MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
NO PEGAWAI
1 dr. Hendri Marzuki
2 dr. Hendri Marzuki
3 Saean Efendi, S.KM, M.KP
4 Jazilatur Rohmah, S.KM
5 drg. Ami Setyaningrum, M.H
JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN KETERANGAN
Direktur RSUD Ploso Nilai evaluasi AKIP RSUD Persentase capaian Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit NDR (angka kematian > 48
Ploso jam)
INDIKATOR SASARAN PD
Direktur RSUD Ploso Persentase rata-rata Persentase capaian Persentase capaian SPM Persentase capaian NDR
capaian kinerja pegawai pemenuhan sarana rumah sakit
prasarana, alat kesehatan,
dan SDM penunjang
layanan rujukan INDIKATOR PROGRAM
Kasubbag Tata Usaha Meningkatnya nilai rata-rata Meningkatnya kualitas Implementasi indikator SPM
kinerja pegawai pemenuhan sarana lingkup Tata Usaha yang
prasarana, alat kesehatan terlaksana dengan baik
dan SDM penunjang
layanan rujukan
Tersusunnya dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup Tata
Usaha
Tercapainya capaian
Indikator Mutu Prioritas
rumah sakit lingkup Tata
Usaha
Kasi Perencanaan dan Implementasi SAKIP di Implementasi indikator SPM
Rekam Medis RSUD Ploso yang lingkup Perencanaan dan
terlaksana dengan baik Rekam Medis yang
terlaksana dengan baik
Tersusunnya dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup
Perencanaan dan Rekam
Medis
Terlaksananya kegiatan
lingkup SIM sesuai dengan
standar
Tercapainya Indikator Mutu RENCANA KINERJA YANG
Prioritas rumah sakit di DIBUAT DENGAN MELIHAT
lingkup Perencanaan dan OUTCOME DARI ATASAN, ATAU
Rekam Medis RENCANA KINERJA YANG
DIBUAT DENGAN MENARIK
LURUS DARI INDIKATOR
PROGRAM
Kasi Pelayanan Medis Meningkatnya capaian NDR
dan Keperawatan
Implementasi indikator SPM
lingkup Pelayanan Medis
dan Keperawatan yang
terlaksana dengan baik
Tercapainya Indikator Mutu
Proiritas RS lingkup
Pelayanan Medis dan
Keperawatan
Tersusunnya dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup
Pelayanan Medis dan
Keperawatan
 Jombang, 20 Januari 2024
Direktur RSUD Ploso
Kabupaten Jombang

dr. Hendri Marzuki

NIP. 19701031 201412 1 001
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

NO PEGAWAI JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN

1 drg. Ami Setyaningrum, M.H Kasi Pelayan Medis dan Persentase capaian SPM Persentase Indikator Mutu Persentase NDR (angka
Keperawatan lingkup Pelayanan Medis Prioritas rumah sakit lingkup kematian >48 jam)
dan Keperawatan yang Pelayanan Medis dan
sesuai standar Keperawatan

IK Pimpinan

Persentase dokumen
operasional pelayanan
rumah sakit yang tersedia
tepat waktu dilingkup
Pelayanan Medis dan
Keperawatan

2 dr. Fatimah Kepala Instalasi Rawat Meningkatnya capaian SPM Meningkatnya capaian Meningkatnya kualitas kegiatan
Inap di lingkup Instalasi Rawat Indikator Mutu Prioritas pelayanan di lingkup Instalasi
Inap rumah sakit di lingkup Rawat Inap yang sesuai
Instalasi Rawat Inap dengan SPO Rencana Kinerja

Meningkatnya capaian
dokumen operasional
pelayanan rumah sakit di
lingkup Instalasi Rawat Inap
yang tersusun tepat waktu

NO PEGAWAI JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN

1 dr. Fatimah Kepala Instalasi Rawat Persentase capaian SPM Persentase kelengkapan Persentase dokumen Persentase dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
Inap tribulan di Instalasi Rawat assesmen pasien resiko penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS kebersihan tangan di
Inap terverifikasi, jatuh tribulanan, semesteran Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap
terpenuhi dan dilaporkan dan tahunan dari setiap
tepat waktu unit di Instalasi Rawat
Inap terpenuhi dan
dilaporkan tepat waktu

2 Yulli Pujiastutik, S. Kep. Ns.
Kepala Ruang Rawat Tercapainya SPM
Inap Isolasi pelayanan Ruang Rawat
Inap Isolasi sesuai standar
dan dilaporkan tepat waktu
Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen
assesmen pasien resiko Penilaian capaian kinerja
jatuh di Ruang Rawat Inap tribulanan, Semesteran dan
Isolasi tahunan di Ruang Rawat
Inap Isolasi tepat waktu
Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
Rawat Inap Isolasi tepat Rawat Inap Isolasi Rawat Inap Isolasi
waktu

