MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
NO PEGAWAI
1 dr. Hendri Marzuki
2 dr. Hendri Marzuki
3 Saean Efendi, S.KM, M.KP
4 Jazilatur Rohmah, S.KM
5 drg. Ami Setyaningrum, M.H
JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN KETERANGAN
Direktur RSUD Ploso Nilai evaluasi AKIP RSUD Persentase capaian Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit NDR (angka kematian > 48
Ploso jam)
INDIKATOR SASARAN PD
Direktur RSUD Ploso Persentase rata-rata Persentase capaian Persentase capaian SPM Persentase capaian NDR
capaian kinerja pegawai pemenuhan sarana rumah sakit
prasarana, alat kesehatan,
dan SDM penunjang
layanan rujukan INDIKATOR PROGRAM
Kasubbag Tata Usaha Meningkatnya nilai rata-rata Meningkatnya kualitas Implementasi indikator SPM
kinerja pegawai pemenuhan sarana lingkup Tata Usaha yang
prasarana, alat kesehatan terlaksana dengan baik
dan SDM penunjang
layanan rujukan
Tersusunnya dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup Tata
Usaha
Tercapainya capaian
Indikator Mutu Prioritas
rumah sakit lingkup Tata
Usaha
Kasi Perencanaan dan Implementasi SAKIP di Implementasi indikator SPM
Rekam Medis RSUD Ploso yang lingkup Perencanaan dan
terlaksana dengan baik Rekam Medis yang
terlaksana dengan baik
Tersusunnya dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup
Perencanaan dan Rekam
Medis
Terlaksananya kegiatan
lingkup SIM sesuai dengan
standar
Tercapainya Indikator Mutu RENCANA KINERJA YANG
Prioritas rumah sakit di DIBUAT DENGAN MELIHAT
lingkup Perencanaan dan OUTCOME DARI ATASAN, ATAU
Rekam Medis RENCANA KINERJA YANG
DIBUAT DENGAN MENARIK
LURUS DARI INDIKATOR
PROGRAM
Kasi Pelayanan Medis Meningkatnya capaian NDR
dan Keperawatan
Implementasi indikator SPM
lingkup Pelayanan Medis
dan Keperawatan yang
terlaksana dengan baik
Tercapainya Indikator Mutu
Proiritas RS lingkup
Pelayanan Medis dan
Keperawatan
Tersusunnya dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup
Pelayanan Medis dan
Keperawatan
 Jombang, 20 Januari 2024
Direktur RSUD Ploso
Kabupaten Jombang

dr. Hendri Marzuki

NIP. 19701031 201412 1 001
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

NO PEGAWAI JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN

1 drg. Ami Setyaningrum, M.H Kasi Pelayan Medis dan Persentase capaian SPM Persentase Indikator Mutu Persentase NDR (angka
Keperawatan lingkup Pelayanan Medis Prioritas rumah sakit lingkup kematian >48 jam)
dan Keperawatan yang Pelayanan Medis dan
sesuai standar Keperawatan

IK Pimpinan

Persentase dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup
Pelayanan Medis dan
Keperawatan

2 dr. Fatimah Kepala Instalasi Rawat Meningkatnya capaian SPM Meningkatnya capaian Meningkatnya kualitas kegiatan
Inap di lingkup Instalasi Rawat Indikator Mutu Prioritas pelayanan di lingkup Instalasi
Inap rumah sakit di lingkup Rawat Inap yang sesuai
Instalasi Rawat Inap dengan SPO Rencana Kinerja

Meningkatnya capaian
dokumen operasional
pelayanan rumah sakit di
lingkup Instalasi Rawat Inap
yang tersusun tepat waktu

NO PEGAWAI JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN

1 dr. Fatimah Kepala Instalasi Rawat Persentase capaian SPM Persentase kelengkapan Persentase dokumen Persentase dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
Inap tribulan di Instalasi Rawat assesmen pasien resiko penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS kebersihan tangan di
Inap terverifikasi, jatuh tribulanan, semesteran Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap
terpenuhi dan dilaporkan dan tahunan dari setiap
tepat waktu unit di Instalasi Rawat
Inap terpenuhi dan
dilaporkan tepat waktu

