PANITIA PEMILIHAN RAYA

DAN SIDANG PARIPURNA MAHASISWA

JURUSAN TEKNIK SIPIL
UNIVERSITAS RIAU 2021

FORMULIR PENDAFTARAN CALON BUPATI / WAKIL BUPATI HMTS

UNIVERSITAS RIAU
PERIODE 2021-2022

Nama Lengkap : __________________________________________________________________________

Nama Panggilan : __________________________________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________________________________
NIM : __________________________________________________________________________
Fakultas/Departemen : __________________________________________________________________________
Agama : __________________________________________________________________________
No. Hp : __________________________________________________________________________
Email, Facebook, Twitter : __________________________________________________________________________
Blog/Website : __________________________________________________________________________
Hobi : __________________________________________________________________________
Cita-cita : __________________________________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : __________________________________________________________________________
Asal SMA : __________________________________________________________________________
Asal Daerah : __________________________________________________________________________
Mottto Hidup : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tokoh Idola serta Alasan : __________________________________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Motivasi jadi Bupati / Wakil Bupati : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Sekretariat:
Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil FT UNRI
Kampus Bina Widya Jl. Raya Pekanbaru – Bangkinang KM. 12.5 Panam – Pekanbaru
Kevin Novaldi (082235738797), Ayu Annisa (085356388868)
 PANITIA PEMILIHAN RAYA
DAN SIDANG PARIPURNA MAHASISWA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
UNIVERSITAS RIAU 2021

Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih** :

No Prestasi Tingkat Tahun

Dst.***

Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Jabatan Tahun

Dst.***

Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitaan Jabatan Tahun

Dst.***

Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Pelatihan Tingkat Tahun

Dst.***

Sekretariat:
Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil FT UNRI
Kampus Bina Widya Jl. Raya Pekanbaru – Bangkinang KM. 12.5 Panam – Pekanbaru
Kevin Novaldi (082235738797), Ayu Annisa (085356388868)
 PANITIA PEMILIHAN RAYA
DAN SIDANG PARIPURNA MAHASISWA
JURUSAN TEKNIK SIPIL
UNIVERSITAS RIAU 2021

Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD :
3 SMP :
4 SMA :
5 PT :

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti ditemukan kekeliruan di dalamnya maka
saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, ___________________________
Bakal Calon Bupati / Wakil Bupati HMTS

_____________________________________
NIM. _________________________________

Keterangan :
*)Formulir ini wajib diisi dengan tulisan tangan
**) dibuktikan dengan melampirkan piagam penghargaan yang diperoleh
***)Boleh diperpanjang (ditambahkan baris)

CP: Kevin Novaldi (082235738797)

Muliyono (081267389590)

Hal yang perlu dilampirkan:

1. Pas foto 3x4 berwarna (2 lembar)
2. Photocopy KTM (2 lembar)
3. Photocopy KTP (2 lembar)
4. Visi Misi Pasangan Calon ( 2 lembar )

Sekretariat:
Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil FT UNRI
Kampus Bina Widya Jl. Raya Pekanbaru – Bangkinang KM. 12.5 Panam – Pekanbaru
Kevin Novaldi (082235738797), Ayu Annisa (085356388868)