Melakukan rujukan medis kesehatan ke puskesmas kecuali dalam keadaan darurat harus
di rujuk ke faskes lain
Hari/ Paraf CI
NO Kegiatan Ket
Tanggal Lapangan
1 Melakukan rujukan pada ibu hamil
dengan .....
2 Melakukan rujukan pada ibu bersalin
dengan .....
3
( ) ( )