2 Yulli Pujiastutik, S. Kep. Ns.
Kepala Ruang Rawat Tercapainya SPM
Inap Isolasi pelayanan Ruang Rawat
Inap Isolasi sesuai standar
dan dilaporkan tepat waktu
Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen
assesmen pasien resiko Penilaian capaian kinerja
jatuh di Ruang Rawat Inap tribulanan, Semesteran dan
Isolasi tahunan di Ruang Rawat
Inap Isolasi tepat waktu
Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
Rawat Inap Isolasi tepat Rawat Inap Isolasi Rawat Inap Isolasi
waktu

3 Hera Agustina, S. Kep. Ns
Kepala Ruang Rawat Tercapainya SPM
Inap Non Isolasi pelayanan Ruang Rawat
Inap Non Isolasi sesuai
standar
Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen
assesmen pasien resiko Penilaian capaian kinerja
jatuh di Ruang Rawat Inap tribulanan, Semesteran dan
Non Isolasi tahunan di Ruang Rawat
Inap Non Isolasi tepat waktu
Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
Rawat Inap Non Isolasi Rawat Inap Non Isolasi Rawat Inap Non Isolasi
tepat waktu

4 Mintarni Sariyatim, SST.
Kepala Ruang Maternal Tercapainya SPM Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
pelayanan Ruang Maternal assesmen pasien resiko Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
sesuai standar jatuh di Ruang Maternal tribulanan, Semesteran dan Maternal tepat waktu Maternal Maternal
tahunan di Ruang Maternal
tepat waktu

5 Rahayu Winarsih, S. Kep. Ns
Kepala Ruang Tercapainya SPM
Perinatologi Dan NICU pelayanan Ruang Rawat
Inap Perinatologi dan NICU
sesuai standar
Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen
assesmen pasien resiko penilaian capaian Kinerja
jatuh di Ruang Rawat Inap tribulanan, semesteran dan
Perinatologi dan NICU tahunan di Ruang Rawat
Inap Perinatologi dan NICU
tepat waktu
Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
Rawat Inap Perinatologi dan Rawat Inap Perinatologi dan Rawat Inap Perinatologi dan
NICU tepat waktu NICU NICU

