Sistem Radiografi Digital

Pencitraan digital dimulai dengan CT, kemudian diikuti oleh sistem pencitraan lain
seperti MRI, USG, SPECT, dan PET. Kenapa radiografi konvensional lambat berubah
menjadi sistem digital? Penyebabnya adalah film-screen dapat memberikan citra dengan
kualitas tinggi dalam berbagai keadaan, sehingga keinginan berubah menjadi rendah.
Alasan lain, untuk mengubah field of view yang lebar dengan resolusi spasial tinggi
dibutuhkan jumlah data digital tinggi. Sebagai contoh suatu radiografi thorax digital
dengan resolusi tinggi berisi data berkisar dari 4 MB sampai 32 MB. Padahal citra CT
hanya 0.5 MB dan citra SPECT sekitar 16 kB. Citra radiografi dengan data digital tinggi
tentu saja tidak menguntungkan, membutuhkan ruang penyimpan data ukuran besar,
membutuhkan bandwith jejaring/network tinggi dalam sistem PACS (picture archiving
and communication system), dan membutuhkan monitor luminasi dan resolusi tinggi
yang mahal untuk penayangannya.

Computed Radiography (CR)

Sistem radiografi digital berbeda dengan sistem radiografi konvensional yang dikenal
dengan sistem film-screen, meskipun dalam membentuk citra keduanya menggunakan
sinar X. Dalam sistem konvensional detektor dalam bentuk film-screen (dalam kaset),
dan sinar X transmisi akan membentuk citra pada film yang bersifat permanen. Berbeda
dengan film screen, detektor dalam CR disebut PSP (photo stimulable phosphor) yang
juga diletakkan dalam kaset.

Sistem PSP terdiri dari dua sub sistem: sistem deteksi (detektor) eksposi dan sistem
prosesing. Sistem detektor terdiri dari plat PSP dan kaset pemegang PSP dengan ukuran
sesuai dengan penggunaannya, sama dengan ukuran kaset film-screen untuk radiografi
konvensional. Komponen prosesing terdiri dari peralatan mekanik dan elektronik yang
digunakan untuk ekstraksi citra latent dari plat pencitraan, termasuk:

1. berkas laser untuk stimulasi luminisensi plat pencitraan dan eksposi film
2. sistem kolektor cahaya dan tabung photomultiplier untuk konversi signal
3. elektronik digital dan perangkat keras dan lunak komputer untuk prosesing signal
dan citra
4. sistem interface dan pedoman menu yang selektif
5. sistem penghapusan citra plat
6. prosesor untuk pengembangan film
Energi yang diserap oleh PSP disimpan oleh elektron dalam perangkap elektron.
Kemudian elektron pembawa citra yang terperangkap tersebut, dibaca dengan cara
scanning menggunakan sinar laser (oleh reader) infra merah dengan berkas sempit.
Seperti dalam sistem termolumisensi, pada saat elektron terperangkap akan meloncat ke
pita konduksi dan kemudian bebas kembali ke pita valensi, yang disertai dengan pancaran
gelombang elektromagnet dalam bentuk cahaya fluoresensi (blue-green). Fraksi cahaya
yang dipancarkan ditangkap oleh pemandu cahaya fiber optik diteruskan ke PMT
(photomultiplier tube) menghasilkan signal elektronik dalam bentuk digital dan disimpan
dalam memori. Jumlah cahaya fluorosensi yang dipancarkan dari setiap titik sebanding
dengan energi yang dideposit saat eksposi berlangsung. Selanjutnya setiap lokasi spasial
(x, y), ditentukan skala abu-abu yang sesuai, sehingga citra 2D (x, y) terbentuk dalam CR
reader.

