JADWAL KKD INFEKSI IMUNOLOGI TINGKAT III SEMESTER 6 TA 2013-2014

NO HARI TANGGAL JAM KLPK KEGIATAN

1 Selasa 18-Mar-14 10.00-10.30 Kuliah Pengantar Komunikasi 1 (BBN)
Kuliah Pengantar Komunikasi 3 (Penulisan Surat
A,B,C
10.30-11.00 Rujukan) RK. PARASITOLOGI
11.00-12.00 BSS
13.00-13.30 Pemasangan Kateter Urine
10.00-10.30 Kuliah Pengantar Komunikasi 1 (BBN)
Kuliah Pengantar Komunikasi 3 (Penulisan Surat
10.30-11.00 D Rujukan) GD. IASTH LT. 5
11.00-12.00 BSS
13.00-13.30 Pemasangan Kateter Urine
2 Rabu 19-Mar-14 10.00-12.00 A1-4 Resep 2 SKILL LAB 1
A5-8 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
B1-4 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
B5-8 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
13.00-15.00 C1-4 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
C5-8 BSS SKILL LAB 1
D1-4 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
D5-8 PF. MENYELURUH SKILL LAB 1
3 Selasa 25-Mar-14 10.00-12.00 C1-4 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
C5-8 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
D1-4 Resep 2 SKILL LAB 1
D5-8 BSS SKILL LAB 1
13.00-15.00 A1-4 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
A5-8 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
B1-4 BSS SKILL LAB 1
B5-8 Resep 2 SKILL LAB 1
4 Rabu 26-Mar-14 10.00-12.00 A1-4 BSS SKILL LAB 1
A5-8 Resep 2 SKILL LAB 1
B1-4 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
B5-8 PF. MENYELURUH SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
13.00-15.00 C1-4 Resep 2 SKILL LAB 1
C5-8 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
D1-4 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
D5-8 Breaking The Bad News 1 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
5 Selasa 1-Apr-14 13.00-15.00 C1-4 BSS SKILL LAB 1
C5-8 PF. MENYELURUH SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
D1-4 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
D5-8 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
6 Rabu 2-Apr-14 10.00-12.00 C1-4 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
C5-8 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
D1-4 PF. MENYELURUH SKILL LAB 1
D5-8 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
13.00-15.00 A1-4 PF. MENYELURUH SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
A5-8 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
C5-8 Resep 2 SKILL LAB 1
B5-8 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
7 Selasa 8-Apr-14 13.00-15.00 A1-4 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
A5-8 BSS SKILL LAB 1
B1-4 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
B5-8 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
8 Selasa 15-Apr-14 A5-8 PF. MENYELURUH SKILL LAB 1
11.00-13.00
B5-8 BSS SKILL LAB 1
C1-4 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
13.00-15.00
B1-4 PF. MENYELURUH SKILL LAB 1
9 Rabu 16-Apr-14 10.00-12.00 C1-4 PF. MENYELURUH SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
D1-4 BSS SKILL LAB 1
D5-8 Resep 2 SKILL LAB 1
13.00-15.00 A1-4 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
A5-8 Pemasangan Kateter Urine SKILL LAB 1
B1-4 Resep 2 SKILL LAB 1
B5-8 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
10 Selasa 22-Apr-14 11.00-13.00 A1-4 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
B1-4 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
13.00-15.00 D1-4 Penulisan Surat Rujukan SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
D5-8 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
11 Jumat 25-Apr-14 09.00-11.00 C5-8 Breaking The Bad News 2 SKILL LAB 2 PARASITOLOGI
Daftar Isi

KKD BREAKING BAD NEWS

Kasus………………………………………………………………………………………… 1
Daftar Tilik breaking bad news……………………………….………………….2

KKD BASIC SURGICAL SKILLS

Daftar tilik basic surgical skills …………………………..………………………3

KKD FARMASI
Daftar tilik terapi Injeksi dan infus …….………………………………………5
Kasus KKD farmasi …………………………………………………………………….6

KKD INSERSI KATETER

Daftar tilik pemasangan kateter…………………………………………………12

KKD KONSULTASI DAN RUJUKAN

Daftar tilik konsultasi dan rujukan…………………………………….……… 13
Kasus konsultasi dan rujukan…………………………………………………….14
Contoh form surat rujukan………………………………………………………..16
Kasus untuk Breaking Bad News
Ketrampilan Klinik Dasar
Semester 6 FKUI

Pasien
Nn L, 20 tahun, lulusan SMA, pekerjaan pramuniaga di mall. Menjadi pasien klinik
dokter keluarga untuk ke 3 dalam kurun waktu tiga bulan dengan keluhan batuk
berdahak.