NO PEGAWAI JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN

1 Mintarni Sariyatim, SST.
2 Rochayati Siregar SST
3 Samini Str.Keb
4 Siti Kosiyah, S.Tr. Keb
5 Nur afiah, A.Md. Keb
6 Lastri Sri Nastiti, A. Md. Keb
7 Hana Eka Arindasari,Amd.Keb
8 Ludvia Tresnaningati,Amd.Keb
9 Julis Nurfadilah,Amd.Keb
Kepala Ruang Maternal Persentase capaian SPM Jumlah kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah tindakan Jumlah laporan Jumlah kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah tindakan Jumlah kegiatan
tribulan di maternal pemberian nutrisi dan pengkajian ibu hamil kebidanan pada kala 1 pengkajian ibu nifas kolaboratif asuhan kolaborasi dalam evaluasi pelaksanaan berpartisipasi aktif dalam
terverifikasi terpenuhi dan rehidrasi parenteral patologis dan/atau sd 4 persalinan patologis dan/atau kebidanan pada ibu nifas pelayanan MOW pencegahan infeksi forum penguatan
dilaporkan tepat waktu pada kasus kebidanan penyakit penyerta patologis dan/atau penyerta patologis nosokomial penurunan Angka
dengan penyerta Kematian Ibu dan Angka
Kematian Bayi
Bidan Ahli Tercapainya SPM tribulan tersusunnya laporan Tersusunnya pengkajian Tersusunnya Tersusunnya dokumentasi Tersusunnya dokumentasi Tersusunnya Tersusunnya laporan Terlaksananya tindakan Terlaksananya
di Ruang Maternal pengkajian ibu hamil ibu bersalin patologis dan dokumentasi pengkajian pengkajian kala 2 pengkajian kala 3 persalinan dokumentasi asuhan kebidanan stabilisasi pada kasus pemasangan Alat
patologis dan atau atau penyakit penyerta kala 1 persalinan persalinan patologis patologis dan/atau penyerta pengkajian kala 4 pada ibu nifas patologis kegawatdaruratan Kontrasepsi Dalam Rahim
penyakit penyerta patologis dan/atau dan/atau penyerta persalinan patologis dan/atau penyerta kebidanan post plasenta
penyerta dan/atau penyerta
Bidan Penyelia Tercapainya SPM tribulan tersusunnya laporan Terisinya formulir Tersusunnya Tersusunnya asuhan Tersusunnya laporan Terlaksananya tindakan Terlaksananya Terlaksananya tindakan Terlaksananya observasi
di Ruang Maternal pengkajian ibu hamil persetujuan tindakan dokumentasi kematian kebidanan pada kasus asuhan masa nifas dengan bantuan hidup dasar konseling asi pada transfusi darah input dan output
patologis asuhan kebidanan janin intra uteri onkologi obstetri dengan penyulit/patologis dan/atau pada kasus kasus penyulit cairan/balance cairan
penyulit dengan penyerta kegawatdaruratan nifas
kolaborasi
Bidan Mahir Tercapainya SPM Tersusunnya dokumen Terlaksananya pemeriksaan Terlaksananya asuhan Terlaksananya pencegahan Terlaksananya deteksi dini Terlaksananya komunikasi Terlaksananya pengkajian Terlaksananya pengkajian pada Terlaksananya laporan dan
pelayanan Ruang Bersalin asuhan kala 1 sd 4 laboratorium pada ibu kebidanan kasus fisiologis penularan penyakit dari ibu ke terhadap penyakit, komplikasi informasi dan edukasi (KIE) pada ibu bersalin fisiologis ibu nifas tugas jaga sift
dan Nifas sesuai standar persalinan fisiologis sebelum hamil, ibu hamil, ibu sesuai kesimpulan anak atau penyakit pada ibu hamil tentang kesehatan ibu pada
berslin, dan ibu nifas dengan kolaborasi individu atau keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Bidan Mahir Tercapainya SPM Tersusunnya dokumen Terlaksananya pemeriksaan Terlaksananya asuhan Terlaksananya pencegahan Terlaksananya deteksi dini Terlaksananya pemberikan Terlaksananya pengkajian Terlaksananya pengkajian pada Terlaksananya asuhan
pelayanan Ruang Bersalin asuhan kala 1 sd 4 laboratorium pada ibu kebidanan kasus fisiologis penularan penyakit dari ibu ke terhadap penyakit, komplikasi komunikasi informasi dan pada ibu bersalin fisiologis ibu nifas kebidanan pada bayi baru lahir
dan Nifas sesuai standar persalinan fisiologis sebelum hamil, ibu hamil, ibu sesuai kesimpulan anak atau penyakit pada ibu hamil edukasi (KIE) tentang normal
berslin, dan ibu nifas dengan kolaborasi kesehatan ibu pada individu
atau keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene
Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene
Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene
Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene
10 Juli Rustanti,Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene

11 Findhilia Tri L,Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene

12 Cintia Putri Elista,Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

13 Siti, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

14 Siurati, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

15 Palupi Arizati, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

16 Wiwin Istiqowahyuni, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

17 Yeti Oktavia, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

18 Elis Puspita AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene
19 Rurita Tita Hesti,AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

20 Dwi Rossafa,AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

21 ELVIRA Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

22 RIA WULANDARI Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

23 NUR WIDYA Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

24 BERLINA DWI Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

25 ROSY D Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

26 DOFI RISMA Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

27 SRI SUHARTINI, Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

28 ZULIATEN Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene
Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Ruang Rawat Inap Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat Maternal tepat waktu
Inap Maternal sesuai waktu

