Anda di halaman 1dari 3

KECAMATAN :

DESA/ KELURAHAN :
DAMPAK BENCANA : RUMAH WARGA

KET. KERUSAKAN
NO NAMA KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA IBU HAMIL LANJUT USIA BALITA DIFABEL
RUMAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KECAMATAN :
DESA/ KELURAHAN :
DAMPAK BENCANA : INFRASTRUKTUR (JALAN/ JEMBATAN/ IRIGASI DSB)

NO INFRASTRUKTUR KETERANGAN KERUSAKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KECAMATAN :
DESA/ KELURAHAN :
DAMPAK BENCANA : FASILITAS UMUM

NO JENIS FASILITAS UMUM KETERANGAN KERUSAKAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Anda mungkin juga menyukai