Fosfor penyimpan dalam sistem CR konvensional dalam bentuk granular (butiran) yang
dilekatkan pada substrat dengan material inert dan transparan. Degradasi citra terjadi
akibat hamburan cahaya fluoresensi yang dipancarkan oleh fosfor, dan juga hamburan
berkas sempit cahaya laser. Sistem CR tipe ini dapat mengambil data pada plat PSP 5–10
piksel/mm (atau 2.5 - 5 lp/mm). Meskipun memberikan resolusi tidak setinggi film-
screen, resolusi demikian cukup untuk sebagian besar radiografi diagnostik.
Resolusi lebih tinggi dapat diperoleh dengan menggunakan fosfor terstruktur yang berisi
close packed kristal kolum terarah tegak lurus pada plat pencitraan. Cahaya laser maupun
fluorosensi hamburan yang masuk ke PMT menjadi berkurang. Perbaikan sistem resolusi
ini memungkinkan menggunakan fosfor lebih tebal, sehingga sensitivitas dapat
ditingkatkan.

Salah satu jenis PSP terdiri dari BaFBr sekitar 85% dan BaFI sekitar 15%, yang
diaktivasi dengan sedikit Europium. Cahaya biru yang dipancarkan oleh PSP bila
distimulasi oleh cahaya merah yang dipancarkan oleh laser. Untuk menghindari
hamburan cahaya laser masuk ke PMT, filter optik diletakkan di depan PMT yang
meneruskan cahaya biru dan mengatenuasi cahaya merah.

Perbedaan sistem radiografi konvensional dan digital juga berdampak pada dosis ESD
pasien. Dalam radiografi konvensional ESD diatur oleh karakteristik film-screen,
terutama oleh daerah lattitude, daerah yang memiliki hubungan linier antara densitas film
dengan eksposi. Tidak demikian dengan sistem radiografi digital, yang dapat membentuk
citra mulai dari eksposi rendah sampai tinggi. Rentang dinamik detektor yang lebar
merupakan keuntungan penggunaan sistem radiografi digital. Bila eksposi rendah, citra
sudah dapat dihasilkan namun mempunyai tingkat nois tinggi dan dapat mengaburkan
detail, yang berarti kualitas citra rendah. Eksposi tinggi akan menurunkan nois dan yang
tentunya meningkatkan kualitas citra. Dengan demikian peningkatan kualitas citra
berkaitan dengan peningkatan ESD pasien. Padahal umumnya para spesialis radiologi
maupun para radiografer menyenangi kualitas citra tinggi dengan nois rendah, sehingga
tingkat eksposi rata-rata pasien cenderung merangkak naik terus bila indikator eksposi
tidak disediakan dan dipantau secara rutin. Oleh karenanya perlu kompromi untuk
optimasi dalam radiografi digital.
Gambar di bawah menunjukkan proses kerja PSP.

Mengingat kualitas citra meningkat dengan kenaikan eksposi, optimasi sebaiknya tidak
didasarkan pada kualitas citra, melainkan pada keperluan diagnosa. Metoda pencitraan
ditentukan dengan memperhatikan kontribusi dokter ataupun pengamat yang dapat
memberi masukan mengenai batas toleransi nois yang masih diperbolehkan dalam citra
dan tidak mengganggu diagnosa. Dengan kata lain optimasi dalam radiologi digital dapat
didefinisikan sebagai metoda pencitraan yang disesuaikan dengan berbagai parameter
teknik klinik dengan risiko rendah bagi pasien maupun staf. Sebagai contoh pencitraan
tulang dengan tujuan diagnosa yang berbeda. Untuk evaluasi suatu fraktur tanpa dislokasi
dibutuhkan citra kualitas tinggi, dan untuk kontrol posisi suatu fraktur dibutuhkan citra
kualitas medium, serta untuk kontrol implantasi total dengan metal dibutuhkan citra
kualitas rendah. Ada 3 tingkat kualitas citra yang sesuai dengan kebutuhan diagnosa,
yang tentunya berkaitan dengan dosis pasien rendah, medium, dan tinggi. Dalam
radiografi konvensional, ketiga jenis resolusi citra dapat diperoleh dengan laju film-
screen yang nilainya berbanding terbalik dengan eksposi, seperti 400, 800, dan 1600.
Lebih lanjut diusulkan laju film-screen 400 dipakai sebagai referensi kelas medium
dalam radiografi digital. Namun analogi yang demikian secara saintifik menimbulkan
kesalah pahaman dan ketidak telitian. Dengan detektor DR tidak ada hubungan yang pasti
antara eksposi dengan resultan densitas dalam citra seperti pada detektor film screen.
Sistem DR dapat dioperasikan dengan jangkauan sensitivitas lebar karena eksposi
menentukan quantum mottle, bukan kecerahan (brightness) citra. Dengan demikian
tingkat eksposi tergantung pada penampilan citra dan pada toleransi pengamat terhadap
noise pada citra. Konsep ALARA (as low as reasonably achievable) yang
memberlakukan jumlah eksposi minimum yang dapat dicapai, harus diganti dengan
kandungan noise maksimum yang dapat ditoleransi, yang harus digunakan untuk
memperoleh informasi diagnosa yang diperlukan.

