4.1 Aktif berolahraga
4.2 Aktif memelihara kesehatan diri dan lingkungan
4.3 Kreatif membuat alat-alat kebersihan lingkungan
4.4 dll.
 PELAKSANAAN PROGRAM UKM (USAHA KESEHATAN MADRASAH)
DAN PKHS (PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT)
TANGGAL SASARAN YANG
NO. PROGRAM JENIS KEGIATAN
INGIN DICAPAI
ALAT DAN SUMBER EVALUASI KET
PELAKSANAAN

1. ……………… 1. ……………… - FIL LCD - Lisan

Budaya Sadar 2. ……………… 2. ……………… - Poster - Tertulis
1 … sd ….. ……….. 20...
Gizi 3. ……………… 3. ……………… - Buah-Buahan

1. ……………… 1. ……………… - Lingkungan Sekitar - Perbuatan

Lingkungan 2. ……………… 2. ……………… - Film LCD - Lisan
2 … sd ….. ……….. 20...
Sehat 3. ……………… 3. ……………… - Gambar - tertulis
 PELAKSANAAN PROGRAM UKM (USAHA KESEHATAN MADRASAH)
DAN PKHS (PENDIDIKAN KETERAMPILAN HIDUP SEHAT)

TANGGAL SASARAN YANG ALAT DAN

NO. PROGRAM JENIS KEGIATAN
INGIN DICAPAI SUMBER
EVALUASI KET
PELAKSANAAN

- Lingkungan
1. ……………… 1. ………………
Hidup bersih Sekitar
3 … sd ….. ……….. 20... 2. ……………… 2. ……………… SDA
dan Sehat - Film LCD
3. ……………… 3. ………………
- Gambar

- Lingkungan
1. ……………… 1. ………………
Hidup aktif dan Sekitar
4 … sd ….. ……….. 20... 2. ……………… 2. ……………… SDA
kreatif - Film LCD
3. ……………… 3. ………………
- Gambar

5 - Dll - - - - -
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU PROGRAM 10 K

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Program 10 K

13.1 Kedisiplinan

Uraian kegiatannya adalah penyuluhan tentang:

a. Disiplin masuk dan pulang Madrasah

b. Disiplin mengikuti pelajaran

c. Disiplin berpakaian

d. Disiplin belajar di rumah sesuai jadwal belajar

e. Disiplin mengikuti segala kegiatan ekstra kurikuler

13.2 Ketertiban

Uraian kegiatannya penyuluhan tentang:

a. Memelihara ketertiban kelas/Madrasah

b. Tidak bermain-main di dalam kelas dan di luar Madrasah

c. Tidak mengganggu kelas lain yang sedang belajar

d. dll

13.3 Kerukunan

Uraian kegiatannya penyuluhan tentang:

a. Saling menghargai antar teman yang berbeda agama, suku, dan adat

dalam satu kelas/ Madrasah

b. Tidak mengejek atau mengganggu teman yang mempunyai kelainan

fisik, dll

c. dll.

13.4 Kebersihan

Uraian kegiatannya yaitu penyuluhan tentang:

a. Memelihara kebersihan kelas/ Madrasah

b. Membuang sampah pada bak sampah dan tempat penampungan

sampah serta membakar-nya

c. Memelihara kebersihan diri dan pakaian

d. Dll
13.5 Kerindangan

Uraian kegiatannya yaitu penyuluhan tentang:

a. Manfaat penghijauan di sekitar halaman Madrasah

b. Tidak menebang atau merusak pepohonan disekitar Madrasah

c. Melakukan penanaman pohon pelindung di sekitar Madrasah

d. Dll

13.6 Kekeluargaan

Uraian kegiatannya seperti penyuluhan tentang:

a. Warga Madrasah merupakan suatu keluarga

b. Saling menolong antar warga Madrasah yang membutuhkan

c. dll.

13.7 Dan Program 10 K lainnya yang harus diperan kan serta dilaksanakan
 PELAKSANAAN PROGRAM 10 K
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

JENIS TANGGAL SUMBER

No. URAIAN KEGIATAN
PELAKSANAAN
KELAS PEMBINA/ PELAKSANA
DANA
HASIL
PROGRAM 10 K
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU PELAKSANAAN
PROGRAM PESANTREN KILAT

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Pelaksanaan Program Pesantren Kilat

Kegiatan pesantren kilat biasa diadakan pada Bulan Suci

Ramadhan setiap tahunnya. Materi-materi kegiatan pesantren kilat
adalah terkait dengan upaya peningkatan keimanan dan ketakwaan
peserta didik. Materi-materinya seperti:
a. Pembelajaran ilmu tajwid dan tadarrusan baca Al-Qur’an
b. Menghafal ayat-ayat pendek (Juz’amma)
c. Pelaksanaan Sholat berjama’ah lima waktu dan Sholat sunah
Tarawih serta Witir
d. Belajar berpidato/berdakwah, dan sebagainya