3 Hera Agustina, S. Kep. Ns
Kepala Ruang Rawat Tercapainya SPM
Inap Non Isolasi pelayanan Ruang Rawat
Inap Non Isolasi sesuai
standar
Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen
assesmen pasien resiko Penilaian capaian kinerja
jatuh di Ruang Rawat Inap tribulanan, Semesteran dan
Non Isolasi tahunan di Ruang Rawat
Inap Non Isolasi tepat waktu
Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
Rawat Inap Non Isolasi Rawat Inap Non Isolasi Rawat Inap Non Isolasi
tepat waktu

4 Mintarni Sariyatim, SST.
Kepala Ruang Maternal Tercapainya SPM Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
pelayanan Ruang Maternal assesmen pasien resiko Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
sesuai standar jatuh di Ruang Maternal tribulanan, Semesteran dan Maternal tepat waktu Maternal Maternal
tahunan di Ruang Maternal
tepat waktu

5 Rahayu Winarsih, S. Kep. Ns
Kepala Ruang Tercapainya SPM
Perinatologi Dan NICU pelayanan Ruang Rawat
Inap Perinatologi dan NICU
sesuai standar
Tercapainya kelengkapan Tersusunnya dokumen
assesmen pasien resiko penilaian capaian Kinerja
jatuh di Ruang Rawat Inap tribulanan, semesteran dan
Perinatologi dan NICU tahunan di Ruang Rawat
Inap Perinatologi dan NICU
tepat waktu
Tersusunnya dokumen Tercapainya kepatuhan Tercapainya kepatuhan
RKPBU dan RKBU di Ruang pengisian RM EWS di Ruang kebersihan tangan di Ruang
Rawat Inap Perinatologi dan Rawat Inap Perinatologi dan Rawat Inap Perinatologi dan
NICU tepat waktu NICU NICU

NO PEGAWAI JABATAN OUTCOME / OUTCOME ANTARA / OUTPUT / LAYANAN

1 Mintarni Sariyatim, SST.
2 Rochayati Siregar SST
3 Samini Str.Keb
4 Siti Kosiyah, S.Tr. Keb
5 Nur afiah, A.Md. Keb
6 Lastri Sri Nastiti, A. Md. Keb
7 Hana Eka Arindasari,Amd.Keb
8 Ludvia Tresnaningati,Amd.Keb
9 Julis Nurfadilah,Amd.Keb
Kepala Ruang Maternal Persentase capaian SPM Jumlah kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah tindakan Jumlah laporan Jumlah kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah tindakan Jumlah kegiatan
tribulan di maternal pemberian nutrisi dan pengkajian ibu hamil kebidanan pada kala 1 pengkajian ibu nifas kolaboratif asuhan kolaborasi dalam evaluasi pelaksanaan berpartisipasi aktif dalam
terverifikasi terpenuhi dan rehidrasi parenteral patologis dan/atau sd 4 persalinan patologis dan/atau kebidanan pada ibu nifas pelayanan MOW pencegahan infeksi forum penguatan
dilaporkan tepat waktu pada kasus kebidanan penyakit penyerta patologis dan/atau penyerta patologis nosokomial penurunan Angka
dengan penyerta Kematian Ibu dan Angka
Kematian Bayi
Bidan Ahli Tercapainya SPM tribulan tersusunnya laporan Tersusunnya pengkajian Tersusunnya Tersusunnya dokumentasi Tersusunnya dokumentasi Tersusunnya Tersusunnya laporan Terlaksananya tindakan Terlaksananya
di Ruang Maternal pengkajian ibu hamil ibu bersalin patologis dan dokumentasi pengkajian pengkajian kala 2 pengkajian kala 3 persalinan dokumentasi asuhan kebidanan stabilisasi pada kasus pemasangan Alat
patologis dan atau atau penyakit penyerta kala 1 persalinan persalinan patologis patologis dan/atau penyerta pengkajian kala 4 pada ibu nifas patologis kegawatdaruratan Kontrasepsi Dalam Rahim
penyakit penyerta patologis dan/atau dan/atau penyerta persalinan patologis dan/atau penyerta kebidanan post plasenta
penyerta dan/atau penyerta
Bidan Penyelia Tercapainya SPM tribulan tersusunnya laporan Terisinya formulir Tersusunnya Tersusunnya laporan hasil Tersusunnya laporan Terlaksananya tindakan Terlaksananya Terlaksananya tindakan Terlaksananya observasi
di Ruang Maternal pengkajian ibu hamil persetujuan tindakan dokumentasi kematian kajian asuhan kebidanan asuhan masa nifas dengan bantuan hidup dasar konseling asi pada transfusi darah input dan output
patologis asuhan kebidanan janin intra uteri pada ibu bersalin penyulit/patologis dan/atau pada kasus kasus penyulit cairan/balance cairan
patologis penyerta kegawatdaruratan nifas
Bidan Mahir Tercapainya SPM Tersusunnya dokumen Terlaksananya pemeriksaan Terlaksananya asuhan Terlaksananya pencegahan Terlaksananya deteksi dini Terlaksananya komunikasi Terlaksananya pengkajian Terlaksananya pengkajian pada Terlaksananya laporan dan
pelayanan Ruang Bersalin asuhan kala 1 sd 4 laboratorium pada ibu kebidanan kasus fisiologis penularan penyakit dari ibu ke terhadap penyakit, komplikasi informasi dan edukasi (KIE) pada ibu bersalin fisiologis ibu nifas tugas jaga sift
dan Nifas sesuai standar persalinan fisiologis sebelum hamil, ibu hamil, ibu sesuai kesimpulan anak atau penyakit pada ibu hamil tentang kesehatan ibu pada
berslin, dan ibu nifas dengan kolaborasi individu atau keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Bidan Mahir Tercapainya SPM Tersusunnya dokumen Terlaksananya pemeriksaan Terlaksananya asuhan Terlaksananya pencegahan Terlaksananya deteksi dini Terlaksananya pemberikan Terlaksananya pengkajian Terlaksananya pengkajian pada Terlaksananya asuhan
pelayanan Ruang Bersalin asuhan kala 1 sd 4 laboratorium pada ibu kebidanan kasus fisiologis penularan penyakit dari ibu ke terhadap penyakit, komplikasi komunikasi informasi dan pada ibu bersalin fisiologis ibu nifas kebidanan pada bayi baru lahir
dan Nifas sesuai standar persalinan fisiologis sebelum hamil, ibu hamil, ibu sesuai kesimpulan anak atau penyakit pada ibu hamil edukasi (KIE) tentang normal
berslin, dan ibu nifas dengan kolaborasi kesehatan ibu pada individu
atau keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene
Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene
Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene
Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene
10 Juli Rustanti,Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene

11 Findhilia Tri L,Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis
hygiene

12 Cintia Putri Elista,Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

13 Siti, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

14 Siurati, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

15 Palupi Arizati, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

16 Wiwin Istiqowahyuni, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

17 Yeti Oktavia, AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

18 Elis Puspita AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene
19 Rurita Tita Hesti,AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

20 Dwi Rossafa,AMd. Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Terlaksananya tindakan Terlaksananya rencana terlaksanya fasilitasi Terlaksananya tindakan Terlaksananya pemberian Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Terlaksananya asuhan Kala II I Terlaksananya asuhan Kala Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pemeriksaan laboratorium asuhan kebidanan kasus informed choise dan pencegahan infeksi nutrisi dan Kala I persalinan Kala II persalinan persalinan fisiologis IIV persalinan fisiologis vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar sederhana pada ibu hamil kebidanan fisiologis sesuai informed consent rehidrasi/oksigenasi/personal fisiologis fisiologis dengan kasus fisiologis persalinan normal
fisiogis kesimpulan hygiene

21 ELVIRA Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

22 RIA WULANDARI Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

23 NUR WIDYA Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

24 BERLINA DWI Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

25 ROSY D Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

26 DOFI RISMA Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

27 SRI SUHARTINI, Amd.Keb Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene

28 ZULIATEN Bidan Terampil Tercapainya SPM Tercapainya pengkajian Terlaksanankan asuhan Terlaksananya informed Terlaksananya tindakan Terlaksannya pemberian nutrisi Terlaksanannya Terlaksananya asuhan Terlaksananya kie tentang Terlaksananya personal Terlaksananya pemberian Terlaksananya Inisiasi Terlaksananya asuhan bayi
pelayanan Ruang Bersalin pada ibu nifas fisiogis kebidanan kasus kebidanan choise dan informed pencegahan infeksi dan pengkaiian pada ibu nifas bayi baru lahir kesehatan ibu sesuai dengan hygiene (vulva hygene) vitamin/suplemen pada klien Menyusui Dini (IMD) pada baru lahir
dan Nifas sesuai standar fisiologis sesuai kesimpulan consent rehidrasi/oksigenasi/personal kebutuhan dengan kasus fisiologis persalinan normal
hygiene
Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Ruang Rawat Inap Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat Maternal tepat waktu
Inap Maternal sesuai waktu

IK Pimpinan

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Ruang Rawat Inap Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat Maternal tepat waktu
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja RKPBU dan RKBU di pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Ruang Rawat Inap Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat Maternal tepat waktu
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu
Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu
Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan
assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu

