BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

SUTRI, Amd.Keb SUTRI, Amd.Keb

Alamat : Petir RT. 03 RW. 01 Kalibagor Alamat : Petir RT. 03 RW. 01 Kalibagor
– Banyumas – Banyumas

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

SAKIT NO. SAKIT NO.
................................................. .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Bidan Sutri, Amd.Keb menerangkan dengan Yang bertanda tangan dibawah ini saya Bidan Sutri, Amd.Keb menerangkan
sesungguhnya bahwa :
sesungguhnya bahwa :
Nama : ....................................................................................
Nama : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan pada :
Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan pada :
Hari ini : ....................................................................................
Hari ini : ....................................................................................
Tanggal : ....................................................................................
Tanggal : ....................................................................................
Pukul : ....................................................................................
Pukul : ....................................................................................

Nama tersebut diatas dalam keadaan sakit dan membutuhkan waktu untuk istirahat mulai
Nama tersebut diatas dalam keadaan sakit dan membutuhkan waktu untuk istirah
tanggal ....................................... sampai dengan tanggal .................................. Demikian Surat
tanggal ....................................... sampai dengan tanggal .................................. Demik
Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan. Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan bilamana
diperluk

Kalibagor,...................... Kalibagor,......................
Bidan yang memeriksa Bidan yang memeriksa

( Sutri, Amd.Keb )
( Sutri, Amd.Keb )