LEMBAR KONFIRMASI VERIFIKASI KLAIM

NAMA PASIEN : Tn. a

NO KARTU :

NO RM :
TGL PELAYANAN :

HAL-HAL YANG DIKONFIRMASIKAN :

Apakah pasien memiliki indikasi rawat inap? Tidak semua Narkose umum menjadi indikasi RI.
Lampirkan hasil PA

HASIL KONFIRMASI :

**DPJP Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah telah benar dan sesuai dengan kondisi dan resume
medis pasien, pelayanan medis sesuai standar yang berlaku, prosedur dan kaidah koding sesuai dengan
aturan yang telah ditentukan, segala sesuatu yang berkaitan dengan pengajuan kode input INACBG (baik
diagnosis dan tindakan atau prosedur pada pasien) merupakan tanggung jawab penuh DPJP/koder/yang
bertanggung jawab menandatangani dan menyetujui lembar konfirmasi ini

n, 22 Februari 2022
DPJP

(dr.)