Persentase kelengkapan Tersusunnya dokumen Persentase kepatuhan Persentase kepatuhan

assesmen pasien resiko jatuh Penilaian capaian kinerja pengisian RM EWS di kebersihan tangan di
di ruang maternal tribulanan, semesteran dan Maternal Ruang Maternal
tahunan di Ruang Rawat
Inap Maternal sesuai waktu
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PERIODE PENILAIAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2024

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA ROCHAYATI SIREGAR, SST 1 NAMA drg.Ami Setyanigrum,MH
2 NI PPPK 19731230 199302 2 001 2 NIP 197509262014122001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IV a 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk I / III d
4 JABATAN Bidan Ahli Madya 4 JABATAN Kasi Pelayanan Medis dan Keperawatan
5 UNIT KERJA Rumah Sakit Umum Daerah Ploso 5 UNIT KERJA Rumah Sakit Umum Daerah Ploso
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Persentase capaian SPM tribulan Tercapainya capaian SPM tribulan di Kuantitas Persentase capaian SPM Pelayanan di
100%
di maternal terverifikasi terpenuhi maternal terverifikasi terpenuhi dan
Ruang Bersalin dan Nifas sesuai
dan dilaporkan tepat waktu dilaporkan tepat waktu standar

Kuantitas tersusunnya laporan pengkajian ibu 120 tindakan

hamil patologis dan atau penyakit
penyerta
Kuantitas Tersusunnya pengkajian ibu bersalin 250 tindakan
patologis dan atau penyakit penyerta

Kuantitas Tersusunnya dokumentasi pengkajian 300 tindakan

kala 1 persalinan patologis dan/atau
penyerta

Kuantitas Tersusunnya dokumentasi pengkajian 250 laporan

kala 2 persalinan patologis dan/atau
penyerta

Kuantitas Tersusunnya dokumentasi pengkajian 250 laporan

kala 3 persalinan patologis dan/atau
penyerta

Kuantitas Tersusunnya dokumentasi pengkajian 24 tindakan

kala 4 persalinan patologis dan/atau
penyerta
 Kuantitas Tersusunnya laporan asuhan 250 tindakan
kebidanan pada ibu nifas patologis
dan/atau penyerta

Kuantitas Terlaksananya tindakan stabilisasi 12 tindakan

pada kasus kegawatdaruratan
kebidanan

Kuantitas Terlaksananya pemasangan Alat 80 kegiatan

Kontrasepsi Dalam Rahim post
plasenta

2 Persentase kelengkapan Tercapainya kelengkapan assesmen pasien Kuantitas Jumlah dokumen kelengkapan 120 dokumen
assesmen pasien resiko jatuh di resiko jatuh diruang maternal assesmen pasien resiko jatuh
ruang maternal

3 Tersusunnya dokumen Penilaian Tercapainya dokumen Penilaian Capaian Kuantitas Jumlah dokumen Penilaian Capaian 4 dokumen
capaian kinerja tribulanan, Kinerja Tribulanan dan Tahunan di Ruang Kinerja Tribulanan dan Tahunan di
semesteran dan tahunan di Ruang Bersalin dan Nifas yang tersusun tepat Ruang Bersalin dan nifas yang
Rawat Inap Maternal sesuai waktu waktu tersusun tepat waktu

5 Persentase kepatuhan pengisian Tercapainya kepatuhan pengisian RM EWS Kuantitas Jumlah dokumen kepatuhan 100%
RM EWS di Maternal di maternal pengisian RM EWS di ruang
maternal

6 Persentase kepatuhan kebersihan Tercapainya kepatuhan kebersihan tangan di Kuantitas Jumlah percentase kepatuhan 90%
tangan di Ruang Maternal ruang maternal kebersihan tangan di ruang maternal

B. TAMBAHAN

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi Pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan :
dan berintegritas tinggi
Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisienkewenangan jabatan
Tidak menyalahgunakan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berubah
Membantu orang lain belajar
3
Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Suka menolong orang lain
Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Republik Indonesia
Menjaga nama baik Tahun
sesama1945,
ASN,setia pada NKRI
Pimpinan, sertadan
Instansi, pemerintahan
Negara
yang sah rahasia jabatan dan negara
Menjaga
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

PEJABAT PENILAI KINERJA Jombang, 02 Januari 2023

Bidan Terampil

dr. Hendri Marzuki ROCHAYATI SIREGAR, SST

NIP. 19701031 201412 1 001 NIP 199212082022212001
RENCANA AKSI PENCAPAIAN KINERJA TAHUN 2024

BELUM EDIT
1 NAMA : ROCHAYATI SIREGAR, SST
2 NI PPPK : 19731230 199302 2 001
3 PANGKAT/GOL : Pembina Tk I/ IVb
4 JABATAN : Bidan Ahli Madya
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Ploso
TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET
1 Tercapainya capaian SPM Persentase capaian SPM Pelayanan di Ruang 1 dokumen 1 dokumen
tribulan di maternal terverifikasi Bersalin dan Nifas sesuai standar
terpenuhi dan dilaporkan tepat Mengumpulkan data SPM Mengumpulkan data SPM Mengumpulkan data SPM Mengumpulkan data SPM
1 1 1 dokumen 1 1 dokumen 1
waktu ruang maternal ruang maternal ruang maternal ruang maternal

