Checklist Walk Through Survey pada Petugas Evakuasi Instalasi Rawat Darurat

1)
No Tida
Perkara Ya Ket
. k
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada factor suhu ekstrim?
6. Apakah ada factor tekanan?
b. Faktor kimia
i. Apa ada kimia cair (mis Desinfektan)
ii. Apa ada kimia bentuk padat (mis debu)
iii. Apa ada kimia bentuk gas (mis Gas-gas anestesi0
iv Apa ada kimia bentuk Fume, uap, kabut, dll?
c. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual atau
mesin?
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk, tegak,
 miring, berputar ?
iii. Pekerjaan yang berulang?
iv Bagaimana disain tempat kerja, ketatarumah
tanggaan, dll?
v Bekerja menggunakan kekuatan fisik, mengangkat,
mendorong,

e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien?
ii. Kerja bergilir, pagi siang malam?
iii. Ancaman secara fisik?
iv. Pekerjaan yang menyebabkan stress??
V

Keluhan /penyakit yang dialami

i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler
POTENSI BAHAYA LAIN

1. LISTRIK

2. Ledakan

3. dll
II. Berkas Kasus Okupasi

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

No Berkas :

No Rekam Medis :

Data Administrasi
Tanggal : diisi oleh Nama : NPM/NIP :

Data Pasien:
Nama

Alamat

Umur Tempat/tanggal lahir :

Kedudukan dalam
keluarga

Jenis kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Alergi obat

Sistem pembayaran

Data Pelayanan

I. ANAMNESIS (subyektif)
dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri

A. Alasan kedatangan/keluhan utama

B. Keluhan lain /tambahan

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

D. Riwayat penyakit keluarga:

E. Riwayat penyakit dahulu:

F. Riwayat Sosioekonomi dan kebiasaan

Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja)

1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan
tersebut

Jenis pekerjaan bahan/material yang tempat kerja (perusahaan) Masa kerja

digunakan (dalam bulan / tahun)

2. Uraian tugas/pekerjaan
Pasien adalah seorang pengajar/dosen di Perguruan Politeknik Makassar. Pasien bekerja 5 hari dalam seminggu
dari senin-jumat, bekerja dari jam 08.00-16.00 atau sekitar 7 -8 jam dalam sehari dengan waktu istirahat sekitar 30
menit – 1 jam.

Uraian Tugas Rutin

Jam ……… :…………….

Jam ……… :…………….

Jam ……… :…………….

Jam ……… :…………….

Jam ……… :…………….

Jam ……… :…………….

Bangun

Istirahat
Jam
1. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan
kerja

Urutan Bahaya Potensial Gangguan Risiko

kegiatan kesehatan kecelakaan
Fisik Kimia Biologi Ergonomi Psiko yang mungkin kerja

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada)

5. Body Discomfort Map:

Keterangan :

1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja

dapat mengisi sendiri

2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh

pekerja dengan memberti tanda/mengarsir

bagian- bagian sesuai dengan gangguan

muskulo skeletal yang dirasakan

pekerja

Tanda pada gambar area yang dirasakan :

Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / /
II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital
a. Nadi : c. Tekanan Darah (duduk) :

b. Pernafasan : d. Suhu Badan :

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : Berat Badan : Kg c IMT = kg/m 2

b. Lingkar perut : cm d. Bentuk badan : Astenikus Atletikus  Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan
a. Kesadaran  Compos Kesadaran menurun
: Mentis

b. Tampak kesakitan Tidak Ya

:

c. Gangguan saat  tidak Ya

berjalan :

4. Kelenjar Getah Bening jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

a. Leher : Normal Tidak Normal

b. Submandibula Normal Tidak Normal

c. Ketiak : Normal Tidak Normal

d. Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata mata kanan mata-kiri Ket

a. b. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total
Buta Warna Total

c. d. Kelopak Mata  Normal Tidak Normal  Normal Tidak Normal

e. f. Konjungtiva  Normal Hiperemis Sekret  Normal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium Pucat Pterigium

d.Kesegarisan / gerak bola  Normal Strabismus  Normal Strabismus

mata

e. f. Sklera  Normal Ikterik  Normal Ikterik

g. h. Lensa mata tidak keruh Keruh tidak keruh Keruh

i. j. B ulu Mata  Normal Tidak Normal  Normal Tidak Normal

k. l. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

i. Visus mata : tanpa koreksi :

Dengan koreksi:
 6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri
a. b. Daun Telinga  Normal Tidak Normal  Normal Tidak Normal

c. d. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

- Serumen tidak ada ada serumen tidak ada ada serumen

Menyumbat (prop) Menyumbat (prop)

e. f. Membrana Timpani Intak Tidak intak Intak Tidak intak

lainnya…… lainnya sulit dinilai

g. h. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

i. j. Test Garpu tala Rinne Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

k. l. Weber

m. n. Swabach

o. p. Lain – lain ……….

