area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - . - H.02 1 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 01.512.002.2 - 503 . 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT. ALFAEZA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 48.122.140.5 - 503 . 0 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
1
PASPOR : A.02 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 EKO 7. NAMA JABATAN : A.10 KASIR

4. ALAMAT : A.04 JL. DRUPADI 32 8. KARYAWAN ASING : A.11 YA

SEMARANG 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT Rp 38,400,000

2. TUNJANGAN PPh Rp -
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp 50,400,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA Rp 456,960
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp 9,600,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) Rp 98,856,960
PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN Rp 4,942,848

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT Rp 768,000
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) Rp 5,710,848
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) Rp 93,146,112

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA Rp -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp 93,146,112
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp 58,500,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp 34,646,112

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp 1,732,306

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA Rp 1,625,947

19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp 106,359

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI Rp 106,359

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 01.512.002.2 - 503 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 PT. ALFAEZA C.03 31 - 12 - 2019

[dd - mm - yyyy]
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - . -

NPWP
PEMOTONG : H.03 01.512.002.2 - 503 . 000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT. ALFAEZA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 48.672.090.3 - 503 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNT

2. NIK/NO. K/ TK /
1
PASPOR : A.02 A.07 A.08

3. NAMA : A.03 EKO 7. NAMA JABATAN : A.10 KASIR

4. ALAMAT : A.04 JL. DRUPADI 32 8. KARYAWAN ASING : A.11

SEMARANG 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (R

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT Rp

2. TUNJANGAN PPh Rp
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA Rp
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA Rp
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA Rp
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 Rp
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR Rp
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) Rp
PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN Rp

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT Rp
11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) Rp
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) Rp

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA Rp
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) Rp
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) Rp

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) Rp

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN Rp

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA Rp

19. PPh PASAL 21 TERUTANG Rp

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI Rp

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 01.512.002.2 - 503 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 PT. ALFAEZA C.03 31 - 1 - 2019

[dd - mm - yyyy]

Keterangan:
Di isi dari KK MHS PS 21
Point 18 = PPh 21 Jan s/d Nov
 FORMULIR 1721 - A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
H.02 1 - 1

NGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB /
A.08 A.09

KASIR

YA

JUMLAH (Rp)

Rp 3,200,000

Rp -

Rp 4,200,000

Rp -

Rp 38,080

Rp -

Rp -

Rp 7,438,080

Rp 371,904

Rp 64,000

Rp 435,904
Rp 7,002,176

Rp -

Rp 84,026,112
Rp 58,500,000

Rp 25,526,112

Rp 1,276,306

Rp -

Rp 106,359

Rp 106,359