Contoh bentuk Buku Pelaksanaan Pesantren Kilat dapat dilihat pada

halaman berikut!
 PELAKSANAAN PROGRAM PESANTREN KILAT
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

JENIS PROGRAM
TANGGAL SUMBER
No. PESANTREN URAIAN KEGIATAN KELAS PEMBINA/ PELAKSANA HASIL
PELAKSANAAN DANA
KILAT

.………., ………….…………. 20
Kepala Madrasah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU KEGIATAN
APEL UPACARA BENDERA

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Kegiatan Apel Upacara Bendera

Pelaksanaan upacara bendera di Madrasah setiap hari senin

dan PHBN perlu juga direncanakan dan dilaksanakan dengan baik.
Lihat contoh bentuk formatnya pada halaman berikutnya.!
 KEGIATAN UPACARA BENDERA
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

JENIS
PEMBINA KESIMPULAN ISI PESAN DAN
No. TANGGAL UPACARA PESERTA UPACARA KETERANGAN
UPACARA KESAN PEMBINA
BENDERA

………., …..……….…………. 20…

Kepala Madrasah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU PIKET MADRASAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Piket Madrasah

Kegiatan piket Madrasah setiap hari yang dilaksanakan oleh

guru-guru/pegawai secara bergilir dan terjadwal perlu dicatat
pelaksanaannya.
 PELAKSANAAN PIKET MADRASAH
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

WAKTU
No. HARI/TANGGAL PETUGAS PIKET URAIAN KEGIATAN PIKET CATATAN KEJADIAN TANDA TANGAN
(Pukul)
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU EVALUASI
PROGRAM MADRASAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Evaluasi Program Madrasah

Pelaksanaan program Madrasah yang telah disusun oleh

Kepala Madrasah bersama Dewan Guru/ Pegawai atau bersama
Komite Madrasah pada setiap akhir tahun pelajaran perlu diadakan
evaluasi. Hal-hal yang dievaluasi terkait setiap butir program
dengan kendala yang dihadapi dan tingkat keberhasilanya.
 EVALUASI PROGRAM MADRASAH
TAHUN PELAJARAN: ___________________
HARI,
PELAKSANAAN KETERANGAN RENCANA
NO TANGGAL PROGRAM MADRASAH YANG DIEVALUASI HASIL EVALUASI
EVALUASI TINDAK LANJUT
EVALUASI

1 1. RKM dan RKAM, bidang:

2 1.1. Kesiswaan

3 1.2. Kurikulum dan kegiatan pembelajaran

1.3. Pendidikan tenaga kependidikan serta

4
pengembangannya

5 1.4. Sarana dan prasarana

6 1.5. Kuangan dan pembiayaan

7 1.6. Budaya dan lingkungan Madrasah

8 1.7. PSM (Peran Serta Masyarakat)

9 1.8. MBM (Manajemen Berbasis Madrasah)

2. Program lain-lain

10 2.1 ………………………….

11 2.2 ………………………….

………., …..……….…………. 20…

Kepala Madrasah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU TINDAK LANJUT

PROGRAM MADRASAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Tindak Lanjut Program Madrasah

Setelah diadakan evaluasi terhadap program Madrasah yang

sudah dilaksanakan disimpulkan beberapa kendala atau
permasalahan yang menyebabkan program Madrasah tidak dapat
berjalan dengan baik dan menghasilkan hasil pelaksanaan program
yang kurang maksimal. Kepala Madrasah bersama Dewan
Guru/Pegawai dan Komite Madrasah merencanakan langkah-
langkah perbaikan dan pemograman dan pelaksanaannya dengan
kata lain akan diadakan tindak lanjut terhadap program Madrasah.
 TINDAK LANJUT PROGRAM MADRASAH
TAHUN PELAJARAN: 20 ….. / 20 …..

PELAKSANAAN TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

NO JENIS PROGRAM HASIL TINDAK LANJUT
TANGGAL URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN

………., ………….…………. 20…

Kepala Madrasah

_________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU INVENTARISASI
PERPUSTAKAAN MADRASAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Inventarisasi Perpustakaan Madrasah

Buku-buku fiksi dan non fiksi yang ada di Madrasah harus

diinventarisasi dalam Buku perpustakaan Madrasah.
Buku-buku fiksi tersebut adalah yang didrop dari dana DAK Mutu,
dan dibeli dari dana BOS.
 INVENTARISASI PERPUSTAKAAN MADRASAH

Nomor Jenis buku Sumber Buku

Penyusun/ Tahun Banyak Tanggal Dibeli/
Judul buku Penerbit Non DAK Lain-
Urut Agenda Pengarang terbit fiksi Buku BOS DOS Diterima
fiksi buku lain
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU PEMINJAMAN
PERPUSTAKAAN MADRASAH