Sejak 2 bulan yang lalu didiagnosis sebagai TB kasus baru dengan OAT kategori 1
yaitu 4 FDC (rifampicin, INH, ethambutol dan pirazinamid)

Pada kunjungan ketiga ini, dokter telah meminta pasien mengambil ulang
pemeriksaan sputum, dan pasien telah membawa hasilnya.

Kali ini, dokter melihat hasilnya dan menemukan bahwa BTA tetap positif 3. Dokter
berencana utnuk menyampaikan kabar buruk ini pada pasien.
Pasien didampingi oleh kakak perempuannya yang berusia 28 tahun dan mempunyai
gejala batuk yang sama namun belum dilakukan pemeriskaan BTA sama sekali.

Dokter memikirkan 2 kemungkinan bertahannya BTA positif pada pasien ini, yaitu
Multi Drug Resistance serta adanya HIV positif.

Peragakan Breaking Bad News yang tepat untuk pasien ini, sehingga pasien dapat
menerima keadaannya dengan baik dan bersedia untuk memeriksakan kultur sputum
serta pemeriksaan HIV.

LAKUKAN PERAGAAN SEBAGAI BERIKUT

ANDA SEBAGAI DOKTER DIMINTA UNTUK MENJELASKAN KABAR BURUK

TERSEBUT KEPADA PASIEN DAN KAKAKNYA. YANG PENTING ADALAH
LANGKAH-LANGKAH DALAM MELAKUKAN TERSEBUT. BACA BAIK-BAIK
DAFTAR TILIKNYA.

1
 DAFTAR TILIK BREAKING BAD NEWS
Kisi-kisi proses Baik Cukup Tidak
(2) (1) melakukan
(0)
1. Menyapa pasien ( juga
pasangan/keluarganya}
2. Menjelaskan tujuan pertemuan
3. Menilai apa yang telah diketahui oleh pasien
tentang masalah yang akan disampaikan
4. Menanyakan perasaan pasien
5. Memperlihatkan perilaku verbal dan atau
non-verbal kepada pasien yang
mengindikasikan bahwa informasi yang akan
disampaikan selanjutnya adalah informasi
yang penting (warning shot)
6. Memberikan penjelasan yang terorganisir
7. Menggunakan bahasa yang sederhana dan
mudah dimengerti, tidak menggunakan
jargon medik dan kalimat yang
membingungkan
8. Memberikan informasi secara bertahap dan
meneliti pengetahuan pasien (chunk and
check)
9. Memberikan waktu pada pasien untuk
bereaksi terhadap informasi yang
disampaikan (dengan cara hening atau
berdiam diri sejenak, silence)
10. Melakukan touching bila diperlukan
11. Mendorong pasien untuk memberikan
tanggapan, keprihatinan dan perasaannya
12. Menanggapi perasaan, keprihatinan dan
nilai-nilai yang dianut pasien dengan tepat
(melakukan refleksi isi)
13. Menanggapi komunikasi non-verbal yang
ditunjukkan oleh pasien (refleksi perasaan)
14. Menunjukkan pengertian terhadap terhadap
perasaan, keprihatinan dan nilai-nilai yang
dianut pasien (showing understanding)
15. Berusaha mengetahui informasi tambahan
yang dibutuhkan oleh pasien
16. Ekspresi wajah yang menunjukkan
kepedulian terhadap masalah pasien
17. Sikap duduk yang baik, duduk tegak, leaning
forward
18. Kontak mata 70%
19. Volume suara
20. Kecepatan suara
21. Vokal jelas
22. Menyatakan dukungan kepada pasien
(contohnya mengekspresikan keprihatinan,
pengertian dan keinginan untuk menolong,
memberikan nomor telepon)