IK Pimpinan

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Ruang Rawat Inap Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat Maternal tepat waktu
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Ruang Rawat Inap Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat Maternal tepat waktu
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu
Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu
Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PERIODE PENILAIAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2024

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Samini Str.Keb 1 NAMA drg.Ami Setyanigrum,MH
2 NI PPPK 197209242001122001 2 NIP 197509262014122001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk.1 / III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk I / III d
4 JABATAN Bidan Penyelia 4 JABATAN Kasi Pelayanan Medis dan Keperawatan
5 UNIT KERJA Rumah Sakit Umum Daerah Ploso 5 UNIT KERJA Rumah Sakit Umum Daerah Ploso
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Persentase capaian SPM tribulan Tercapainya capaian SPM tribulan di
di maternal terverifikasi terpenuhi maternal terverifikasi terpenuhi dan Persentase capaian SPM Pelayanan di
dan dilaporkan tepat waktu Kuantitas 100%
dilaporkan tepat waktu Ruang Bersalin dan Nifas sesuai
standar

Kuantitas tersusunnya laporan pengkajian ibu 250 kegiatan

hamil patologis

Kuantitas Terisinya formulir persetujuan tindakan

250 kegiatan
asuhan kebidanan

Kuantitas Tersusunnya dokumentasi kematian 10 dokumen

janin intra uteri

Tersusunnya asuhan kebidanan pada

Kuantitas kasus onkologi obstetri dengan penyulit 10 tindakan
dengan kolaborasi

Kuantitas Tersusunnya laporan asuhan masa 240 laporan

nifas dengan penyulit/patologis
dan/atau penyerta

Kuantitas Terlaksananya tindakan bantuan hidup 100 kegiatan

dasar pada kasus kegawatdaruratan
nifas
 Kuantitas Terlaksananya konseling asi pada
100 kegiatan
kasus penyulit

Kuantitas 12 tindakan
Terlaksananya tindakan transfusi darah

Kuantitas Terlaksananya observasi input dan 24 kegiatan

output cairan/balance cairan
2 Tercapainya Indikator Mutu Tercapainya kelengkapan assesmen pasien Kuantitas Jumlah dokumen kelengkapan 400 dokumen
Proiritas RS lingkup Pelayanan resiko jatuh diruang maternal assesmen pasien resiko jatuh
Medis dan Keperawatan

3 Tersusunnya dokumen Penilaian Tercapainya dokumen Penilaian Capaian Kuantitas Jumlah dokumen Penilaian Capaian 4 dokumen
capaian kinerja tribulanan, Kinerja Tribulanan dan Tahunan di Ruang Kinerja Tribulanan dan Tahunan di
semesteran dan tahunan di Ruang Bersalin dan Nifas yang tersusun tepat Ruang Bersalin dan nifas yang
Rawat Inap Maternal sesuai waktu waktu tersusun tepat waktu

4 Meningkatnya capaian NDR Tercapainya kepatuhan pengisian RM EWS Kuantitas Jumlah dokumen kepatuhan 100%
di maternal pengisian RM EWS di ruang
maternal

5 Meningkatnya capaian NDR Tercapainya kepatuhan kebersihan tangan di Kuantitas Jumlah percentase kepatuhan 90%
ruang maternal kebersihan tangan di ruang maternal

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi Pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan :
dan berintegritas tinggi
Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisienkewenangan jabatan
Tidak menyalahgunakan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berubah
Membantu orang lain belajar
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Suka menolong orang lain
Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Republik Indonesia
Menjaga nama baik Tahun
sesama1945,
ASN,setia pada NKRI
Pimpinan, sertadan
Instansi, pemerintahan
Negara
yang sah rahasia jabatan dan negara
Menjaga
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PEJABAT PENILAI KINERJA Jombang, 02 Januari 2023

