Semarang,

Kepada :
Nomor : 851/ Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Semarang
Di Semarang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja 30 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (pilih salah satu V)
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari Mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (=sisa cuti 2 thn 4. CUTI MELAHIRKAN/ BERSALIN
sebelumnya)
N-1 (=sisa cuti 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
tahun sebelumnya)
N ( =cuti tahun 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
berjalan)
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Hormat Saya

Nama
NIP.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)
Kepala Sekolah

Nama
NIP.
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN (alasannya) DITANGGUHKAN (alasannya) TIDAK DISETUJUI (alasannya)

Ka. Bidang Pembinaan GTK

Dinas Pendidikan Kota Semarang

Nama
NIP.
INFO TERKAIT CUTI

1. UNTUK GURU (CUTI ALASAN PENTING/SAKIT KURANG DARI 14 HARI) PENGAJUAN CUTINYA :
- YANG MENANDATANGANI FORM AJUAN CUTI : YANG BERSANGKUTAN,KEPALA SEKOLAH, KABID GTK

2. UNTUK TENDIK (CUTI TAHUNAN/CUTI SAKIT KURANG DARI 14 HARI) PENGAJUAN CUTINYA :
- YANG MENANDATANGANI FORM AJUAN CUTI : YANG BERSANGKUTAN,KEPALA SEKOLAH, KABID GTK

3. UNTUK KEPALA SEKOLAH (CUTI ALASAN PENTING/SAKIT/HAJI/UMROH) PENGAJUAN CUTINYA :

- YANG MENANDATANGANI FORM AJUAN CUTI : YANG BERSANGKUTAN, KABID GTK, KA DINAS

4. UNTUK CUTI SAKIT LEBIH DARI 14 HARI (GURU/TENDIK) :

- YANG MENANDATANGANI FORM AJUAN CUTI : YANG BERSANGKUTAN,KEPALA SEKOLAH, KA DINAS

5. UNTUK CUTI MELAHIRKAN GURU/TENDIK (PNS/NON ASN) :

- YANG MENANDATANGANI FORM AJUAN CUTI : YANG BERSANGKUTAN,KEPALA SEKOLAH, KA DINAS

6. UNTUK CUTI BESAR : HAJI/UMROH (GURU/TENDIK):

- YANG MENANDATANGANI FORM AJUAN CUTI : YANG BERSANGKUTAN,KEPALA SEKOLAH, KA DINAS
- HARI SABTU-MINGGU TETAP DIHITUNG DALAM MENENTUKAN LAMANYA CUTI HAJI/UMROH

7. LAIN-LAIN
- JIKA CUTI SAKIT HARUS ADA SURAT DOKTERNYA
- PENGAJUAN CUTI RANGKAP 2
- JIKA MENGAJUKAN CUTI DIHARAPKAN JAUH JAUH HARI DAN TIDAK MENDADAK