2
 BASIC SURGICAL SKILLS
CHECK LIST TUTOR

No Aktivitas Mhs Mhs Mhs Mhs

1 2 3 4
A. Mengucapkan salam dengan baik dan benar

Memperkenalkan diri, memberikan informasi

tentang pemeriksaan yang akan dilakukan dan
meminta ijin
B. Tindakan Asepsis dan Antisepsis yang baik dan
benar
1 Memakai Sarung Tangan Steril dengan benar
2 Memegang kassa untuk pembersihan luka dengan
memperhatikan prinsip a dan antisepsis
3 Melakukan antisepsis dengan sistematis dan benar
(melingkar atau garis sejajar)
4 Membuang kassa pada tempatnya (kantung kuning
atau tempat sampah medis)
5 Melakukan pencucian luka dengan cairan steril
(untuk luka kotor)
6 Menutup luka dengan duk steril
C. Handling instrumen dan Penjahitan Luka yang baik
dan benar
1. Mengambil jarum tidak dengan tangan
(menggunakan pinset anatomis dan needle holder)
2. Needle holder memegang jarum 1/3 proksimalnya
3. Needle holder memegang jarum tidak terlalu
dalam
4. Pada saat menjahit, jaringan yang dijahit
difiksasi/dipegang oleh pinset cirurgis
5. Melakukan penjahitan dengan arah forehand:
menusuk dari satu sisi keluar di sisi lain
6. Melakukan pembuatan simpul surgeon knot
7. Menggunting sisa benang

3
 - Arah gunting dimiringkan saat menggunting
- Benang yang tersisa tdk terlalu pendek (0,5-1 cm)
D. Pengangkatan Jahitan
1. Memegang simpul dengan pinset
2. Memasukkan ujung gunting kebawah simpul
dengan hati-hati
3. Menggunting benang di daerah yang dekat dengan
permukaan kulit
4. Mencabut benang yang sudah tergunting
menggunakan pinset dengan hati-hati
5. Merapikan kembali alat yang digunakan

4
Daftar Tilik Terapi Injeksi & Infus
Judul Keterampilan :Terapi Obat Injeksi & Infus
Hari/Tanggal : ______________________________
Kelompok : ______________________________

No. Keterampilan MHS 1 MHS 2 MHS 3 MHS 4

1 Memilih bentuk sediaan obat
2 Memilih obat
3 Menghitung dosis obat
4 Menghitung jumlah obat
5 Menentukan cara pemberian obat
6 Menentukan waktu pemberian obat
7 Menulis resep lengkap dan dapat
dibaca
8 Memberikan penjelasan kepada
pasien mengenai obat yang
diberikan

5
 KASUS KKD FARMASI – INFEKSI IMUNOLOGI

Buatlah resep lengkap untuk kasus berikut:

utamakan terlebih dahulu menuliskan resep bentuk sediaan obat injeksi dan infus
pilihan terapi terdapat pada lampiran

KASUS 1. DEMAM TIFOID

Seorang pasien datang ke IGD RSUD tempat Anda praktek dengan keluhan demam tinggi
dan
pusing sejak 7 hari yang lalu, demam (39 C) terutama dirasakan meningkat antara sore
hingga
malam hari. Pasien juga sulit buang air besar.
PF : bradikardia relatif, lidah kotor, nyeri abdomen, hepatomegali.
P.Lab : leukopenia, limfositosis, dan pemeriksaan Widal positif (Antigen O & H = 1/360).
Diagnosis Kerja : Demam Tifoid
Buatlah resep lengkap untuk kasus tersebut bila pasien
a. rawat jalan
1. Nn. Melati, umur 20 tahun, BB 45 kg
2. An. Dimas, umur 8 tahun, BB 19 kg
3. Anak Sandra, umur 8 bulan, BB 8 Kg
b. dirawat karena kesadaran menurun (buat resep untuk satu hari rawat)
1. Nn. Melati, umur 20 tahun, BB 45 kg
2. An. Dimas, umur 8 tahun, BB 19 kg

KASUS 2. TUBERKULOSIS
Seorang pasien TB paru BTA positif dengan riwayat gagal pengobatan sebelumnya (kategori
2)
datang ke puskesmas untuk disuntik streptomisin. Pengobatan pasien sedang dalam tahap
intensif
hari ke-14. OAT lain sudah diberikan.
Buatlah resep lengkap untuk membeli streptomisin, bila pasien
1. Tn. Ardin, umur 35 tahun, BB 60 Kg
2. Anak Meri, umur 5 tahun, BB 16 Kg