Seperti pada sistem pencitraan lain, verifikasi sistem spesifikasi dan berbagai nilai dasar
kinerja sistem PSP memerlukan kontrol kualitas agar sistem dapat dipakai untuk layanan
jangka panjang.

Beberapa definisi dalam sistem CR

Radiografi digital menggunakan sederetan proses komputer dalam transformasi data

mentah detektor menjadi citra yang siap direpresentasikan (ditayangkan). Berbagai proses
ini termasuk proses yang digunakan untuk evaluasi respons rata-rata berkaitan dengan
eksposi pada detektor.

Pembentukan citra dimulai dari ekstraksi data mentah dari detektor setelah menerima
eksposi. Data harus dikoreksi akibat ketidaksempurnaan deret detektor seperti adanya
elemen piksel yang yang berfungsi abnormal, koreksi dark current, dan berbagai koreksi
gain yang mungkin diaplikasikan pada basis satu piksel ke piksel. Hasilnya sekumpulan
nilai piksel, disebut piksel ”for processing”, atau nilai Q, yang siap untuk diproses oleh
sistem. Kemudian sistem melakukan proses segmentasi, mengidentifikasi kelompok
piksel yang berisi informasi relevan dengan anatomi tubuh yang akan diamati. Dari hasil
segmentasi ini ditentukan indikator eksposi, representasi karakter CR. Citra akhir yang
ditayangkan diperoleh dari transformasi greyscale, broad area equalization, edge
restoration, noise reduction, ataupun berbagai proses lain berkaitan dengan proses yang
dilakukan pada nilai for processing Q menjadi nilai QP ”for presentation”. Selanjutnya
nilai disimpan dalan sistem PACS (picture archive communication system) dan
ditransmisikan ke printer atau workstation untuk ditayangkan.

Beberapa definisi berkaitan dengan radiografi digital

 DR, digital radiography, termasuk teknologi CR yang menggunakan fosfor PSP,

amorphous selenium, amorphous silicon, CCD (charge-coupled device), atau
MOSFET (metal oxide semiconductors field effect transistor).
 Standardized radiation exposure (KSTD) adalah kerma udara pada sistem detektor
dihasilkan dari medan eksposi radiasi uniform menggunakan kondisi nominal kVp
dan tambahan filter khusus yang menghasilkan HVL tertentu. Biasanya tabung
sinar X yang digunakan dalam klinik, produksi berkas sinar X dengan spesifkasi
2.5 mm Al pada 70 kVp (RQR5). Adapun untuk pengukuran standar digunakan
RQA5 spesifikasi HVL 6.8 mm Al, dapat diperoleh dengan 21 mm Al atau 0,5
mm Cu plus 3 mm Al.
 Nilai piksel for processing (Q), merupakan nilai piksel; yang diproduksi oleh
sistem DR setelah melewati proses
o Piksel defektif telah diganti dengan data yang sesuai
o Koreksi flat field
o Konversi untuk gain untuk mengimbangi setiap nilai piksel
o Distorsi geometri
Hubungan antara Q dan KSTD bervariasi untuk sistem DR yang berbeda.
 Normalisasi nilai piksel for processing (QK) merupakan nilai Q yang telah
dikonversi sehingga memiliki hubungan dengan eksposi radiasi standard (KSTD)

QK = 1 000* log10 (KSTD/K0)

Nilai KSTD dalam satuan microgray, dan K0 = 0.001 µGy, dan KSTD ≥ K0
 For presentation image values (QP), merupakan nilai piksel for processing (Q)
yang dimodifikasi oleh image processing untuk menghasilkan nilai sesuai untuk
ditayangkan (QP). Termasuk dalam proses modifikasi antara lain broad area
equalization, edge restoration, atau noise reduction.
 Indicated equivalent air kerma (KIND) merupakan indikator kuantitas radiasi yang
datang pada daerah detektor untuk setiap pemberian eksposi. Nilainya dapat
dihitung dari nilai median Q dalam daerah citra tertentu yang berkorelasi dengan
eksposi pada detektor, yakni nilai dalam median for processing signal value Q
dalam suatu ROI yang ditentukan terlebih dahulu. Nilai KIND dinyatakan dalam
µGy dengan 3 digit angka signifikan.
  Image values of interest (VOIs), merupakan nilai piksel dalam citra original (Q)
yang sesuai dengan suatu bagian tubuh dan tampak anatomi tertentu. Nilai KIND
dikalkulasi dari sekelompok piksel dalam VOI. Proses identifikasi VOI dikenal
sebagai segmentasi. Nilai detektor yang sesuai untuk presentasi (QP) disebut
sebagai nilai P.
 Target equivalent air kerma value (KTGT), merupakan nilai optimum KIND yang
dihasilkan dari citra pada saat detektor di ekspos sebagaimana mestinya dalam
klinis. Berbagai nilai KTGT dibuat oleh pengguna dan/atau manufaktur dan
disimpan sebagai tabel dalam system DR. Nilai KTGT dinyatakan sebagai KTGT
(b,v) dengan b dan v menunjukkan bagian tubuh khusus dan arah pandang (views).
 Deviation index (DI), merupakan indikator respons detektor untuk suatu citra
spesifik, kecocokan nilai KIND dengan KTGT (b,v). Nilai relative DI dinyatakan
dengan formula berikut:

[ ]
( )

Nilai DI dinyatakan dengan presisi satu decimal, sebagai indikator bagi radiografer dan
radiologist apakah teknik untuk memperoleh citra/radiograf benar. Nilai DI 0,0 bila KIND
sama dengan KTGT yang berarti eksposi sempurna. DI bernilai +1 menunjukkan
overexposure sekitar 25% dan -1 untuk underexposure sekitar 20%. Bila DI dalam
jangkauan yang ditetapkan, sistem DR dinyatakan dalam kinerja andal, mampu
memberikan nilai KTGT sesuai dengan yang dibuat oleh institusi.

