>>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

DI KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ayi Fauziah

Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi 05-04-1993

Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Poli klinik

adalah benar Tenaga Non ASN Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (KESDM) yang
telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil selama 6 tahun 5 bulan secara terus-
menerus pada Unit poli kilinik, terhitung mulai tanggal 01 april 2023 sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar yang bersangkutan dapat
mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) KESDM
Formasi Tahun 2023 dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat pernyataan saya yang tidak benar maka agar yang
bersangkutan untuk digugurkan keikutsertaan/kelulusannya pada Seleksi Pengadaan PPPK
KESDM Formasi Tahun 2023 dan saya bersedia diproses secara hukum serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

06 September ,2023
Jabatan ..................... 1)

Stempel (ttd)
Unit
Kerja
Nama Lengkap
NIP
1)
Ditandatangani oleh Pejabat Pimpingan Tinggi Pratama/Kepala Museum/Kepala Balai