TAHUN PELAJARAN :

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Pinjaman Perpustakaan Madrasah

Bentuk Buku Peminjaman Madrasah oleh warga

Madrasah/peserta didik dapat dilihat pada halaman berikut ini!
 REKAPITULASI PEMINJAMAN PERPUSTAKAAN
TAHUN PELAJARAN : 20… / 20 …

IDENTITAS KEANGGOTAAN PEMINJAMAN PENGEMBALIAN

BANYAK
NO NOMOR JUDUL BUKU YANG DIPINJAM
NAMA EKSEMPLAR TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF
ANGGOTA
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU PROFIL MADRASAH

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Buku Profil Madrasah

Buku buku profil Madrasah yang sangat sederhana dapat

dilihat. Contohnya pada halaman berikut ini!

PROFIL MADRASAH
A. KEBERADAAN
1. Nama Madrasah :
2. Alamat :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten :
5. Provinsi :
6. Di buka Tahun :
7. NSS :
8. NIS :
9. Nomor Sertifikat :
10. Lingkungan Madrasah :
11. Status Madrasah :
12. Jenis Madrasah :
13. Luas Pekarangan Madrasah :

B. SARANA DAN PRASARANA MADRASAH

1. Unit Madrasah : Unit
2. Ruang Kelas/Belajar : Ruang
3. Ruang Guru/Pegawai : Ruang
4. Ruang Perkantoran : Ruang
5. Perpustakaan Madrasah : Ruang
6. Rumah Dinas Guru : Ruang
7. WC Madrasah : Ruang
8. Ruang UKS/PKHS : Ruang
9. Ruang Koperasi Madrasah : Ruang

C. KEBERADAAN GURU/PEGAWAI
1. Kepala Madrasah : Orang
2. Guru PNS/Guru Tetap : Orang
a. Guru Kelas : Orang
b. Guru Penjaskes : Orang
c. Guru Agama dan BP : Orang
3. Guru Honorer/GTT : Orang
a. Guru Kelas : Orang
 b. Guru Penjaskes : Orang
c. Guru Bahasa Arab : Orang
d. Guru SBP : Orang
e. Pengelola Perpustakaan Madrasah : Orang
c. Guru Bahasa Arab : Orang
4. Penjaga Madrasah : Orang

D. KEBERADAAN PESERTA DIDIK TAHUN AJARAN 20 / 20

Jumlah Peserta Didik Seluruhnya : Orang dengan rincian
 Laki-Laki : Orang
 Perempuan : Orang

e. jumlah siswa
I II III IV* V* VI*
Tahun
L P L P L P L P L P L P

L = Laki-Laki; P = Perempuan
* Berlaku untuk SD/MI

F. angka pendaftaran siswa baru

Angka Pendaftar Jumlah Diterima
Tahun
L P L P

G. PRESTASI SISWA
G.1 HASIL UAS/UAN
Mata Pelajaran
Tahun
Matematka Bhs.Indonesia IPA IPS PPKN ……….

G.2 NILAI RATA-RATA PER KELAS (TAHUN TERAKHIR)

Mata Pelajaran
Tahun
Matematka Bhs.Indonesia IPA IPS PKN ……….
I
 II
III
IV*
V*
VI*

H. angka mengulang kelas

I II III IV* V* VI*
Tahun
L P L P L P L P L P L P

……………….………………………. 20…
Ketua Komite Madrasah, Kepala Madrasah

………………………….. ……..…………………………………..
NIP.

NOMOR STATISTIK MADRASAH

B. ADMINISTRASI KEPALA MADRASAH
YANG BERSIFAT KHUSUS

NOMOR STATISTIK MADRASAH

15
1. ADMINISTRASI PROGRAM
PEMBELAJARAN

NOMOR STATISTIK MADRASAH

15
 KALENDER PENDIDIKAN
&
ANALISA KALENDER PENDIDIKAN

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

KALENDER PENDIDIKAN
DAN
ANALISA KALENDER PENDIDIKAN
 Kalender pendidikan merupakan hal pokok dalam dunia
pendidikan, Kalender pendidikan yang disusun pemerintah setiap
tahun harus dianalisa oleh setiap Kepala Madrasah bersama guru
untuk menentukan :
1. Jumlah hari masuk Madrasah setiap semester
2. Jumlah hari belajar efektif setiap semester
3. Jadwal pelaksanaan mid semester dan semester
4. Pembuatan program tahunan (semester I dan II) serta pembuatan
silabus setiap mata pelajaran untuk masing-masing kelas dan
Guru mata pelajaran
5. Untuk menghitung alokasi waktu/jam tiap mata pelajaran

Ketika pelaksanaan penilaian kinerja Kepala Madrasah setiap

tahun dan penilaian akreditasi Madrasah setiap 2 atau 3 tahun yang
dicari dan dinilai oleh Asesor adalah format dan isi hasil analisa
kalender pendidikan bukan kalender pendidikan saja. Oleh karena itu
kalender pendidikan harus dianalisa. Pada halaman berikut terdapat
contoh cara-cara menganalisa kalender pendidikan.

KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20…. / 20 ….

A.SEMESTER I
JULI OKTOBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Madrasah : hari Hari Masuk Madrasah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

AGUSTUS NOVEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB
Hari Masuk Madrasah : hari Hari Masuk Madrasah : hari
Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

SEPTEMBER DESEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Madrasah : hari Hari Masuk Madrasah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

KETERANGAN:
1. Jumlah Hari Masuk Madrasah Semester I : Hari
2. Jumlah Hari Efektif PBM Semester I : Hari
3. Pelaksanaan Mid Semester I : Tanggal ……. s/d ………… 20…
4. Pelaksanaan Sumatif Semester I : Tanggal ……. s/d ………… 20…
5. Pelaksanaan Pembagian Raport Semester I : Tanggal ……. s/d …………
20…
6. …………… = Hari Pertama Masuk Madrasah Semester I
7. …………… = Hari Libur Umum (PHBI dan PHBN)
8. …………… = Hari Libur Khusus/Cuti Bersama
9. …………… = Hari – hari Libur Bulan Ramadhan
10. …………… = Hari – hari Libur Selama Hari Raya Idul Fitri dan Adha
11. …………… = Hari – hari Libur Ulangan Semester I

B. semester II
JULI OKTOBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Madrasah : hari Hari Masuk Madrasah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

AGUSTUS NOVEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Madrasah : hari Hari Masuk Madrasah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari
 SEPTEMBER DESEMBER
MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB MIN SEN SEL RAB KAM JUM SAB

Hari Masuk Madrasah : hari Hari Masuk Madrasah : hari

Hari Belajar Efektif : hari Hari Belajar Efektif : hari

KETERANGAN:
1. Jumlah Hari Masuk Madrasah Semester II : Hari
2. Jumlah Hari Efektif PBM Semester II : Hari
3. Pelaksanaan Mid Semester II : Tanggal ……. s/d ………… 20…
4. Pelaksanaan Sumatif Semester II : Tanggal ……. s/d ………… 20…
5. Pelaksanaan Pembagian Raport Semester II : Tanggal ……. s/d …………20…
6. …………… = Hari Pertama Masuk Madrasah Semester I
7. …………… = Hari Libur Umum (PHBI dan PHBN)
8. …………… = Hari Libur Khusus/Cuti Bersama
9. …………… = Hari – hari Libur Ulangan Semester II
 HASIL ANALISA KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20 ..… / 20……
TENTANG ALOKASI HARI BELAJAR EFEKTIF
SEMESTER : 1 (PERTAMA)
HARI-HARI MASUK MADRASAH JUMLAH HARI
NO BULAN/TAHUN KETERANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU MASUK
JULI 20. … Ulangan Umum
AGUSTUS 20. … Semester I:
SEPTEMBER 20. … ……….. s/d ….….. 20…
OKTOBER 20. … Bagi Raport :
NOVEMBER 20. … ………………. 20
DESEMBER 20. …
JUMLAH HARI … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari
SEMESTER II (KEDUA)
HARI-HARI MASUK MADRASAH JUMLAH HARI
NO BULAN/TAHUN KETERANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU MASUK
JANUARI 20. … Ulangan Umum
PEBRUARI 20. … Semester II:
MARET 20. … ……….. s/d ….….. 20…
APRIL 20. … Bagi Raport :
MEI 20. … ………………. 20
JUNI 20. …
JUMLAH HARI … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari ……. Hari Efektif
JUMLAH HARI MASUK
… Hari … Hari … Hari … Hari … Hari … Hari ……. Hari Efektif
SMSTER I + SMESTER II
………, …………………. 20 …..
Kepala Madrasah

NIP
 HASIL ANALISA KALENDER PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 20 ..… / 20……
TENTANG ALOKASI WAKTU TIAP MATA PELAJARAN KELAS …. SEMESTER ……
JADWAL HARI UNTUK SETIAP MATA PELAJARAN DAN BANYAK JAMNYA JUMLAH JAM DALAM
NO MATA PELAJARAN SATU MINGGU TIAP SATU MINGGU TIAP
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
MATA PELAJARAN MATA PELAJARAN

1 ..… JAM ..… JAM

2 ..… JAM ..… JAM
3 ..… JAM ..… JAM
4 ..… JAM ..… JAM
5 ..… JAM ..… JAM
6 ..… JAM ..… JAM
7 ..… JAM ..… JAM
8 ..… JAM ..… JAM
9 ..… JAM ..… JAM
10 ..… JAM ..… JAM
11 ..… JAM ..… JAM

