ANAMNESIS TINDAK ASUSILA

1. Keluhan utama
2. Ada penetrasi atau tidak
- Penetrasi ke mana (ex : vagina, mulut, anus)
- Menggunakan apa (ex : penis, jari, alat lain dll)
3. Onset dan lokasi kejadian :
- Tanggal, jam, dan lokasi kejadian
- Bila lebih dari 1x, tanyakan onset dan lokasi masing-masing kejadian
4. Frekuensi tindakan serupa :
- Apakah hanya terjadi 1x
- Bila lebih dari 1x, tanyakan masing-masing kejadian
5. Pelaku :
- Siapa pelaku tersebut
- Jumlah pelaku
o 1 orang
o Bila lebih dari 1, tanyakan masing-masing pelaku
- Hubungan korban dan pelaku (ex : keluarga, teman, tetangga, dll)
o Bila lebih dari 1, tanyakan masing-masing hubungan pelaku dan korban
- Pelaku tinggal dimana (tinggal serumah atau tidak, lokasi tempat tinggal pelaku dimana, dll)
6. Pakai kondom atau tidak
7. Apakah korban dalam keadaan sadar atau tidak saat kejadian sedang berlangsung
8. Apakah ada diberikan obat/makanan atau minuman sebelum kejadian oleh pelaku
9. Bila onset baru, tanyakan apakah sudah mandi/ganti baju/bilas area kelamin/berkumur/sikat
gigi setelah kejadian
10. Apakah ada/pernah di korban cium/diraba/dipegang :
- Pada daerah mana (bibir, dada, kelamin, anus, daerah tubuh lainnya)
- Onset dan tanggal/waktu kejadian
- Pelakunya siapa, hubungan korban dan pelaku
- Frekuensi berapa kali
- Apakah ada pelaku menggosokkan/menyuruh memegang/mengisap/ alat kelamin pelaku
11. Riwayat coitus sebelum kejadian
- Bila sudah pernah :
o Berapa kali
o Terakhir kali kapan
o Dengan siapa
o Penetrasi ke vagina/anus/bagian lain
o Pakai kondom/tidak
o Pakai KB atau tidak
12. Riwayat obsgyn :
- HPHT
- Haid teratur/tidak
- Durasi haid
 - Menarche
- Sudah menikah/belum/cerai/tidak
- Pakai kontrasepsi/tidak (bila ada, kontrasepsi apa dan sudah berapa lama dipakai)
- Riwayat paritas (GPA)
o Berapa kali hamil, partus, abortus
o Partus pervaginam/SC
o Usia masing2 anak
- Keluhan ketika haid
13. Apakah ada kekerasan fisik atau tidak :
- Bila ada, tanyakan kekerasan berupa apa (ex : dipukul, ditendang, dll)
- Berapa kali (bila lebih dari 1x, tanyakan onset dan lokasi masing-masing kejadian)
- Bagian tubuh mana yang kena
- Menggunakan alat apa (ex : dipukul pakai kayu, ditinju pakai kepalan tangan, dll)
- Siapa yang melakukan
- Luka pernah diobati/konsumsi obat
14. Apakah ada ancaman dari pelaku kepada korban
- Bila ada, ancaman berupa apa?
- Berapa kali diancam
15. Apakah ada perasaan sedih/takut/melihat bayangan atau mendengar suara, perubahan perilaku
setelah kejadian, atau keluhan kejiwaan lainnya (auto dan allo anamnesis)
16. Keluhan lain :
- Demam
- Nyeri suprapubik/nyeri perut
- Nyeri BAK
- Rasa gatal/terbakar pada area kelamin/anus/mulut
- Ada sekret/darah dari mulut/vagina/anus
- Mual-muntah
- Gangguan BAB
- Gangguan fungsi tubuh yang terdapat luka (ex : sukar menggerakan/nyeri saat
menggerakkan area tubuh yang terdapat luka, keram/kesemutan, nyeri pada area luka, dll)
17. Keadaan keluarga
- Di rumah tinggal dengan siapa dan berapa orang
- Hubungan korban dengan masing-masing anggota keluarga
- Ada masalah keluarga/tidak
18. Riwayat berobat sebelum datang ke Sentra Visum
19. Riwayat alergi obat/makanan/zat kimia
20. Riwayat penyakit lainnya