Bidan Terampil

dr. Hendri Marzuki Samini Str.Keb

NIP. 19701031 201412 1 001 NIP.199212082022212001
RENCANA AKSI PENCAPAIAN KINERJA TAHUN 2024

1 NAMA : Samini Str.Keb

2 NI PPPK : 197209242001122001
3 PANGKAT/GOL : Pembina Tk I/ IVb
4 JABATAN : Bidan Penyelia
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Ploso
TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET
1 Tercapainya capaian SPM Persentase capaian SPM Pelayanan di Ruang 1 dokumen 1 dokumen
tribulan di maternal terverifikasi Bersalin dan Nifas sesuai standar
terpenuhi dan dilaporkan tepat Mengumpulkan data SPM Mengumpulkan data SPM Mengumpulkan data SPM Mengumpulkan data SPM
1 1 1 dokumen 1 1 dokumen 1
waktu ruang maternal ruang maternal ruang maternal ruang maternal

1 dokumen 1 dokumen
Merekap data SPM ruang Merekap data SPM ruang Merekap data SPM ruang Merekap data SPM ruang
2 2 1 dokumen 2 1 dokumen 2
maternal maternal maternal maternal

1 dokumen 1 dokumen
Menyusun SPM ruang Menyusun SPM ruang Menyusun SPM ruang Menyusun SPM ruang
3 3 1 dokumen 3 1 dokumen 3
maternal maternal maternal maternal

tersusunnya laporan pengkajian ibu hamil Melakukan anamnesa pada 63 kegiatan 63

patologis kasus bumil patologis kegiatan
Melakukan anamnesa pada Melakukan anamnesa pada 63 Melakukan anamnesa pada
1 1 63 kegiatan 1 1
kasus bumil patologis kasus bumil patologis kegiatan kasus bumil patologis

Melakukan pemeriksaan fisik 63 kegiatan Melakukan pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik 63 Melakukan pemeriksaan fisik 63
2 pada bumil patologis 2 63 kegiatan 2 2 kegiatan
pada bumil patologis pada bumil patologis kegiatan pada bumil patologis
Melakukan pencatatan data 63 kegiatan Melakukan pencatatan data Melakukan pencatatan data 63 Melakukan pencatatan data 63
3 pemeriksaan 3 63 kegiatan 3 3 kegiatan
pemeriksaan pemeriksaan kegiatan pemeriksaan
Terisinya formulir persetujuan tindakan asuhan Memberi penjelasan tentang 63 kegiatan 63
kebidanan hasil pemeriksaan Memberi penjelasan tentang Memberi penjelasan tentang 63 Memberi penjelasan tentang kegiatan
1 1 63 kegiatan 1 1
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan kegiatan hasil pemeriksaan

Menjelaskan rencana 63 kegiatan 63

tindakan Menjelaskan rencana Menjelaskan rencana 63 Menjelaskan rencana kegiatan
2 2 63 kegiatan 2 2
tindakan tindakan kegiatan tindakan

Tersusunnya dokumentasi kematian janin intra 2 dokumen 2 dokumen

uteri
Melakukan pengkajian data Melakukan pengkajian data Melakukan pengkajian data Melakukan pengkajian data
1 dan pemeriksaan pada ibu 1 dan pemeriksaan pada ibu 2 dokumen 1 dan pemeriksaan pada ibu 2 dokumen 1 dan pemeriksaan pada ibu
hamil dengan iufd hamil dengan iufd hamil dengan iufd hamil dengan iufd
 TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET
2 dokumen 2 dokumen
Melakukan pencatatan dan Melakukan pencatatan dan Melakukan pencatatan dan Melakukan pencatatan dan
2 2 2 dokumen 2 2 dokumen 2
pelaporan kasus iufd pelaporan kasus iufd pelaporan kasus iufd pelaporan kasus iufd