………, …………………. 20 …
Kepala Madrasah

NIP
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

JADWAL PELAJARAN MADRASAH

SEMUA KELAS

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 STRUKTUR KURIKULUM PENDIDIKAN UMUM

Penyusun jadwal pelajaran harus mengacu atau berpedoman pada

ketentuan yang berlaku yaitu Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
22 tahun 2006 tentang standar isi. Di dalam Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional tersebut telah dijelaskan pada bagian struktur kurikulum pendidikan
umum tentang struktur kurikulum setiap jenjang Madrasah umum
Struktur kurikulum Madrasah………………. meliputi substansi
pembelajaran yang ditempuh dalam satu jenjang kelas VI, Struktur kurikulum
Madrasah……………….. disusun berdasarkan Standar Kompetensi Lulusan
(SKL) dan standar kompetensi Mata Pelajaran dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Kurikulum SD/MI memuat 10 mata pelajaran, Muatan Lokal, dan
pengembangan diri seperti tertera pada tabel di halaman berikut!
 Muatan lokal merupakan bagian kurikuler untuk mengembangkan
kompetensi yang disesuaikan dengan diri khas dan potensi daerah,
termasuk keunggulan daerah, yang materinya tidak dapat
dikelompokkan ke dalam mata pelajaran yang ada. Substansi muatan
lokal ditentukan oleh saatuan pendidikan.
 Pengembangan diri bukan merupakan mata pelajaran yang harus diasuh
oleh guru. Pengembangan diri bertujuan untuk memberikan kesempatan
kepada peserta didik untuk mengembangkan dan mengekspresikan diri
sesuai dengan kebutuhan, bakat, dan minat setiap peserta didik sesuai
dengan kondisi Madrasah. Kegiatan pengembangan diri dipasilitasi dan
atau dibimbing oleh konseler, guru, atau tenaga kependidikan yang
dapat dilakukan dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler. Kegiatan
pengembangan diri dilakukan melalui kegiatan pelayanan konseling
yang berkenan dengan masalah diri pribadi dan kehidupan sosial,
belajar, dan pengembangan karir peserta didik.
b. Substansi mata pelajaran IPA dan IPS pada Madrasah……………
merupakan “IPA terpadu” dan “IPS terpadu”
c. Pembelajaran kelas I, II dan III dilaksanakan melalui pendekatan tematik,
sedangkan pada kelas IV, V, dan VI dilaksanakan melalui pendekatan
mata pelajaran
d. Jam pembelajaran untuk setiap mata pelajaran dialokasikan sebagaimana
tertera dalam struktur kurikulum
e. Alokasi waktu satu jam pembelajaran adalah 35 menit untuk setiap mata
pelajaran
f. Minggu efektif dalam satu mata pelajaran (2 semester) adalah 34 s/d 38
minggu.
 A.Tabel Struktur Kurikulum Madrasah…………………
ALOKASI WAKTU BELAJAR
MATA PELAJARAN PER MINGGU
I II III IV V VI
Kelompok A    
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 8 8 8 8 8 8
Al Qur’an Hadis
Akidah Akhlak
Fikih
Sejarah kebudayaan Islam
2. Pendidikan Pancasila dan 5 6 6 4 4 4
Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia 8 8 10 7 7 7
4. Bahasa Arab - - - 2 2 2
5. Matematika 5 6 6 6 6 6
6. Ilmu Pengetahuan Alam - - - 3 3 3
7. Ilmu Pengetahuan Sosial - - - 3 3 3
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya 4 4 4 6 6 6
(termasuk muatan lokal)*
2. Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan 4 4 4 3 3 3
Kesehatan (termasuk muatan lokal)
Jumlah Alokasi Waktu Per Minggu 32 38 38 42 42 42

Keterangan:
*Muatan lokal dapat memuat Bahasa Daerah

Kegiatan Ekstra Kurikuler SD/MI antara lain:

- Pramuka (Wajib)
- UKS
- PMR
 B.Tabel Struktur Kurikulum MTS
ALOKASI WAKTU BELAJAR PER
MATA PELAJARAN MINGGU
VII VIII IX
Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 10 10 10
. Al Qur’an Hadis
Akidah Akhlak
Fikih
Sejarah kebudayaan Islam
2 Pendidikan Pancasila dan 3 3 3
. Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia 6 6 6
.
4 Bahasa Arab 2 2 2
.
5 Matematika 5 5 5
.
6 Ilmu Pengetahuan Alam 5 5 5
.
7 Ilmu Pengetahuan Sosial 4 4 4
.
8 Bahasa Inggris 4 4 4
.
Kelompok B
1 Seni Budaya (termasuk muatan lokal)* 3 3 3
.
2 Pendidikan Jasmani, Olah Raga, dan 3 3 3
. Kesehatan(termasuk muatan lokal)
3 Prakarya(termasuk muatan lokal) 2 2 2
.
Jumlah Alokasi Waktu Per Minggu 45 45 45