KASUS 3. DIARE
Seorang pasien datang ke tempat praktek anda di klinik 24 jam “Abadi”, dengan keluhan
diare
sejak 2 hari yang lalu, > 5x/hari. Pada pemeriksan fisik ditemukan pasien dalam keadaan
dehidrasi berat.
Diagnosis Kerja : Diare akut dehidrasi berat
Buatlah resep lengkap untuk rehidrasi bila pasien
1. Tanjung, umur 10 bulan, BB 9 kg
2. Takwa, umur 24 bulan, BB 12 kg
Catatan: Klinik 24 jam “Abadi” mempunyai stok obat gawat darurat yang terbatas sehingga
segera setelah Anda memberikan terapi rehidrasi, keluarga pasien diminta segera membeli
cairan
infus yang digunakan (dengan resep) di apotek yang tidak jauh dari klinik.

KASUS 4. MALARIA
Pasien diantar oleh keluarganya ke Puskesmas tempat Anda bekerja. Pasien mengalami
demam
disertai menggigil dan kemudian timbul keringat yang banyak sejak 5 hari yang lalu, demam
dirasakan terus menerus. Seminggu yang lalu pasien bepergian ke Nusa Tenggara Timur.
Pemriksaan apusan darah positif Malaria.

6
Buatlah resep lengkap untuk kasus tersebut bila pasien
a. pada pemeriksaan fisik kesadaran baik, Diagnosis kerja: Malaria Falciparum, pasien akan
dirawat jalan
1. An. Mutiara, umur 5 tahun, BB 18 Kg
2. Tn. Bintang, umur 40 tahun, BB 60 kg
b. pada pemeriksaan fisik kesadaran baik, Diagnosis kerja: Malaria vivax, pasien akan
dirawat jalan
1. An. Mutiara, umur 5 tahun, BB 18 Kg
2. Tn. Bintang, umur 40 tahun, BB 60 kg
c. kesadaran menurun. Diagnosis kerja: Malaria Berat, pasien akan dirawat. Buat resep
untuk satu hari rawat.
1. An. Mutiara, umur 5 tahun, BB 18 Kg
2. Tn. Bintang, umur 40 tahun, BB 60 kg

Lampiran
KASUS KKD PENULISAN RESEP DI MODUL INFEKSI IMUNOLOGI

7
8
9
10
Catatan:
KDT = Kombinasi Dosis Tetap.
Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah
500 mg tanpa memperhatikan berat badan.
Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aqua pro injeksi
sebanyak 3,7 mL sehingga menjadi 4 mL (1 mL = 250 mg).
Dosis Streptomisin untuk anak: 15-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/hari.

Referensi
WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. 2009.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis Edisi 2. 2007.
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen
Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. 2008.
Subbagian Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta. Demam Tifoid: Peran Mediator, Diagnosis,
dan Terapi. 2000.
MIMS Indonesia 119th edition.2011

11
DAFTAR TILIK PEMASANGAN KATETER

No Ketrampilan MHS Tutor

1 Mengucapkan salam

2 Mempersilahkan berbaring

3 Cuci tangan

4 Pakai Hand scond(sarung tangan steril)

5 Berdiri di sisi kiri (bila right handed)

Berdiri di sisi kanan (bila left handed/kidal)

6 A dan anti sepsis daerah penis dan sekitarnya

7 Pasang duk steril

8 Memegang penis dengan tangan kiri

9 Memasukkan jelly dengan tangan kanan dengan

tehnik steril

10 Memasukkan kateter dengan gentle dengan tangan

kanan

11 Memastikan kateter masuk ke dalam kandung

kemih

12 Mengisi balon kateter dengan cairan

12
Daftar Tilik Konsultasi dan Rujukan

PERILAKU TENAGA KESEHATAN

Memberikan informasi benar mengenai indikasi rujukan

Memberikan informasi jelas mengenai indikasi rujukan

Memberikan informasi lengkap mengenai indikasi rujukan

Memberi kesempatan pasien bertanya

Memberi kesempatan pasien berpikir

Mempersilakan klien berbicara secara bebas

Dokter tidak memaksakan kehendak

Berempati kepada pasien

Wajah ramah

Senyum

Suara jelas

Posisi tubuh baik

SURAT RUJUKAN

Tulisan jelas

Tulisan lengkap

Tanda tangan dan nama jelas

13
Kasus Konsultasi dan Rujukan
Bacalah kasus-kasus di bawah ini, serta peragakan informed consent serta
tuliskan surat rujukannya kepada fasilitas layanan kesehatan tingkat sekunder.