Melakukan pengkajian data 2 tindakan Melakukan pengkajian data Melakukan pengkajian data Melakukan pengkajian data 2 tindakan
1 dan pemeriksaan fisik pada 1 dan pemeriksaan fisik pada 2 tindakan 1 dan pemeriksaan fisik pada 2 tindakan 1 dan pemeriksaan fisik pada
Tersusunnya asuhan kebidanan pada kasus kasus onkologi kasus onkologi kasus onkologi kasus onkologi
onkologi obstetri dengan penyulit dengan
kolaborasi Melaporkan hasil konsultasi 2 tindakan 2 tindakan
kepada dokter Melaporkan hasil konsultasi Melaporkan hasil konsultasi Melaporkan hasil konsultasi
2 2 2 tindakan 2 2 tindakan 2
kepada dokter kepada dokter kepada dokter
Melakukan tindakan 60 kegiatan 60
pemeriksaan fisik Melakukan tindakan Melakukan tindakan 60 Melakukan tindakan kegiatan
1 1 60 kegiatan 1 1
pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik kegiatan pemeriksaan fisik

Tersusunnya laporan asuhan masa nifas

Melakukan perawatan luka 30 kegiatan 30
pada pasien operasi Melakukan perawatan luka Melakukan perawatan luka 30 Melakukan perawatan luka kegiatan
dengan penyulit/patologis dan/atau penyerta 2 2 30 kegiatan 2 2
pada pasien operasi pada pasien operasi kegiatan pada pasien operasi

Melakukan evaluasi 5 kegiatan Melakukan evaluasi Melakukan evaluasi Melakukan evaluasi 5 kegiatan
3 perdarahan pada kasus ibu 3 perdarahan pada kasus ibu 5 kegiatan 3 perdarahan pada kasus ibu 5 kegiatan 3 perdarahan pada kasus ibu
HPP HPP HPP HPP
Terlaksananya tindakan bantuan hidup dasar 5 kegiatan 5 kegiatan
pada kasus kegawatdaruratan nifas Melakukan pertolongan Melakukan pertolongan Melakukan pertolongan Melakukan pertolongan
1 pertama kasus hpp diruang 1 pertama kasus hpp diruang 5 kegiatan 1 pertama kasus hpp diruang 5 kegiatan 1 pertama kasus hpp diruang
nifas nifas nifas nifas

8 kegiatan 8 kegiatan
Melakukan perawatan Melakukan perawatan Melakukan perawatan Melakukan perawatan
1 1 8 kegiatan 1 8 kegiatan 1
payudara payudara payudara payudara
Terlaksananya konseling asi pada kasus
penyulit
8 kegiatan 8 kegiatan
Menjelaskan cara menyusui Menjelaskan cara menyusui Menjelaskan cara menyusui Menjelaskan cara menyusui
2 2 8 kegiatan 2 8 kegiatan 2
yang benar yang benar yang benar yang benar

Melakukan kie transfusi darah 2 kegiatan 2 kegiatan

Melakukan kie transfusi Melakukan kie transfusi Melakukan kie transfusi
1 1 2 kegiatan 1 2 kegiatan 1
darah darah darah
Terlaksananya tindakan transfusi darah
Melakukan observasi 2 kegiatan 2 kegiatan
pemberian transfusi Melakukan observasi Melakukan observasi Melakukan observasi
2 2 2 kegiatan 2 2 kegiatan 2
pemberian transfusi pemberian transfusi pemberian transfusi

Melakukan pemantauan 6 kegiatan 6 kegiatan

pemberian SM pada ibu pre
1 eklamsi
Terlaksananya observasi input dan output
cairan/balance cairan Mengevaluasi pemberian
cairan pada ibu dengan
2 preeklamsi
Melakukan pemantauan
1 pemberian SM pada ibu pre
eklamsi
6 kegiatan
Mengevaluasi pemberian
2 cairan pada ibu dengan
preeklamsi
Melakukan pemantauan Melakukan pemantauan
6 kegiatan 1 pemberian SM pada ibu pre 6 kegiatan 1 pemberian SM pada ibu pre
eklamsi eklamsi
6 kegiatan
Mengevaluasi pemberian Mengevaluasi pemberian
6 kegiatan 2 cairan pada ibu dengan 6 kegiatan 2 cairan pada ibu dengan
preeklamsi preeklamsi

