RS.

SILOAM HOSPITALS

Jl. MT Haryono No.23, Damai, Kecamatan Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan,

Kalimantan Timur 76114

SURAT PERNYATAAN

No.: 11/RT14/X/MM/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Agatha Ruth, SPOG(K)-ONK
Jabatan : Dokter kandungan Subspesialis Onkologi

Menyatakan bahwa pasien berikut ini:

Nama : Suhartini
No. Rekam Medik :2684/RM/RSUF/697/1V/2019
Tempat tanggal lahir : Balikpapan, 26 Januari 1956
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama yang terdahulu : Islam
Alamat : JL. Wonorejo Kampung Timur Blok. C No.130 Rt/Rw 51
Pada hari Senin, tanggal 9 Maret 2019 telah menjalanai pemeriksaan kanker rahim dengan
metode menyeluruh CT Scan dan MRI scan serta pemeriksaan darah hasilnya adalah POSITIF
divonis Kanker Rahim Stadium 4.

Demikian Surat Keterangan ini kami terbitkan dengan sebenar — benarnya dan untuk dapat
digunakan semestinya dan sebijak-bijaknya
 Balikpapan, 10 Maret 2019

Mengetahui,
Dokter Subspesialis Onkologi

Dr. Agatha Ruth, SPOG(K)-ONK