ANAMNESIS KDRT

1. Keluhan utama
2. Onset dan lokasi kejadian :
- Tanggal, jam, dan lokasi kejadian
- Bila lebih dari 1x, tanyakan onset dan lokasi masing-masing kejadian
3. Frekuensi tindakan serupa :
- Apakah hanya terjadi 1x
- Bila lebih dari 1x, tanyakan masing-masing kejadian
4. Pelaku :
- Siapa pelaku tersebut
- Jumlah pelaku
o 1 orang
o Bila lebih dari 1, tanyakan masing-masing pelaku
- Hubungan korban dan pelaku (ex : keluarga, teman, tetangga, dll)
o Bila lebih dari 1, tanyakan masing-masing hubungan pelaku dan korban
- Pelaku tinggal dimana (tinggal serumah atau tidak, lokasi tempat tinggal pelaku dimana, dll)
5. Kekerasan fisik berupa apa (ex : ditinju, ditampar, dll)
6. Dipukul menggunakan apa (ex : kayu, tangan, dll)
7. Kena area tubuh mana saja (ex : pipi kanan, lengan bawah kiri sisi depan, dll)
8. Mekanisme trauma (kronologi kejadian)
9. Apakah korban dalam keadaan sadar atau tidak saat kejadian sedang berlangsung
10. Apakah ada diberikan obat/makanan atau minuman sebelum kejadian oleh pelaku
11. Keluhan lain :
- Kepala terbentur
- Tanda-tanda peningkatan TIK (Penurunan kesadaran/pingsan, nyeri kepala, pusing, telinga
mendenging, pandangan kabur, keluar darah dari telinga, hidung dan mulut, mual muntah)
- Nyeri pada daerah luka
- Gangguan fungsi tubuh yang terdapat luka (ex : sukar menggerakan/nyeri saat
menggerakkan area tubuh yang terdapat luka, keram/kesemutan, dll)
- Gangguan sekitar genital (ex : nyeri suprapubic, nyeri BAK, ada sekret dari genital, dll)
12. Apakah ada ancaman dari pelaku kepada korban
- Bila ada, ancaman berupa apa?
- Berapa kali diancam
13. Apakah korban mendapatkan kekerasan seksual :
- Bila ada, berupa apa (ex : ada penetrasi, diraba/dicium)
- Onset dan tanggal/waktu kejadian
- Pelakunya siapa, hubungan korban dan pelaku
- Frekuensi berapa kali
- Pakai kondom/tidak
14. Riwayat coitus (bila ada indikasi kekerasan seksual)
- Bila sudah pernah :
o Berapa kali
 o Terakhir kali kapan
o Dengan siapa
o Penetrasi ke vagina/anus/bagian lain
o Pakai kondom/tidak
o Pakai KB atau tidak
15. Riwayat obsgyn :
- HPHT
- Haid teratur/tidak
- Durasi haid
- Menarche
- Sudah menikah/belum
- Pakai kontrasepsi/tidak
- Riwayat paritas (GPA)
o Partus pervaginam/SC
o Usia masing2 anak
- Keluhan ketika haid
16. Apakah ada perasaan sedih/takut/melihat bayangan atau mendengar suara (atau keluhan
kejiwaan lainnya)
17. Keadaan keluarga
- Di rumah tinggal dengan siapa dan berapa orang
- Hubungan korban dengan masing-masing anggota keluarga
- Ada masalah keluarga/tidak
18. Riwayat berobat sebelum ke Sentra Visum
19. Riwayat alergi obat/makanan/zat kimia
20. Riwayat penyakit lainnya