7. Hidung

a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal

b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........

c. Konka Nasal Normal Udem warna merah lubang hidung normal

d. Nyeri Ketok Sinus maksilar Normal Nyeri tekan positif di ……..

e. Penciuman : normal

8. Gigi dan Gusi

 9. Tenggorokan

a. Pharynx  Normal Hiperemis Granulasi

b. Tonsil : Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3

Ukuran
Normal □ Hiperemis Normal □Hiperemi

c. Palatum Normal Tidak Normal

d. Lain- lain

10. Leher Keterangan

a. Gerakan leher  Normal Terbatas

b. Kelenjar Thyroid  Normal Tidak Normal

c. Pulsasi Carotis Normal Bruit

d. Tekanan Vena Jugularis  Normal Tidak Normal

e. Trachea Normal Deviasi

f. Lain-lain : …..

Spurling test : tidak ada kelainan

11. Dada Keterangan

a. Bentuk  Simetris Asimetris

b. Mammae  Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran

Letak

Konsistensi

c. Lain – lain

12. Paru- Paru dan Jantung

Keterangan
a. Palpasi  Normal Tidak Normal

Kanan Kiri

b. Perkusi  Sonor Redup Hipersonor  Sonor Redup Hipersonor

 Iktus Kordis :  Tidak Normal ,
Normal sebutkan .............

Batas Jantung :  Tidak Normal , sebutkan ………

Normal

c. Auskultasi : - bunyi napas  Vesikular Bronchovesikular  Vesikular Bronchovesikular

- Bunyi Napas tak ada Ronkhi Wheezing tak ada Ronkhi Wheezing memanjang
tambahan

- Bunyi Jantung  Normal Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangan

 Normal Tidak Normal

a. Inspeksi
 Timpani Redup
b. Perkusi
 Normal Tidak Normal
c. Auskultasi: Bising Usus
 Normal Teraba…….jbpx ……jbac
d. Hati
 Normal- Teraba shoeffne …..
e. Limpa

Kanan ; Normal Kiri : Normal

f. Ginjal
Tidak Normal Tidak Normal

Kanan ; Normal Kiri : Normal

Tidak Normal Tidak Normal

g. Ballotement

Kanan ;  Normal Kiri :  Normal

h. Nyeri costo vertebrae

Tidak Normal Tidak Normal

14. Genitourinaria

a. Kandung Kemih Normal Tidak Normal

b. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal

 Normal Tidak Normal
c Genitalia Eksternal

d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal

Kanan Kiri

15a.Tulang / sendi Ekstremitas atas

- Gerakan  Normal tidak normal  Normal tidak normal

- Tulang  Normal tidak normal  Normal tidak normal

- Sensibilitas  baik tidak baik  baik tidak baik

- Oedema  tidak ada ada tidak ada ada

- Varises  tidak ada ada  tidak ada ada

- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5

- vaskularisasi  baik tidak baik  baik tidak baik

- kelainan Kuku jari  tidak ada ada

 tidak ada ada

Pemeriksaan Khusus :

Tes Range of Motion : (+)

Kanan Kiri

15b.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah

- Gerakan  Normal tidak normal  Normal tidak normal

- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5

- Tulang  Normal tidak normal  Normal tidak normal

- Sensibilitas  baik tidak baik  baik tidak baik

- Oedema  tidak ada ada  tidak ada ada

- Varises  tidak ada ada  tidak ada ada

- vaskularisasi  baik tidak baik  baik tidak baik

- kelainan Kuku jari  tidak ada ada  tidak ada ada

 Pemeriksaan khusus :

Tes Range of Motion: (+)

Tes Strength: a. Heel walking: (+) b. Toe walking: (+) c. Resistes great toe dorsoflexion: (+)

Tes Patrick: (+)

Tes Kontra patrick : (+)

15c. Otot motoric

1. Trofi  Normal Tidak Normal  Normal Tidak Normal

2. Tonus  Normal Tidak Normal  Normal Tidak Normal

3. Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :

(Fs motorik)  tidak ada

tic ataxia lainya ..

