SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini yaitu :

Nama :

menyatakan bahwa memiliki /tidak memiliki* hubungan keluarga dengan (bapak /

ibu /anak / saudara kandung*) dari karyawan/ Direksi/Komisaris BKI* aktif

Jakarta, Desember 2023

Materai
Rp.10000,-

-------------------------------------

* Coret yang tidak perlu

● Jika dinyatakan memiliki hubungan keluarga maka untuk dapat disebutkan nama pegawai dimaksud
● Jika dinyatakan tidak memiliki hubungan keluarga maka cukup mencoret “memiliki”