SIFAT : RAHASIA

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI

TINGKATJABATAN :
KERJA DIKUMPULKAN :
TGL MASUKKERJA :
Nama :
JABATAN :
N A B C D E
KOMPONEN YANG DINILAI JUMLAH KETERANGAN
O 5 4 3 2 1
1 ASPEK TEKNIK PEKERJAAN
a. Efektivitas & Efesiensi kerja
b. Seragam dan Kelengkapan
c. Ketepatan Waktu dan menyelesaikan tugas
kemampuan mencapai target/standar
d. perusahaan
2 ASPEK NON TEKNIK
a. Tertib Administrasi
b. Inisiatif
c. Kerjasama dan Koordinasi
3 ASPEK KEPRIBADIAN
a. Perilaku
b. Kedisiplinan
c. Tanggung Jawab & Loyalitas
d. Ketaatan terhadap instruksi kerja atasan
e. Menilai Kebersihan pada lingkungan kerja
4 KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI
a. Dengan atasan
b. Dengan Teman Sekerja
c. Dengan Pasien / Keluarga Pasien
5 ASPEK KEPEMIMPINAN
a. Koordinasi anggota
b. Kontrol anggota
c. Evaluasi & Pembinaan Anggota
d. Delegasi Tanggung jawab dan wewenang
Evaluating (kecepatan & ketepatan
e. pengambilan keputusan)
SUB TOTAL / TOTAL

KLASIFIKASI NILAI ATASAN LANGSUNG ATASAN TIDAK LANGSUNG

NILAI
NO MUTU BOBOT KUALITAS
1 A 85-100 SANGAT BAIK
2 B 76-85 BAIK
3 C 61-75 CUKUP NILAI AKHIR
4 D 41-60 KURANG
SANGAT
5 E 20-40 KURANG

CATATAN

PRESTASI YANG PERLU DICATAT :

INDISIPLINER YANG PERLU

DICATAT
SARAN DAN PERBAIKAN
MENGETAHUI PENILAI
DIREKTUR ATASAN LANGSUNG ATASAN TIDAK LANGSUNG

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :