JOB SAFETY ANALYSIS

✓
Tingkat Risiko Sisa (Residual Risk) Tertinggi: (……...) High Moderate Low
√

No Registrasi JSA : Waktu Pekerjaan Rutin / Non Rutin Diluar jam Kerja / Lembur

Tanggal Diterbitkan : Dibuat Oleh (Nama) : Uswahtun Khasanah

Pengelolaan Limbah B3 Katalis Bekas Dengan Sistem Unit Price
Uraian Pekerjaan: dari PT. Kilang Internasional RU IV Cilacap Periode Tahun 2023 - 1. AT
2024

2. GSI

3. SAFETY INSPECTOR

4. ENGINER* (Jika diperlukan)

Diperiksa & Disetujui Oleh:

Pelaksana Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan : PT KPI RU IV Cilacap dan PT Trigunapratama Abadi GSI HSSE
Kontraktor* Ahli Teknik

Nama dan Nomor Peralatan : Wingbox, Forklift, Jumbo bag, palet, APD, Alat Tanggap Darurat

Referensi :

APD yang digunakan: Safety Helmet, Safety Shoes, Safety goggles, Safety gloves, Wearpack, Masker

Peralatan Kerja yang digunakan : Wingbox, Forklift, Jumbo bag, palet, APD, Alat Tanggap Darurat Nama : Agung Bayu Nama : Uswahtun Khasanah Nama : Nama :
Jabatan : Project Manager Jabatan : Project Suvervisior Jabatan : Jabatan :
Tanggal : 09 November 2023 Tanggal : 09 November 2023 Tanggal : Tanggal :

Tingkat Approval JSA:

● Ahli Teknik / GSI level Sr. Supervisor untuk Risiko Sisa (Residual Risk) Rendah (<9)

● Section Head dari GSI, AT, dan HSSE untuk Risiko Sisa ( Residual Risk) Moderate (10 – 12)

● Manager dari GSI, AT dan HSSE untuk Risiko Sisa (Residual Risk) High (>12 - 25) dan untuk pekerjaan di luar jam kerja (hari Sabtu, Minggu, Libur Nasional)

● Otorisasi tanda tangan pejabat berwenang mengacu pada daftar / buku otorisasi GSI / AT yang berlaku
● Apabila pekerjaan dikerjakan oleh kontraktor*