Keterangan:
*Muatan lokal dapat memuat Bahasa Daerah

Ekstra Kurikuler SMP/MTs antara lain:

- Pramuka (Wajib)
- OSIS
- UKS
- PMR
 JADWAL PELAJARAN
MADRASAH ……………………………….. kecamatan
JADWAL HARI MATA PELAJARAN
KELAS JAM KE WAKTU KET
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
I
ISTIRAHAT 09.15-09.30
4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
II
ISTIRAHAT 09.15-09.30
4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
III 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
IV 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
V 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05
 JADWAL HARI MATA PELAJARAN
KELAS JAM KE WAKTU KET
SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU
1 07.30-08.05
2 08.05-08.40
3 08.40-09.15
ISTIRAHAT 09.15-09.30
VI 4 09.30-10.05
5 10.05-10.40
ISTIRAHAT 10.40-10.55
6 10.55-11.30
7 11.30-12.05

………, …………………. 20 …..

Kepala Madrasah

…………………………….
NIP
 JUMLAH JAM PERMATA PELAJARAN DAN JUMLAH JAM PERMINGGU
UNTUK SETIAP KELAS SESUAI JADWAL PELAJARAN
MADRASAH…………...…….………. KECAMATAN …………..………….

KELAS BAGIAN DAN JAM PER MATA PELAJARAN JUMLAH JAM PER MATA
NO MATA PELAJARAN
I II III IV V VI PELAJARAN SETIAP KELAS

PA BP
……………… …………… ……………… …………… …………… ……………… ………….… jam
A) QUR’AN HADIS
……………… …………… ……………… …………… …………… ……………… ………….… jam
I B) AKIDAH AKHLAK
……………… …………… ……………… …………… …………… ……………… ………….… jam
C) FIKIH
……………… …………… ……………… …………… …………… ……………… ………….… jam
D) SKI
2 PPKN ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam

3 BINDO ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam

4 BAHASA ARAB

5 MATEMATIKA ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam

6 IPA ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam

7 IPS ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam

MUATAN LOKAL
9.1 SBP ………….… jam
8
9.2 PJOK ………….… jam
9.3 BAHASA DAERAH ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………….… jam
JUMLAH JAM PERMINGGU
…… jam …… jam …… jam …… jam …… jam …… jam ………….… jam
UNTUK SETIAP KELAS
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS

MENGAJAR GURU
DAN PEMBIMBING

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………
UNIT PELAKSANA TEHNIS DINAS ………………… KEC …….
MADRASAH ……………
Alamat: Jl. ..................- No. Tlp…………………Kode Pos………

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 986/……./M…../Dns Dikpora/...../20....

KEPALA MADRASAH …….........................................................KECAMATAN .........................

TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM PROSES BELAJAR MENGAJAR
DNA MEMBIMBING
Tahun Pelajaran 20... / 20 ...
Semester...

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan proses belajar mengajar di

Madrasah…………….. Kecamatan perlu menetapkan pembagian
Tugas Guru.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003
2. Peraturan pemerintah Nomor 28 tahun 1990
3. Keputusan Menteri Negara pendayagunaan aparatur Negara nomor 48
tahun 1993
4. Surat keputusan bersama Mendiknas dan Kepala Badan administrasi
kepegawaian Negara nomor 0433/P/1993 No. 25 Tahun 1993
5. Surat keputusan menteri pendidikan Nasional RI No.25/0/ 995 Tanggal
8 Maret 1995
6. Rapat Dewan Guru SDN ………. Tanggal …………

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : Pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Proses Belajar Mengajar pada
Tahun Pelajaran 20.../20... seperti tersebut pada lampiran I keputusan ini
Kedua : Menugaskan Guru untuk melaksanakan tugas Bimbingan seperti tersebut
pada Lampiran II Keputusan ini.
Ketiga : Masing-masing Guru melaporkan pelaksanaan Tugasnya secara tertulis dan
Berkala kepada Kepala Madrasah.
Keempat : Segala yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang sesuai.
Kelima : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ………………
Pada Tanggal : …….…………
Kepala Madrasah

__________________________
NIP

Tembusan Yth:
1. Kepala Unit Pelaksana Tehnis Dinas Kecamatan
2. Arsip
Lampiran 1. Keputusan Kepala Madrasah ……………………………
Nomor : 896/…../M……../KKM/……/20….
Tanggal …………………….. 20….

PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM PROSES BELAJAR MENGAJAR

Tahun Pelajaran 20 … / 20 …
Tanggal ………… 20….

GOL/ JABATAN JENIS TUGAS JUMLAH

NO NAMA/NIP KET
GURU GURU GURU MENGAJAR JAM
1

10

11

12

13

14

15

………, …………………. 20 …..

Kepala Madrasah

__________________________
NIP.
Lampiran 2. Keputusan Kepala Madrasah …………….
Nomor : 896/…../M……….…/KKM /……………/20….
Tanggal …………………….. 20….

PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM MEMBIMBING

Tahun Pelajaran 20 … / 20 …
Semester …………

GOL/ PENUGASAN DALAM

NO NAMA/NIP JABATAN SARAN
GURU MEMBIMBING
1

10

11

12

13

………, …………………. 20 …..

Kepala Madrasah

__________________________
NIP.
CATATAN PENGISIAN FORMAT DI ATAS
- Bagi memiliki golongan III/C ke atas berhak untuk diberikan tugas
membimbing guru golongan III/B ke bawah dan akan mendapat nilai angka
kredit membimbing guru untuk penilaian DUPAK
Lampiran 3. Keputusan Kepala Madrasah …………….
Nomor : 896/…../madrasah……..…/KKM /……/20….
Tanggal …………………….. 20….

PEMBAGIAN TUGAS GURU DALAM MEMBIMBING

EKSTRAKURIKULER
Tahun Pelajaran 20 … / 20 …
Semester …………

GOL/ PENUGASAN DALAM

NO NAMA/NIP JABATAN SARAN
GURU MEMBIMBING
1

10

11

12

13

………, …………………. 20 …..

Kepala Madrasah

__________________________
NIP.
CATATAN PENGISIAN FORMAT DI ATAS
- Kepala Madrasah dan semua Guru diberikan tugas untuk membina dan
membimbing peserta didik semua kelas untuk berbagi kegiatan pengembangan
diri atu kegiatan ekstrakurikuler lainnya dan akan mendapatkan nilai angka
kredit untuk untuk penilaian pada DUPAK
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

DAFTAR PEMERIKSAAN
PERSIAPAN MENGAJAR GURU
DAN PEMBIMBING

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 DAFTAR PEMERIKSAAN

PERSIAPAN MENGAJAR GURU

Setiap Kepala Madrasah/Madrasah harus melakukan

pemeriksaan persiapan mengajar guru yang disusun oleh setiap guru
setiap hari proses pembelajaran dengan tujuan antara lain:

a. Sebagai pelaksana supervisi administrasi untuk pembinaan

professional guru kemudian membimbing setiap guru dalam
menyusun persiapan mengajar yang lebih baik.
b. Untuk mengetahui sampai sejauh mana program dan silabus
pembelajaran yang telah disusun setiap guru dilaksanakan yang
pada akhirnya dituntut target pencapaian kurikulum 100%
tercapai.
 DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR GURU
TAHUN PELAJARAN : 20… / 20 …
Keterangan
No Hari/Tanggal Nama Guru/NIP Mata Pelajaran Semester Kelas Hasil
(Tanda Tangan)
1 2 3 4 5 6 7 8
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU REKAPITULASI NILAI

SEMESTER I DAN II

TAHUN PELAJARAN : 20.. / 20 ..

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 DAFTAR NILAI RAPORT SMESTER ……. KELAS …..
MADRASAH………….TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

NOMOR MATA PELAJARAN

NAMA
JLH R2
Urt Induk SISWA PAI PKN BI MAT IPA IPS SBP PJOK

JUMLAH
RATA-RATA
TARAF SETAP
TARGET PANC.KURIK

……….., ………………………. 20…

Mengetahui :
Kepala Madrasah Guru Kelas

………………………….. ……………………………………….
NIP. NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU PENCAPAIAN TARGET

KURIKULUM DAN TARAP SERAP
SEMESTER I DAN II

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

PENCAPAIAN TARGET KURIKULUM DAYA SERAP

 SEMESTER I DAN II KELAS ….
MADRASAH………….TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

1. SEMESTER I

PENCAPAIAN
MATA PELAJARAN
TARGET
JLH R2
B. B
KURIKULUM PAI PKN B.I MAT IPA IPS PJK SBK MLK
ARAB ING
TARAF
SERAP
RATA-RATA
KELAS

2. SEMESTER II

PENCAPAIAN
MATA PELAJARAN
TARGET
JLH R2
B. B
KURIKULUM PAI PKN B.I MAT IPA IPS PJK SBK MLK
ARAB ING
TARAF
SERAP
RATA-RATA
KELAS

……….., ………………………. 20…

Mengetahui :
Kepala Madrasah Guru Kelas

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

DAFTAR CALON PESERTA

UASBN / UAS

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 Contoh Format 1
DAFTAR USUL PESERTA UASBN / UAS
MADRASAH……………….. KECAMATAN …………..…… TAHUN PELAJARAN ………

Kode Nomor Nomor Tanggal Tanggal Lahir Sex

Par Absent Nama Peserta Tempat Lahir Kurikulum Nama orang tua
Peserta Peserta Induk Lahir Panjang L/P
 Contoh Format 2