Merekap data SPM ruang 100% Merekap data SPM ruang 100%
Merekap data SPM ruang Merekap data SPM ruang
2 maternal 2 maternal 100% 2 100% 2
maternal maternal

Menyusun laporan SPM 100% Menyusun laporan SPM 100%

Menyusun laporan SPM Menyusun laporan SPM
3 tribulan 3 tribulan 100% 3 100% 3
tribulan tribulan

tersusunnya laporan pengkajian ibu hamil Melakukan anamnesa pada 30 tindakan Melakukan anamnesa pada 30
patologis dan atau penyakit penyerta kasus kebidanan patologis kasus kebidanan patologis tindakan
Melakukan anamnesa pada 30 Melakukan anamnesa pada
1 1 30 tindakan 1 1
kasus kebidanan patologis tindakan kasus kebidanan patologis

Melakukan pemasangan infus 30 tindakan Melakukan pemasangan Melakukan pemasangan 30 Melakukan pemasangan 30
2 2 infus 30 tindakan 2 2 tindakan
infus tindakan infus
Melakukan pemberian 30 tindakan Melakukan pemberian Melakukan pemberian 30 Melakukan pemberian 30
3 obat/nutrisi melalui infus 3 obat/nutrisi melalui infus 30 tindakan 3 3 tindakan
obat/nutrisi melalui infus tindakan obat/nutrisi melalui infus
Tersusunnya pengkajian ibu bersalin patologis Melakukan anamnesa pada 63 tindakan Melakukan anamnesa pada 63
dan atau penyakit penyerta kasus kebidanan patologis kasus kebidanan patologis Melakukan anamnesa pada 63 Melakukan anamnesa pada tindakan
1 1 63 tindakan 1 1
kasus kebidanan patologis tindakan kasus kebidanan patologis

Mengumpulkan data 63 tindakan Mengumpulkan data Mengumpulkan data Mengumpulkan data 63

pemeriksaan fisik pada kasus pemeriksaan fisik pada 63 tindakan
2 2 63 tindakan 2 pemeriksaan fisik pada 2 pemeriksaan fisik pada
patologis kasus patologis tindakan
kasus patologis kasus patologis
Tersusunnya dokumentasi pengkajian kala 1 75 tindakan Menganjurkan keluarga Menganjurkan keluarga Menganjurkan keluarga 75
persalinan patologis dan/atau penyerta 75 tindakan
1 Menganjurkan keluarga untuk 1 untuk mendampingi ibu 75 tindakan 1 untuk mendampingi ibu 1 untuk mendampingi ibu
tindakan
mendampingi ibu bersalin bersalin bersalin bersalin
 TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET
Melakukan pendekatan 75 tindakan Melakukan pendekatan Melakukan pendekatan Melakukan pendekatan 75
pharmalogikal pada ibu pharmalogikal pada ibu pharmalogikal pada ibu 75 pharmalogikal pada ibu tindakan
2 2 75 tindakan 2 2
bersalin dg mengelus bersalin dg mengelus bersalin dg mengelus tindakan bersalin dg mengelus
punggung punggung punggung punggung
Memberikan cara relaksaki 75 tindakan Memberikan cara relaksaki 75
saat his datang saat his datang Memberikan cara relaksaki 75 Memberikan cara relaksaki tindakan
3 3 75 tindakan 3 3
saat his datang tindakan saat his datang
Mengajari cara meneran yg 75 tindakan Mengajari cara meneran yg 75
benar dg posisi setengah benar dg posisi setengah Mengajari cara meneran yg Mengajari cara meneran yg tindakan
75
4 duduk 4 duduk 75 tindakan 4 benar dg posisi setengah 4 benar dg posisi setengah
tindakan
duduk duduk

Melakukan tindakan APN 75 tindakan Melakukan tindakan APN 75

sesuai SPO sesuai SPO Melakukan tindakan APN 75 Melakukan tindakan APN tindakan
5 5 75 tindakan 5 5
sesuai SPO tindakan sesuai SPO

Melakukan manajemen aktif 75 tindakan Melakukan manajemen aktif 75

kala III kala III Melakukan manajemen aktif 75 Melakukan manajemen aktif tindakan
6 6 75 tindakan 6 6
kala III tindakan kala III

