PERBAIKAN TELUSUR DOKUMEN POKJA TKRS

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Perbaikan
TKRS 1 Struktur dan wewenang Representaif pemilik/
Dewas di aturan internal RS (HBL) dan kebijakan
ditetapkan oleh Pemilik.

d Representasi pemilik/Dewas menetapkan visi misi Sudah dilampirkan Surat
RS yang diarahkan oleh pemilik Keputusan Direktur tentang
Penetapan Visi Misi Rumah Sakit,
namun belum dilengkapi dengan
dokumentasi penilaian kinerja
tahunan terhadap tata kelola
pimpinan berdasarkan visi misi RS
Agar dilengkapi dengan Dokumentasi penilaian
dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap
kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan
tata kelola pimpinan berdasarkan visi misi
berdasarkan visi misi RS telah dilengkapi dan
sudah diupload

TKRS 2 Direktur bertanggung jawab untuk menjalankan RS

dan mematuhi peraturan dan per UU.

c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur Data dukung yang dilampirkan
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh berupa laporan kinerja RS, hasil
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasi kinerja RS serta masalah
evaluasinya didokumentasikan. yang dihadapi, namun belum
dilengkapi Rencana Tindak Lanjut
dalam menangani permasalahan
yang ditemui
Agar dilengkapi dokumen Dokumen RTL Laporan
Rencana Tindak Lanjut Kinerja RS, Hasil Evaluasi
terhadap permasalahan kinerja serta masalah yang
yang ditemui dalam ditemui dalam pencapaian
pencapaian target kinerja target kinerja sudah
RS dilengkapi dan sudah
diupload

TKRS 3 Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerjadan

Kebijakan untuk memenuhi Misi RS serta
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS.
 b Pimpinan RS bertanggung jawab menyusun misi, Adanya bukti evaluasi kinerja Agar bukti dokumen Dokumen penilaian
nilai yang dianut serta kebijakan untuk personil di RS, namun belum penilaian kinerja personil kinerja personil RS
melaksanakan misi tsb dan memastikan kebijakan ditanda tangani oleh pejabat penilai RS yang dilampirkan sudah ditandatangani
dan prosedur dilaksanakan. maupun atasan dari pejabat penilai dapat ditandatangani baik baik oleh pegawai yang
oleh pegawai yg dinilai, dinilai, pejabat penilai,
pejabat penilai, maupun maupun atasan dari
atasan dari pejabat pejabat penilai dan
penilai. sudah diupload

TKRS 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang

efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS.

a Pimpinan RS memastikan terdapat proses Sudah dilampirkan SK Unit
penyampaian informasi dalam lingkungan RS secara PKRS, namun belum dilengkapi
akurat dan tepat waktu. dengan bukti dokumentasi terkait
proses penyampaian misi, renstra
dan informasi terkait lainnya dalam
lingkungan rumah sakit
Agar dilengkapi dengan Bukti dokumentasi
bukti dokumentasi terkait terkait proses
proses penyampaian visi penyampaian visi misi,
misi, renstra dan renstra dan informasi
informasi terkait lainnya terkait lainnya dalam
dalam lingkungan rumah lingkungan RS telah
sakit dilengkapi dan sudah
diupload

b Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang Sudah dilampirkan Dokumen Visi, Agar dilengkapi dengan Dokumen proses
efektif antara unit klinis dan non klinis, antara PPA Misi dan Renstra RS, namun belum dokumen proses penetapan penetapan visi misi dan
dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan dilengkapi dengan dokumen bukti visi, misi dan Renstra RS. renstra RS telah
keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. proses penetapannya. dilengkapi dan sudah
diupload
c Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi, misi, Dokumen Penetapan Visi Misi RS Agar dilengkapi dengan Bukti sosialisasi visi,
tujuan, rencana strategis dan kebijakan, RS kepada sudah dilampirkan, namun belum bukti sosialisasi Visi Misi misi RS kepada seluruh
semua staf. dilengkapi dengan bukti sosialisasi RS kepada seluruh personil personil RS telah
Visi Misi RS kepada seluruh personil RS dilengkapi dan sudah
RS diupload
TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan
menerapkan Program PMKP.

d Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan & RS sudah membuat Panduan Agar dilengkapi laporan Laporan hasil evaluasi
koordinasi program PMKP. supervisi mutu dan keselamatan hasil evaluasi keselamatan keselamatan pasien
pasien. Khusus untuk keselamatan pasien lengkap dan sudah
pasien sudah dilengkapi dengan diupload
lembar cek list untuk evaluasi,
namun laporan hasil evaluasi
keselamatan pasien belum
dilampirkan
TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab mengkaji, memilih,
dan memantau kontrak klinis dan non klinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yg disepakati.

f Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan Ada beberapa dokumen penilaian Agar terjamin keabsahan Dokumen telah
yang dikontrak melakukan analisis dan memantau kinerja yang dikeluarkan RS, namun dokumen yang dikeluarkan dilengkapi dengan KOP
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak tercetak pada lembaran tanpa KOP oleh RS, dapat dicetak SURAT RS dan sudah
yang merupakan bagian dalam program PMKP. SURAT RS resmi pada lembaran diupload
dengan KOP SURAT RS
TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan
dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia
dan sumber daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada
keselamatan.

f Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan Beberapa dokumen terkait Agar dilampirkan bukti Bukti Pengalokasian
menggunakan data tsb untuk mengevaluasi dan pengadaan dan pemeliharaan alat pengalokasian sumber daya Sumber Daya lengkap
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan kesehatan sdh dilampirkan, namun sesuai dokumen dan sudah diupload
 pengalokasian sumber daya. belum dilengkapi bukti perencanaan RS.
pengalokasian sumber daya.
TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data
serta informasi tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu.

a Pimpinan RS menentukan obat-obatan, Sudah dilengkapi beberapa dokumen Agar Pimpinan RS dapat Formularium RS telah
perbekalanmedis, serta peralatan medis yang paling terkait obat dan perbekalan menandatangani ditandatangani dan sudah
berisiko dan membuat bagan alur rantai kesehatan yang diantaranya Formularium RS diupload
perbekalannya. formularium RS, namun dokumen
dimaksud belum ditandatangani oleh
pimpinan
c RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan SPO penerimaan perbekalan farmasi Agar dilampirkan daftar Daftar perbekalan
retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak sudah dilampirkan, namun belum perbekalan farmasi yang farmasi yang diduga
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. dilengkapi dengan daftar perbekalan diduga tidak stabil, tidak stabil,rusak dan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu telah dibuat dan
terkontaminasi, rusak atau palsu palsu yang diterima sesuai sudah diupload
SPO
TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-
undangan untuk mendukung tanggung jawab serta
wewenang mereka.

a Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang
ditetapkan Direktur sesuai peraturan per UU yang
berlaku.
TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,
Sudah dilengkapi dengan SK dan Agar dilengkapi dengan Struktur organisasi
struktur organisasi Komite Medik struktur organisasi Komite komite keperawatan
dan Komite Nakes lainnya, namun Keperawatan lengkap dan sudah
belum dilengkapi dengan struktur diupload
organisasi Komite Keperawatan
 perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

a Penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para Dokumen RKA telah dilampirkan, Agar program kegiatan Tidak terlaksana ( Tidak
dokter dalam memberikan pelayanan untuk namun belum teralokasi anggaran peningkatan kapasitas SDM ada alokasi anggaran
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien untuk peningkatan kapasitas SDM di rumah sakit dapat untuk peningkatan
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit rumah sakit dialokasikan dalam RKA kapasitas SDM dalam
tersebut. RKA)
TKRS 12 Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik RSuntuk menangani masalah etik
RSmeliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien,
transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya
termasuk konflik etik antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan
hak dan kepentingan pasien.

a Direktur RS menetapkan Komite etik RS. Sudah ada SK penetapan Komite Agar dilengkapi bukti Bukti Evaluasi proses
Etik RS yang disertai bukti STR dan pelaksanaan evaluasi kredensial sudah lengkap
SIP, namun belum dilengkapi bukti proses kredensial dan sudah diupload
pelaksanaan evaluasi proses
kredensial
d RS menyediakan sumber daya serta pelatihan RS telah melampirkan bukti Agar dilengkapi laporan Bukti laporan audit
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan pelatihan Kerangka pengelolaan audit medis medis lengkap dan sudah
dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif Etik, namun belum dilengkapi diupload
dan tepat waktu untuk masalah etik. laporan audit medis