Kode Kode Kode

Kode Kode Kerja Kode Kerja Jumlah NOPES UN lama
Alamat 1 Alamat 2 Ket Pendidikan Pendidikan Penghasilan
Agama Ayah Ibu
Ayah Ibu Orang Tua
Saudara yang tidak lulus

Keterangan Kode Agama Keterangan Kode Pekerjaan Kode Pendidikan Kode Penghasilan OT
A : Islam A : Petani/peternak A : SD/MI/PAket A A : <500.000
B : Khatolik B : PNS B : SMP/MTs/PAket B B := 500.000 s/d 1 Juta
C : Protestan C : PNS C : SMA/SMK/PAket C C :1 Juta s/d 3 Juta
D : Budha D : Guru/Dosen D : Diploma 1 D :3 Juta s/d 5 Juta
E : Hindu E : Dokter E : Diploma 2 E :> 5 Juta
F : Politikus F : Diploma 3
G : Pedagang G : S-1
H : Pegawai Swasta H : S-2 …………………., ………………………..20…..
Kepala Madrasah ……………….
I : Buruh I : S-3
J : Seniman
K : Tidak ada
_____________________________________
NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

BUKU REKAPITULASI
KENAIKAN KELAS
DAN KELULUSAN

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 REKAPITULASI KENAIKAN KELAS / KELULUSAN
TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

BANYAK SISWA YANG

BANYAK SISWA YANG
BANYAK SISWA TIDAK NAIK/TIDAK
NO KELAS NAIK/LULUS
LULUS
L P JLH L P JLH % L P JLH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

……………….., ………………………. 20…

Kepala Madrasah

……..…………………………………..
NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

DAFTAR NILAI HASIL

UASBN/UAS

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 DAFTAR NILAI UASBN / UAS
TAHUN PELAJARAN 20 ..… / 20……

NOMOR NAMA SISWA NAMA ORANG MATA PELAJARAN NILAI

URT INDUK UASBN/UAS L/P TUA/WALI JLH RATA-
PA & BP PPKN BI MAT IPA IPS SBP PJOK RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

………, …………………. .
Kepala Madrasah
NIP
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

DAFTAR PENYERAHAN STTB /

IJAZAH SISWA

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH/STTB KEPADA LULUSAN UAMBN/UAM
TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …

NOMOR TANGGAL TANDA

NAMA SISWA L/P NOMOR IJAZAH
URT INDUK PENYERAHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

……….., ………………………. 20…

Mengetahui,
Kepala …………….. Kepala Madrasah
Kec……. …………

_________________________ _________________________
NIP. NIP.
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

PROGRAM SUPERVISI GURU

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 PROGRAM SUPERVISI

Nama Madrasah : _________________________________

Alamat Madrasah : _________________________________
Tahun Pelajaran : _________________________________

BULAN …. BULAN …. BULAN …. BULAN ….

GURU HAL-HAL YANG
NO NAMA GURU/NIP MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETR
KELAS DISUPERVISI
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. Semua jenis
administrasi kelas

2. Perencanaan
program
pembelajaran dan
keterampilan
melaksanakan
pembelajaran

………, ……………
Keterangan : Pelaksanaan supervisi guru/kelas pada Kepala Madrasah
setiap Tahun Pelajaran minimal
sebanyak empat kali (2kali pada
semester 1 dan 2 kali pada semester II)
NIP
 NOMOR STATISTIK MADRASAH

PELAKSANAAN SUPERVISI
PROSES PEMBELAJARAN

NAMA MADRASAH :
STATUS MADRASAH :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
 SUPERVISI PROSES PEMBELAJARAN

Mata Pelajaran : __________________ Nama Guru :

__________________
Kompetensi Dasar : __________________ NIP : __________________
Kelas / Semester : __________________ Pangkat
Gol / Ruang : __________________

A. RENCANA PROGRAM PEMBELAJARAN

SKALA PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN PENSKORAN
5 4 3 2 1
1 Pengorganisasian materi pembelajaran
2 Perumusan Indikator pembelajaran
3 Perumusan tujuan pembelajaran
4 Langkah / sistematika pembelajaran
5 Pengumuman metode pembelajaran
6 Penggunaan ABP / alat peraga
7 Penentuan alat dan sumber bahan
8 Penyusunan alat evaluasi pembelajaran
9 Penggunaan LKS

Total Jumlah Nilai

B. KETERAMPILAN PEMBELAJARAN
1 Kegiatan pembelajaran yang beragam
2 Keterampilan menggunakan ABP/alat peraga
3 Interaksi pembelajaran
4 Keaktipan peserta didik
5 Memotivasi anak untuk aktif
6 Memperhatikan perbedaan individu
7 Umpan balik
8 Menilai dengan berbagai cara

Total Jumlah Nilai