PT.

SANDITOMO BARAKA MANDIRI

Country Club Blok T, Gema Pesona Estate
Jl. Tole Iskbandar, Sukmajaya, Depok, Jawa Barat 16412
Telp. 021 27613780

BERITA ACARA UJI FUNGSI PERALATAN MEDIS

Pada hari ini Tanggal :

Telah melakukan uji fungsi Terhadap peralatan Medis :
 Incubator Yp100 GA
 Pasien Monitor Yongker YK 8000B
SN:
 (23103109020125) (23103109020103)
 (23103109020130) (23103109020134)
 (23103109020114) (23103109020140)
 (23103109020126) (23103109020110)
 (23103109020115) (23103109020143)
 (23103109020107) (23103109020147)
Di Rumah Sakit :
Rumah Sakit Surya Insani
Jl. Diponegoro No.KM. 4, Koto Tinggi
Kec. Rambah, Kabupaten Rokan Hulu,
Riau 28557

Dengan kegiatan sebagai berikut :

1. Pengecekan kelengkapan unit
2. Pemasangan dan perakitan
3. Uji fungsi peralatan

Hasil pengujian peralatan di kategorikan BAIK / TIDAK BAIK

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani oleh penanggung
jawab ruangan atau pada tanggal tersebut.
Tim Uji Fungsi :
1. ____________________________ Teknisi
( ________________ )
2. ____________________________ ( ________________ )
Pihak Rumah Sakit
1. ____________________________ ( ________________ )
2. ____________________________ ( ________________ )

Mengetahui :
Penanggung Jawab Penguji Fungsi
Pelatihan Rumah Sakit Peralatan

(……………………………) (……………………………)