KASUS 1
Pria, 40 tahun, datang dengan keluhan sulit bernapas sejak 1 hari. 2 hari
sebelumnya pasien mengalami batuk, pilek, demam yang sudah diobati dengan obat
warung. Pasien tidak merasakan pusing, lemas, nyeri dada, atau keringat dingin.
Tidak ditemukan riwayat asma pada pasien sebelumnya. Pasien memiliki kebiasaan
merokok sejak 25 tahun lalu dan sering mengalami batuk berdahak hilang timbul
diobati dengan obat warung. Di rumahnya pasien memelihara bebek dan baru-baru
ini salah satu bebeknya ada mati mendadak. Pasien mengaku selalu cuci tangan
sebelum dan sesudah membersihkan kandang bebeknya. Pemeriksaan fisik : BP
120/80, RR 28x/minute, HR 100x/minute, Temp. 38 Celcius. Paru: Vesicular,
Ronkhi -/-, Wheezing -/- Slam +/+. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Belum
dilakukan pemeriksaan penunjang.

Peragakan informed consent kepada pasien (dan keluarga) bahwa dokter

berencana untuk merujuk pasien ke rumah sakit (dr spesialis Paru) karena
dokter mencurigai pasien mengalami penyakit flu burung (suspek) yang
memerlukan penatalaksanaan lebih lanjut.

KASUS 2
Seorang pasien lama anda wanita, 56 tahun, datang dengan keluhan penglihatan
buram sejak 2 bulan. Penglihatan buram secara perlahan-lahan, seperti tertutup
awan putih, terutama pada mata kiri. Pasien merupakan pasien DM yang selama ini
kontrol gula darah di tempat praktek anda. Pemeriksaan fisik : KU baik, TD 130/90
mmHg, nadi 84x/menit teratur, napas 18x/menit simetris, BB 77 Kg, TB 165 Cm.
Kedua lensa mata keruh, visus kiri 1/300, visus kanan 3/60. Pemeriksaan jantung,
paru, abdomen dalam batas normal. Arteri dorsalis pedis kiri-kanan teraba,
sensibilitas dalam batas normal. Hasil pemeriksaan GDS 145 mg/dl dengan obat
glibenklamid 2 x 5 mg dan metformin 2 x 500 mg

Peragakan informed consent kepada pasien (dan keluarga) bahwa dokter

berencana untuk merujuk pasien ke dr spesialis mata karena dokter
mencurigai pasien mengalami retinopati diabetik yang memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut.

KASUS 3
Pria, 55 tahun datang dengan keluhan BAK nyeri dan berdarah. Riwayat DM (-), HT
(-), PJK (-). Pemeriksaan fisik ditemukan TD 140/80 mmHg. Pemeriksaan lab : fungsi
ginjal, fungsi liver, DPL dan masa pembekuan/perdarahan dalam batas normal.
Pemeriksaan urinalisa ditemukan eritrosit urin +++.

Peragakan informed consent kepada pasien (dan keluarga) bahwa dokter

berencana untuk merujuk pasien ke dr spesialis radiologi untuk dilakukan
pemeriksaan BNO-IVP karena dokter mencurigai pasien mengalami
nefrolitiasis dan/atau hipertrofi prostat.

14
KASUS 4
Wanita 32 tahun karyawati, datang kepada anda dengan keluhan nyeri perut bawah
kanan hilang timbul sejak 3 hari makin lama makin bertambah hebat. Haid terakhir 7
hari yang lalu. Pasien tidak mengeluh demam, mual, atau muntah. Pasien sudah
menikah 2 tahun yang lalu namun belum dikaruniai anak. Pemeriksaan fisik : KU
tampak kesakitan, keringat dingin, TD 110/80 mmHg, nadi 100 x/menit, suhu 36.5
celcius, napas 24 x/menit. Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal. Pada
pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan di perut kanan bawah, psoas sign (+),
obturator sign (+). Pemeriksaan DPL ditemukan lekosit 21.000

Peragakan informed consent kepada pasien (dan keluarga) bahwa dokter

berencana untuk merujuk pasien ke dr spesialis bedah untuk dilakukan
tindakan operasi apendektomi karena dokter mencurigai pasien mengalami
apendisitis akut

