SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap dr. Siti Syarifah Solihin

TempaUTanggal Lahir Jakarta, 03 Agustus 1986
Alamat Rumah Jl. Bangka ll No.32 RT 008 RW.003
Kelurahan Pondok Pinang Kecamatan Kebayoran Lama
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di

1. Tempat Praktik ke 1 Klinik Pratama LPDB KUMKM

Alamat Praktik Jl. Letnan Jenderal M.T. Haryono Kav.52-53
Kelurahan Cikoko Kecamatan Pancoran
Kota Administrasi Jakarta Selatan
No. Telp I Fax I HP : 081 1 1666 794
Hari lJam Praktik . Selasa & Kamis / 09.00 - 15:00 WIB
(terl am p i r fotocopy Sl P)
2. Tempat Praktik ke 2
Alamat Praktik
Kelurahan Kecamatan
Kota Administrasi Jakarta Selatan
No. Telp I Fax IHP '.

Hari/ Jam Praktik :

(terlampir fotocopy Sl P)
3. Tempat Praktik ke 3
Alamat Praktik
Kelurahan Kecamatan
Kota
No. Telp I Fax I HP .

Hari lJam Praktik :

(te rl am pi r fotocopy S I P)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 01 Juli 2022

Yang membuat pernyataan
€B}}".+**.nroo*^

23090

(dr. Siti Syarifah Solihin)