NO KINERJA
2 Tercapainya kelengkapan
assesmen pasien resiko jatuh
diruang maternal
3 Jumlah dokumen Penilaian Capaian Kinerja
Tercapainya dokumen
Penilaian Capaian Kinerja
Tribulanan dan Tahunan di
Ruang Bersalin dan Nifas yang
tersusun tepat waktu
4 Meningkatnya capaian NDR
5 Meningkatnya capaian NDR
TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET
Jumlah dokumen kelengkapan assesmen 30
pasien resiko jatuh dokumen
Melakukan pengkajian resiko Melakukan pengkajian resiko Melakukan pengkajian resiko Melakukan pengkajian resiko
jatuh dan melakukan jatuh dan melakukan jatuh dan melakukan 30 jatuh dan melakukan
1 30 dokumen 1 30 dokumen 1 1
assesmen pada form resiko assesmen pada form resiko assesmen pada form resiko dokumen assesmen pada form resiko
jatuh jatuh jatuh jatuh
Merinci kegiatan harian dan Merinci kegiatan harian dan 1 dokumen
Tribulanan dan Tahunan di Ruang Bersalin bulanan yang telah dilakukan bulanan yang telah dilakukan
dan Nifas yang tersusun tepat waktu
Merinci kegiatan harian dan Merinci kegiatan harian dan
1 1 dokumen 1 1 dokumen 1 1 dokumen 1
bulanan yang telah dilakukan bulanan yang telah dilakukan
Jumlah dokumen kepatuhan pengisian RM Melakukan pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik 100%
EWS di ruang maternal dan melakukan pencatatan dan melakukan pencatatan
pada form EWS pada form EWS Melakukan pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik
1 100% 1 100% 1 dan melakukan pencatatan 100% 1 dan melakukan pencatatan
pada form EWS pada form EWS
Jumlah percentase kepatuhan kebersihan 90%
tangan di ruang maternal
Mengisi form kepatuhan Mengisi form kepatuhan Mengisi form kepatuhan Mengisi form kepatuhan
1 90% 1 90% 1 90% 1
kebersihan tangan kebersihan tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
PEJABAT PENILAI KINERJA Jombang, 03 Januari 2024
Bidan Ahli
drg.Ami Setyanigrum,MH Mintarni Sariyatim, SST
NIP. 19750926 201412 2 001 NIP 19671125 198801 200 1
MONITORING DAN EVALUASI RENCANA AKSI PENCAPAIAN KINERJA
TRIBULAN 1 2024
NOTE :MASIH BELUM BISA DIISI REALISASI
1 NAMA : Samini Str.Keb
2 NI PPPK : 197209242001122001
3 PANGKAT/GOL : Penata Tk.1 / III c
4 JABATAN : Bidan Penyelia
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Ploso
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU RENCANA AKSI TARGET REALISASI CAPAIAN (%) CATATAN MONEV TINDAK LANJUT BUKTI PENDUKUNG
1 Tercapainya capaian SPM Mengumpulkan data SPM ruang 1 dokumen 1 dokumen 100% Catatan pengkajian bersalin dan nifas
tribulan di maternal terverifikasi 1 maternal
terpenuhi dan dilaporkan tepat
waktu
Merekap data SPM ruang maternal 1 dokumen 2 dokumen 100% catatan bidan / logbook
Persentase capaian SPM Pelayanan di
2
Ruang Bersalin dan Nifas sesuai
standar
Menyusun SPM ruang maternal 1 dokumen 3 dokumen 100% catatan bidan / logbook
3

Melakukan anamnesa pada kasus 63 30 tindakan 25% catatan bidan / dokter

bumil patologis kegiatan
1

Melakukan pemeriksaan fisik pada 63 30 data 25% catatan bidan / logbook

tersusunnya laporan pengkajian ibu bumil patologis kegiatan
hamil patologis 2

Melakukan pencatatan data 63 30 data 25% catatan bidan / logbook

3 pemeriksaan kegiatan

Memberi penjelasan tentang hasil 63 15 data 84% catatan bidan / logbook

1 pemeriksaan kegiatan

Terisinya formulir persetujuan tindakan

asuhan kebidanan Menjelaskan rencana tindakan 63 30 pasien 100% catatan bidan / logbook
2 kegiatan

