Anda di halaman 1dari 1

DATA PESETA TOUR

Nama Siswa : ...................................................................

Kelas : ...................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................

Handphone : ...................................................................

Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Ukuran Kaos : S M L  XL  XXL

Email : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

...................................................................

Telepon Orang Terdekat : ...................................................................

Status Hubungan : ..................................

Keterangan Kesehatan* : ...................................................................

...................................................................

Hormat Saya,

Peserta

(tanda tangan dan nama lengkap)

*Mohon diisi dengan sejujurnya

Anda mungkin juga menyukai