Melakukan observasi 75 tindakan Melakukan observasi 75

perdarahan, kontraksi uterus, perdarahan, kontraksi uterus, Melakukan observasi Melakukan observasi tindakan
tanda-tanda vital setiap 15 tanda-tanda vital setiap 15 perdarahan, kontraksi uterus, perdarahan, kontraksi uterus,
menit dalam 1 jam pertama, menit dalam 1 jam pertama, tanda-tanda vital setiap 15 75 tanda-tanda vital setiap 15
7 7 75 tindakan 7 7
tiap 30 menit dalam 1 jam tiap 30 menit dalam 1 jam menit dalam 1 jam pertama, tindakan menit dalam 1 jam pertama,
kedua kedua tiap 30 menit dalam 1 jam tiap 30 menit dalam 1 jam
kedua kedua

Tersusunnya dokumentasi pengkajian kala 2 63 tindakan 63

persalinan patologis dan/atau penyerta Mengumpulkan data Mengumpulkan data Mengumpulkan data 63 Mengumpulkan data tindakan
1 1 63 tindakan 1 1
abnormal pasien ibu nifas abnormal pasien ibu nifas abnormal pasien ibu nifas tindakan abnormal pasien ibu nifas

63 tindakan 63
Melakukan pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan Melakukan pemeriksaan Melakukan pemeriksaan tindakan
ibu nifas dan obstetri, serta fisik ibu nifas dan obstetri, fisik ibu nifas dan obstetri, 63 fisik ibu nifas dan obstetri,
2 2 63 tindakan 2 2
pemeriksaan penunjang bila serta pemeriksaan serta pemeriksaan tindakan serta pemeriksaan
diperlukan penunjang bila diperlukan penunjang bila diperlukan penunjang bila diperlukan

63 tindakan 63
melakukan perawatan masa melakukan perawatan masa melakukan perawatan masa melakukan perawatan masa tindakan
nifas seperti rawat luka untuk nifas seperti rawat luka untuk nifas seperti rawat luka untuk nifas seperti rawat luka untuk
ibu nifas post sc, rawat luka ibu nifas post sc, rawat luka ibu nifas post sc, rawat luka 63 ibu nifas post sc, rawat luka
3 3 63 tindakan 3 3
perineum untunk bersalin perineum untunk bersalin perineum untunk bersalin tindakan perineum untunk bersalin
normal, perawatan payudara, normal, perawatan payudara, normal, perawatan payudara, normal, perawatan payudara,
personal hygiene personal hygiene personal hygiene personal hygiene

Tersusunnya dokumentasi pengkajian kala 3 Melakukan konsultasi dengan 63 tindakan Melakukan konsultasi Melakukan konsultasi Melakukan konsultasi 63
persalinan patologis dan/atau penyerta dokter spesialis untuk dengan dokter spesialis dengan dokter spesialis 63 dengan dokter spesialis tindakan
1 pemberian terapi pada ibu 1 untuk pemberian terapi pada 63 tindakan 1 1
untuk pemberian terapi pada tindakan untuk pemberian terapi pada
nifas patologis ibu nifas patologis ibu nifas patologis ibu nifas patologis
Tersusunnya dokumentasi pengkajian kala 4 Melakukan kie tentang MOW 6 kegiatan Melakukan kie tentang MOW 6 kegiatan
persalinan patologis dan/atau penyerta
1 1 6 kegiatan 1 Melakukan kie tentang MOW 6 kegiatan 1 Melakukan kie tentang MOW
 TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET
Melakukan inform 6 kegiatan Melakukan inform 6 kegiatan
consent/persetujuan tindakan consent/persetujuan Melakukan inform Melakukan inform
2 MOW 2 tindakan MOW 6 kegiatan 2 consent/persetujuan 6 kegiatan 2 consent/persetujuan
tindakan MOW tindakan MOW