Melakukan pengkajian data dan 2 dokumen 30 data 100% catatan bidan / logbook
pemeriksaan pada ibu hamil
Tersusunnya dokumentasi kematian
1 dengan iufd
janin intra uteri

Melakukan pengkajian data dan 2 tindakan 50 data 100% catatan bidan / logbook
pemeriksaan fisik pada kasus
1 onkologi
Tersusunnya asuhan kebidanan pada
kasus onkologi obstetri dengan penyulit
dengan kolaborasi Melaporkan hasil konsultasi 2 tindakan 50 data 100% catatan bidan / logbook
kepada dokter
2
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU RENCANA AKSI TARGET REALISASI CAPAIAN (%) CATATAN MONEV TINDAK LANJUT BUKTI PENDUKUNG
Melakukan tindakan pemeriksaan 60 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook
fisik kegiatan
1

Tersusunnya laporan asuhan masa Melakukan perawatan luka pada 30 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook
nifas dengan penyulit/patologis pasien operasi kegiatan
2
dan/atau penyerta

Melakukan evaluasi perdarahan 5 kegiatan 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook

3 pada kasus ibu HPP

Terlaksananya tindakan bantuan hidup Melakukan pertolongan pertama 5 kegiatan 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook
dasar pada kasus kegawatdaruratan 1 kasus hpp diruang nifas
nifas
Melakukan perawatan payudara 8 kegiatan 8 tindakan 100%
1
Terlaksananya konseling asi pada
kasus penyulit
NO KINERJA INDIKATORkonseling
Terlaksananya KINERJAasi
INDIVIDU
pada RENCANA AKSI TARGET REALISASI CAPAIAN (%) CATATAN MONEV TINDAK LANJUT BUKTI PENDUKUNG
kasus penyulit Menjelaskan cara menyusui yang 8 kegiatan 8 tindakan 100% catatan bidan / logbook
benar
2

Melakukan kie transfusi darah 2 kegiatan 2 kegiatan 100% catatan bidan / logbook
1

Terlaksananya tindakan transfusi darah

Melakukan observasi pemberian 2 kegiatan 3 kegiatan 100% catatan bidan / logbook
transfusi
2

6 kegiatan 100% data

Melakukan pemantauan pemberian

1
Terlaksananya observasi input dan SM pada ibu pre eklamsi
output cairan/balance cairan

Mengevaluasi pemberian cairan 6 kegiatan 100% data

2
pada ibu dengan preeklamsi
2 Jumlah dokumen kelengkapan Melakukan pengkajian resiko jatuh 30 100% data
Tercapainya kelengkapan
assesmen pasien resiko jatuh dan melakukan assesmen pada dokumen
assesmen pasien resiko jatuh 1
form resiko jatuh
diruang maternal
3 Jumlah dokumen Penilaian Capaian Merinci kegiatan harian dan 1 dokumen 100% data
Tercapainya dokumen Kinerja Tribulanan dan Tahunan di bulanan yang telah dilakukan
Penilaian Capaian Kinerja Ruang Bersalin dan Nifas yang
Tribulanan dan Tahunan di tersusun tepat waktu 1
Ruang Bersalin dan Nifas yang
tersusun tepat waktu

4 Jumlah dokumen kepatuhan pengisian Melakukan pemeriksaan fisik dan 100%

RM EWS di ruang maternal melakukan pencatatan pada form
Meningkatnya capaian NDR 1 EWS

5 Jumlah percentase kepatuhan Mengisi form kepatuhan 90%

Meningkatnya capaian NDR kebersihan tangan di ruang maternal 1 kebersihan tangan

PEJABAT PENILAI KINERJA Jombang, 08 April 2022

Bidan Penyelia

drg.Ami Setyanigrum,MH
NIP. 19750926 201412 2 001 Samini Str.Keb
1 NIP 19671125 198801 200 1