PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

PUSKESMAS TALAGA KAMBELO

JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor. 440/ 157/ XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep
NIP : 19670708 199501 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertanggungjawab

penuh atas keabsahan dokumen kelengkapan pembayaran tambahan
penghasilan pegawai Bulan Januari s/d September tahun 2023.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya pernyataan Saya yang

tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan Perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

Kepala Puskesmas

Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep

NIP. 19670708 199501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 440/157/ XII /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep
NIP : 19670708 199501 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Dengan ini Menyatakan bahwa Dokumen Tambahan Penghasilan

Pegawai ( TPP ), Rekapan Absen Bulan Januari sampai dengan Bulan
September 2023 Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Seram Bagian Barat adalah
benar dan sah. Apabila dikemudian hari ternyata Dokumen tersebut Tidak
benar dan sah yang mengakibatkan kerugian Negara maka Saya dan yang
bersangkutan bersedia menanggung kerugian tersebut sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

Kepala Puskesmas

Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep

NIP. 19670708 199501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor. 440/ 157/ XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep
NIP : 19670708 199501 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertanggungjawab

penuh atas keabsahan dokumen kelengkapan pembayaran tambahan
penghasilan pegawai Bulan Oktober tahun 2023.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya pernyataan Saya yang

tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan Perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

Kepala Puskesmas

Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep

NIP. 19670708 199501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 440/ 157/ XII /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep
NIP : 19670708 199501 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Dengan ini Menyatakan bahwa Dokumen Tambahan Penghasilan

Pegawai ( TPP ), Rekapan Absen Bulan Oktober 2023 Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Seram Bagian Barat adalah benar dan sah. Apabila dikemudian
hari ternyata Dokumen tersebut Tidak benar dan sah yang mengakibatkan
kerugian Negara maka Saya dan yang bersangkutan bersedia menanggung
kerugian tersebut sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

Kepala Puskesmas

Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep

NIP. 19670708 199501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor. 440/ 157 / XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarfan Abe, S.Farm
NIP : 19850527 201101 2 020
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Tata Usaha/Verifikator
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertanggungjawab

penuh atas keabsahan dokumen kelengkapan pembayaran tambahan
penghasilan pegawai Bulan Oktober tahun 2023.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya pernyataan Saya yang

tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan Perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

KTU

Sarfan Abe, S.Farm

NIP. 19850527 201101 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN

Nomor: 440/ 157 / XI /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sarfan Abe, S.Farm

NIP : 19850527 201101 2 020
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Tata Usaha/Verifikator
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Dengan ini Menyatakan bahwa Dokumen Tambahan Penghasilan

Pegawai ( TPP ), Rekapan Absen Bulan Oktober 2023 Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Seram Bagian Barat adalah benar dan sah. Apabila dikemudian
hari ternyata Dokumen tersebut Tidak benar dan sah yang mengakibatkan
kerugian Negara maka Saya dan yang bersangkutan bersedia menanggung
kerugian tersebut sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

KTU

Sarfan Abe, S.Farm

NIP. 19850527 201101 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor. 440/ 157/ XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep
NIP : 19670708 199501 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertanggungjawab

penuh atas keabsahan dokumen kelengkapan pembayaran tambahan
penghasilan pegawai Bulan November tahun 2023.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya pernyataan Saya yang

tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan Perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

Kepala Puskesmas

Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep

NIP. 19670708 199501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 440/ 157/ XII /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep
NIP : 19670708 199501 1 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Dengan ini Menyatakan bahwa Dokumen Tambahan Penghasilan

Pegawai ( TPP ), Rekapan Absen Bulan November 2023 Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Seram Bagian Barat adalah benar dan sah. Apabila dikemudian
hari ternyata Dokumen tersebut Tidak benar dan sah yang mengakibatkan
kerugian Negara maka Saya dan yang bersangkutan bersedia menanggung
kerugian tersebut sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

Kepala Puskesmas

Abd. Rauf Samal, A.Md.Kep

NIP. 19670708 199501 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

 PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor. 440/ 157 / XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarfan Abe, S.Farm
NIP : 19850527 201101 2 020
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Tata Usaha/Verifikator
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertanggungjawab

penuh atas keabsahan dokumen kelengkapan pembayaran tambahan
penghasilan pegawai Bulan November tahun 2023.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya pernyataan Saya yang

tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan Perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

KTU

Sarfan Abe, S.Farm

NIP. 19850527 201101 2 020

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

PUSKESMAS TALAGA KAMBELO
JL. Dusun Talaga Desa Luhu, Kode Pos 9765
 SURAT PERNYATAAN

Nomor: 440/ 157 / XI /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sarfan Abe, S.Farm

NIP : 19850527 201101 2 020
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Tata Usaha/Verifikator
Unit Kerja : Puskesmas Talaga Kambelo

Dengan ini Menyatakan bahwa Dokumen Tambahan Penghasilan

Pegawai ( TPP ), Rekapan Absen Bulan November 2023 Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Seram Bagian Barat adalah benar dan sah. Apabila dikemudian
hari ternyata Dokumen tersebut Tidak benar dan sah yang mengakibatkan
kerugian Negara maka Saya dan yang bersangkutan bersedia menanggung
kerugian tersebut sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talaga Kambelo, 18 Desember 2023

KTU

Sarfan Abe, S.Farm

NIP. 19850527 201101 2 020