NO KINERJA
2 Tercapainya kelengkapan
assesmen pasien resiko jatuh
diruang maternal
3 Jumlah dokumen Penilaian Capaian Kinerja
Tercapainya dokumen
Penilaian Capaian Kinerja
Tribulanan dan Tahunan di
Ruang Bersalin dan Nifas yang
tersusun tepat waktu
5 Persentase kepatuhan
pengisian RM EWS di Maternal EWS di ruang maternal
6 Persentase kepatuhan
kebersihan tangan di Ruang
Maternal
TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET RENCANA AKSI TARGET
Tersusunnya laporan asuhan kebidanan Memakai APD pada saat 63 tindakan Memakai APD pada saat 63
pada ibu nifas patologis dan/atau penyerta tindakan tindakan Memakai APD pada saat 63 Memakai APD pada saat tindakan
1 1 63 tindakan 1 1
tindakan tindakan tindakan
Melakukan pemasangan infus 63 tindakan Melakukan pemasangan 63
dan kateter sesuai SOP infus dan kateter sesuai SOP Melakukan pemasangan 63 Melakukan pemasangan tindakan
2 2 63 tindakan 2 2
infus dan kateter sesuai SOP tindakan infus dan kateter sesuai SOP
Terlaksananya tindakan stabilisasi pada kasus Melakukan monitoring dan 3 kegiatan Melakukan monitoring dan 3 kegiatan
kegawatdaruratan kebidanan evaluasi laporan kematian ibu evaluasi laporan kematian
dan kematian bayi pada ibu dan kematian bayi pada Melakukan monitoring dan Melakukan monitoring dan
aplikasi mpdn aplikasi mpdn evaluasi laporan kematian evaluasi laporan kematian
1 1 3 kegiatan 1 3 kegiatan 1
ibu dan kematian bayi pada ibu dan kematian bayi pada
aplikasi mpdn aplikasi mpdn
Jumlah dokumen kelengkapan assesmen 30
pasien resiko jatuh dokumen
Melakukan pengkajian resiko Melakukan pengkajian resiko Melakukan pengkajian resiko Melakukan pengkajian resiko
jatuh dan melakukan jatuh dan melakukan jatuh dan melakukan 30 jatuh dan melakukan
1 30 dokumen 1 30 dokumen 1 1
assesmen pada form resiko assesmen pada form resiko assesmen pada form resiko dokumen assesmen pada form resiko
jatuh jatuh jatuh jatuh
Merinci kegiatan harian dan Merinci kegiatan harian dan 1 dokumen
Tribulanan dan Tahunan di Ruang Bersalin bulanan yang telah dilakukan bulanan yang telah dilakukan
dan Nifas yang tersusun tepat waktu
Merinci kegiatan harian dan Merinci kegiatan harian dan
1 1 dokumen 1 1 dokumen 1 1 dokumen 1
bulanan yang telah dilakukan bulanan yang telah dilakukan
Jumlah dokumen kepatuhan pengisian RM Melakukan pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik 100%
dan melakukan pencatatan dan melakukan pencatatan
pada form EWS pada form EWS Melakukan pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan fisik
1 100% 1 100% 1 dan melakukan pencatatan 100% 1 dan melakukan pencatatan
pada form EWS pada form EWS
Jumlah percentase kepatuhan kebersihan 90%
tangan di ruang maternal
Mengisi form kepatuhan Mengisi form kepatuhan Mengisi form kepatuhan Mengisi form kepatuhan
1 90% 1 90% 1 90% 1
kebersihan tangan kebersihan tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
PEJABAT PENILAI KINERJA Jombang, 03 Januari 2024
Bidan Ahli
drg.Ami Setyanigrum,MH Mintarni Sariyatim, SST
NIP. 19750926 201412 2 001 NIP 19671125 198801 200 1
MONITORING DAN EVALUASI RENCANA AKSI PENCAPAIAN KINERJA
TRIBULAN 1 2024
NOTE :MASIH BELUM BISA DIISI REALISASI
1 NAMA : ROCHAYATI SIREGAR, SST
2 NI PPPK : 19731230 199302 2 001
3 PANGKAT/GOL : Pembina / IV a
4 JABATAN : Bidan Ahli Madya
5 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Ploso
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU RENCANA AKSI TARGET REALISASI CAPAIAN (%) CATATAN MONEV TINDAK LANJUT BUKTI PENDUKUNG
1 Tercapainya capaian SPM Mengumpulkan data SPM ruang 1 dokumen 1 dokumen 100% Catatan pengkajian bersalin dan nifas
tribulan di maternal terverifikasi 1 maternal
terpenuhi dan dilaporkan tepat
waktu
Merekap data SPM ruang maternal 100% 2 dokumen 100% catatan bidan / logbook
Persentase capaian SPM Pelayanan di
2
Ruang Bersalin dan Nifas sesuai
standar
Menyusun laporan SPM tribulan 100% 3 dokumen 100% catatan bidan / logbook
3

Melakukan anamnesa pada kasus 30 30 tindakan 25% catatan bidan / dokter

kebidanan patologis tindakan
1

tersusunnya laporan pengkajian ibu Melakukan pemasangan infus 30 30 data 25% catatan bidan / logbook
hamil patologis dan atau penyakit tindakan
2
penyerta

Melakukan pemberian obat/nutrisi 30 30 data 25% catatan bidan / logbook

3 melalui infus tindakan

Melakukan anamnesa pada kasus 63 15 data 84% catatan bidan / logbook

1 kebidanan patologis tindakan

Tersusunnya pengkajian ibu bersalin

patologis dan atau penyakit penyerta Mengumpulkan data pemeriksaan 63 30 pasien 100% catatan bidan / logbook
2 fisik pada kasus patologis tindakan
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU RENCANA AKSI TARGET REALISASI CAPAIAN (%) CATATAN MONEV TINDAK LANJUT BUKTI PENDUKUNG
Menganjurkan keluarga untuk 75 30 pasien 84% catatan bidan / logbook
1 mendampingi ibu bersalin tindakan