KASUS 5
Wanita, 65 tahun datang dengan keluhan sesak napas. Sejak 2 bulan yang lalu
pasien merasakan sesak nafas yang memberat saat berjalan < 50 m atau ketika
mandi dan membaik dengan istirahat. Tidak ada nyeri dada. Pasien tidur dengan 3
bantal ditumpuk Pasien juga mengeluh adanya batuk kering, tidak ada demam.
Kemudian pasien berobat ke Puskesmas 2 minggu lalu dan mendapat obat, tetapi
keluhan tidak membaik. Pasien sudah merasakan keluhan sesak sejak 5 tahun yang
lalu. Awalnya pasien hanya merasakan sesak nafas pada aktivitas berat seperti naik
tangga atau berjalan lebih dari 100 meter. Keluhan hilang timbul sepanjang tahun,
membaik bila pasien beristirahat atau meminum jamu yang dibeli pasien dari tukang
jamu. Pasien mengaku tidak pernah memeriksakan gula darah atau tekanan darah
sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kompos mentis, tampak sakit
sedang, TD 190/100 mmHg, nadi 100x/menit, nafas 36x/menit, suhu 37,1°C, BB / TB
56 kg/159cm, JVP 5 + 1 cmH2O
Paru : Vesikuler, Ronkhi +/+ bawah (posisi duduk), wheezing -/-
Jantung : iktus kordis teraba di sela iga ke 6, 1 jari lateral garis midkla
vikula kiri, bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Perut : Inspeksi : Membuncit
Palpasi : Lemas, hati dan limpa tidak teraba, nyeri
tekan(-)
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung : Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi perifer cukup, edema tungkai +/+

Peragakan informed consent kepada pasien (dan keluarga) bahwa dokter

berencana untuk merujuk pasien ke dr spesialis penyakit dalam untuk
perawatan lebih lanjut karena dokter mencurigai pasien telah mengalami Gagal
jantung kongestif.

15
KLINIK DOKTER KELUARGA X
Alamat : Jl. A, no 10, Jakarta Timur 13220
Telp : 021 470xxxx
Fax : 021 475xxxx
Email : KDK@X.com

SURAT RUJUKAN
Jakarta, ...................20......

Kepada
Yth. Teman Sejawat
Dr. .............................
Di ..........................................

Dengan hormat, bersama ini kami mengirimkan pasien dengan data-data sebagai
berikut :

Nama : ...................................................... Laki-laki

Umur : ...........................tahun / bulan Perempuan
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ...................................................... Peserta Asuransi
Kesehatan :
...................................................... Ya Tidak
ANAMNESA :

PEMERIKSAAN FISIK : Tekanan darah : Suhu :

Nadi : Pernapasan :
Berat Badan : Tinggi Badan :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TELAH DILAKUKAN :

DIAGNOSIS SEMENTARA :

PENATALAKSANAAN YANG TELAH DIBERIKAN :

Untuk itu kami mohon bantuan untuk dapat dilakukan :

Pemeriksaan penunjang laboratorium / diagnostik berupa .....................................
Tindakan berupa .................................................
Pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan lebih lanjut
Observasi / Rawat inap terhadap pasien
Terima kasih atas kerja samanya, dan kami mohon jawaban agar dapat
dikirimkan secepatnya.

SALAM SEJAWAT,

( ................................................. )
SIP :

16
X CLINIC
Address : A street, no 10, East Jakarta 13220
Telp : 021 470xxxx
Fax : 021 475xxxx
Email : KDK@X.com

REFERRAL FORM
Jakarta, ...................20......

Dear Colleague
Dr. .............................
In ..........................................

Herewith we refer our patient :

Name : ...................................................... Male
Age : ...........................year/month old Female
Occupation : ......................................................
Address : ...................................................... Health Insurance :
...................................................... Yes No

ANAMNESIS :

PHYSICAL EXAM : Blood Pressure : Temp :

HR : RR :
Weight : Height :

LABORATORY/RADIOLOGY/OTHER EXAMINATION :

WORKING DIAGNOSIS :

GIVEN THERAPY :

We would like to ask you for :

Diagnostic examination : ..........................................
Surgery procedure : .................................................
Further examination and ambulatory care
Further observation / hospital admission

Thank you for your cooperation and we are hoping to receive the follow up
answer as soon as possible.
WARM REGARDS,

( ................................................. )
SIP :

17