LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ………………………………….
Tanggal lahir : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
NIK : ………………………………….
Dalam hal ini berlaku sebagai orang tua/wali dari :
Nama : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
NIK : ………………………………….
No. RM : ………………………………….
R. Perawatan : ………………………………….
Melalui surat ini saya menyatakan telah SETUJU untuk dilakukan tindakan
medis berupa pengambilan sampel darah dalam rangka penelitian yang dilakukan
oleh Dina Merliana Amd.AK sehubungan penyakit yang saat ini dialami.
Melalui penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang
berhubungan dengan tindakan medis tersebut dan resiko pasca tindakan yang
mungkin terjadi.

Serang, ………………2024

Peneliti Yang membuat pernyataan,

Dina Merliana Amd.AK (………………………………….)