Melakukan pendekatan 75 30 data 100% catatan bidan / logbook

pharmalogikal pada ibu bersalin dg tindakan
2 mengelus punggung

Memberikan cara relaksaki saat his 75 50 data 100% catatan bidan / logbook
datang tindakan
3

Tersusunnya dokumentasi pengkajian Mengajari cara meneran yg benar 75 50 data 100% catatan bidan / logbook
kala 1 persalinan patologis dan/atau dg posisi setengah duduk tindakan
4
penyerta

Melakukan tindakan APN sesuai 75 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook

SPO tindakan
5

Melakukan manajemen aktif kala III 75 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook
tindakan
6

Melakukan observasi perdarahan, 75 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook

7 kontraksi uterus, tanda-tanda vital tindakan
setiap 15 menit dalam 1 jam
pertama, tiap 30data
Mengumpulkan menit dalam 1 jam
abnormal 63 30 tindakan 100% catatan bidan / logbook
1 pasien ibu nifas tindakan

Melakukan pemeriksaan fisik ibu 63 1 tindakan 100%

Tersusunnya dokumentasi pengkajian nifas dan obstetri, serta tindakan
2 pemeriksaan penunjang bila
kala 2 persalinan patologis dan/atau
penyerta diperlukan

NO KINERJA
Tercapainya kelengkapan
assesmen pasien resiko jatuh
diruang maternal
Tercapainya dokumen
Penilaian Capaian Kinerja
Tribulanan dan Tahunan di
Ruang Bersalin dan Nifas yang
tersusun tepat waktu
Err:509
Jumlah dokumen kepatuhan pengisian
Persentase kepatuhan RM EWS di ruang maternal
pengisian RM EWS di Maternal
Persentase kepatuhan
kebersihan tangan di Ruang
Maternal
Tersusunnya dokumentasi pengkajian
kala 2 persalinan patologis dan/atau
penyerta
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU RENCANA AKSI TARGET REALISASI CAPAIAN (%) CATATAN MONEV TINDAK LANJUT BUKTI PENDUKUNG
melakukan perawatan masa nifas 63 100% catatan bidan / logbook
seperti rawat luka untuk ibu nifas tindakan
3 post sc, rawat luka perineum
untunk bersalin normal, perawatan
payudara, personal hygiene
Tersusunnya dokumentasi pengkajian Melakukan konsultasi dengan 63 100% catatan bidan / logbook
kala 3 persalinan patologis dan/atau dokter spesialis untuk pemberian tindakan
penyerta 1 terapi pada ibu nifas patologis
6 kegiatan 100% data
1 Melakukan kie tentang MOW
Tersusunnya dokumentasi pengkajian
kala 3 persalinan patologis dan/atau
penyerta
Melakukan inform 6 kegiatan 100% data
2 consent/persetujuan tindakan
MOW
Memakai APD pada saat tindakan 63 100% data
Tersusunnya laporan asuhan 1 tindakan
kebidanan pada ibu nifas patologis
dan/atau penyerta Melakukan pemasangan infus dan 63 100% data
2
kateter sesuai SOP tindakan
Terlaksananya tindakan stabilisasi Melakukan monitoring dan evaluasi 3 kegiatan 100% data
pada kasus kegawatdaruratan laporan kematian ibu dan kematian
kebidanan 1 bayi pada aplikasi mpdn
Jumlah dokumen kelengkapan Melakukan pengkajian resiko jatuh 30 100% data
assesmen pasien resiko jatuh dan melakukan assesmen pada dokumen
1
form resiko jatuh
Jumlah dokumen Penilaian Capaian Merinci kegiatan harian dan 1 dokumen 100% data
Kinerja Tribulanan dan Tahunan di bulanan yang telah dilakukan
Ruang Bersalin dan Nifas yang
tersusun tepat waktu 1
Err:509 Err:509 Err:509 1 dokumen
###
Melakukan pemeriksaan fisik dan 100%
melakukan pencatatan pada form
1 EWS
Jumlah percentase kepatuhan Mengisi form kepatuhan 90%
kebersihan tangan di ruang maternal 1 kebersihan tangan
PEJABAT PENILAI KINERJA Jombang, 08 April 2022
Bidan Ahli Madya
NO KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU RENCANA AKSI TARGET REALISASI CAPAIAN (%) CATATAN MONEV TINDAK LANJUT BUKTI PENDUKUNG

drg.Ami Setyanigrum,MH
NIP. 19750926 201412 2 001 ROCHAYATI SIREGAR, SST
1 NIP 19671125 198801 200 1