16. Refleks kanan kiri

a. Refleks Fisiologis patella,  Normal Tidak Normal  Normal Tidak Normal

lainnya .........

b Refleks Patologis: Babinsky  negatif Positif  negatif Positif

lainnya ………

d. Knee jerk/ankle jerk: (+)

e. Straight leg raise: (+)
17. Kulit Efloresensi dan Lokasi nya

a. Kulit  Normal Tidak Normal

b. Selaput Lendir  Normal Tidak Normal

c. Kuku  Normal Tidak Normal

d. Lain – lain ………

18. Status Lokalis:

Gambar lokasi kelainan kulit

III. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Body Map :

Hasil Brief Survey ;

V. DIAGNOSIS KERJA :

VI. DIAGNOSIS DIFERENSI :

VII. DIAGNOSIS OKUPASI :

Langkah Diagnosis Pertama

1. Diagnosis Klinis

Dasar diagnosis (anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, body map, brief
survey)

2. Pajanan di tempat kerja

Fisik

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikososial

3 . Evidence Based (sebutkan Tulis abstrak EB termasuk nama majalah, tahun, penulis. (Boleh lebidari satu
secara teoritis) pajanan di tempat Jurnal)
kerja yang menyebabkan
diagnosis klinis di langkah 1.

Dasar teorinya apa?

4. Apakah pajanan cukup

Masa kerja

Jumlah jam terpajan/ hari

Pemakaian APD

Konsentrasi pajanan

Lainnnya...........

Kesimpulan jumlah pajanan dan

dasar perhitungannya

5. Apa ada faktor individu yang

berpengaruh thd timbulnya
diagnosis klinis? Bila ada,
sebutkan.

6 . Apa terpajan bahaya

potensial yang sama spt di
langkah 3 luar tempat kerja?

Bila ada, sebutkan

 7 . Diagnosis Okupasi

Apa diagnosis klinis ini termsk

penyakit akibat kerja?

Bukan penyakit akibat kerja

(diperberat oleh pekerjaan/

bukan sama sekali PAK)_

Butuh pemeriksaan lbh lanjut)?

VIII. KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)

a. Kesehatan baik (sehat untuk bekerja = physical fitness),

b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan (sehat untuk bekerja dengan catatan)
c. Kemampuan fisik terbatas
d. Tidak fit untuk sementara

IX. PROGNOSIS

1. klinik : ad vitam
ad sanasionam

ad fungsionam

2.Okupasi (bila ada d/ okupasi):

X. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN

 Jenis permasalahan Rencana Tindakan (materi & metoda); Tatalaksana
medikamentosa; non medika mentosa(nutrisi, olahraga, konseling
No Target Hasil yang
dan OKUPASI)
waktu diharapkan

Persetujuan Pembimbing
Pembimbing :
Tanda Tangan:

Nama Jelas:
Tanggal:
CONTOH TEMPAT KERJA / PERUSAHAAN

1. BENGKEL MOBIL
2. CAR WASH
3. RESTORAN
4. PERUSAHAAN MEBEL
5. INSTALASI GAWAT DARURAT RS
6. LABORATORIUM KESEHATAN RS
7. UNIT LOUNDRY RUMAH SAKIT
8. CLEANSING SERVICE DI RS
9. JASA BOGA
10. PERCETAKAN
11. HOTEL
a. CONTOH KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA PAK
b. PAK disebakan salah satu factor fisika.
c. PAK disebabkan salah satu jenis factor kimia disebabkan.
d. PAK disebabkan factor bioologi.
e. PAK disebabkan factor Ergonomi
f. PAK disebabkan factor Psikososial.
g. Contoh:
h.

1. LOW BACK PAIN

2. CARPAL TUNNEL SYNDROME
3. OTHER MUSCULO SKELETAL DYSORDER
4. NOISE INDUCE HEARING LOSE
5. DERMATITIS CONTACT ALLERGIC
6. DERMATITIS CONTACT IRRITAN
7. PNEMOCONIOSIS
8. ASBESTOSIS
9. SILICOSIS
10. MANGANOSIS
11. RED EYES
12. DRY EYES
13. DISEASES CAUSED THERMAL
14. DISEASES CAUSED CHEMICAL
15. DISEASES CAUSED PHYSICAL
16. DISEASES CAUSED BIOLOGICAL
17. DISEASES CAUSED BY SOSIAL-PSYCHOLOGIC
18. OTHERS