PSK Kodak

Respons sistem radiografi digital ditandai oleh hubungan antara dosis kerma udara
dengan nilai piksel citra yang sebenarnya, Sebagai contoh, PSP Kodak yang
mengelompokkan respons sistem berdasarkan pada spektrum sinar X datang, mengikuti
standar ISO 9236-1 menjadi 4 kelompok (yang umumnya digunakan dalam pemeriksaan).
Keempat kondisi tersebut adalah kondisi untuk radiografi ekstremitas (ISO I), kepala
(ISO II), lumbar spine (ISO III), dan dada (ISO IV) [1].
Tabel 2. Nilai For-Processing Image CR Kodak untuk berbagai nilai eksposi datang [1].
Kerma Eksposi Nilai piksel
udara (mR) STD ISO - I ISO - II ISO - III ISO - IV
(µGy)
20.0 2.29 2360 2140 2360 2372 2360
17.8 2.04 2310 2090 2310 2322 2310
15.9 1.82 2260 2040 2260 2272 2260
14.2 1.62 2210 1990 2210 2222 2210
12.6 1.45 2160 1940 2160 2172 2160
11.2 1.29 2110 1890 2110 2122 2110
10.0 1.15 2060 1840 2060 2072 2060
8.93 1.02 2010 1790 2010 2022 2010
7.96 0.912 1960 1740 1960 1972 1960
7.10 0.813 1910 1690 1910 1922 1910
6.32 0.724 1860 1640 1860 1872 1860
5.64 0.646 1810 1590 1810 1822 1810
5.02 0.575 1760 1540 1760 1772 1760
4.48 0.513 1710 1490 1710 1722 1710
3.99 0.457 1660 1440 1660 1672 1660
3.56 0.407 1610 1390 1610 1622 1610
3.17 0.363 1560 1340 1560 1572 1560
2.83 0.324 1510 1290 1510 1522 1510
2.52 0.288 1460 1240 1460 1472 1460
2.24 0.257 1410 1190 1410 1422 1410
2.00 0.229 1360 1140 1360 1372 1360
1.78 0.204 1310 1090 1310 1322 1310
1.59 0.182 1260 1040 1260 1272 1260
1.42 0.162 1210 990 1210 1222 1210
1.26 0.145 1160 940 1160 1172 1160
1.12 0.129 1110 890 1110 1122 1110

1.00 0.115 1060 840 1060 1072 1060

DR (digital radiography), flat panel detector array image receptors

Flat panel detectors yang merupakan solid state detectors selain digunakan dalam
radiografi, juga dimanfaatkan dalam fluoroskopi menggantikan fungsi tabung II (image
intensifier) dengan sistem kamera optik. Berbeda dengan CR yang memerlukan kaset,
yang diganti dari satu radiografi satu ke radiografi lain, flat panel detectors (FPD) untuk
digital radiography (DR) dan digital fluoroscopy (DF) tidak memerlukan pergantian
detector. Sistem flat panel yang demikian sering juga disebut indirect detection of X ray
energy. Pembentukan citra melalui 2 proses, pertama sinar X diubah menjadi cahaya,
kemudian citra ditangkap oleh detektor citra yang sensitif cahaya. Untuk deteksi tidak
langsung, sistem DR terdiri dari dua lapisan, pertama lapisan tipis material sintilasi, yang
mengubah sinar X menjadi cahaya, dan kedua lapisan matriks foto detektor kecil-kecil
yang mendeteksi dan melokalisasi cahaya.

Selain itu tersedia pula reseptor citra untuk sistem deteksi langsung FPD, juga terdiri dari
dua lapis zat padat (solid state), yang proses deteksinya semuanya secara elektronik,
memotong rantai langkah intermediate konversi sinar x menjadi cahaya. Dalam sistem
FPD sinar X berinteraksi dengan lapisan photoconducting amorphous silicon, yang
merupakan material semikonduktor, elektron yang tertumbuk akan berpindah ke pita
konduksi yang secepatnya dikumpulkan oleh microscopic local electrode, satu set untuk
setiap piksel, dan dihubungkan oleh suatu silicon based thin film transistor (TFT) array
yang berada dalam lapisan didekatnya.
Scanning-slit DR

Pada umumnya sistem radiografi yang menggunakan fixed flat panel detector mempunyai
bagian yang tidak bergerak, namun salah satu pendahulunya menggunakan konsep sistem
bergerak sederhana. Dengan gerakan celah (moving slit) atau radiografi garis scan (line-
scan radiography), berkas kipas sinar x sempit terkolimasi digerakkan sepanjang tubuh,
seperti pada pengambilan scout-scan pada CT. Radiasi transmisi (setelah melewati tubuh)
diterima oleh layar fluoresensi, yang selanjutnya output dimonitor oleh deretan linier
1024 detektor foton (photodetectors) atau detektor foton lain.

Sebagai contoh, salah satu sistem digital mammografi ada yang menggunakan slot-
scanning. Sintilator CsI[Tl] dihubungkan dengan empat deret CCD (charge couple
device) dan disesuaikan dengan berkas sinar x terkolimasi. Dengan sendirinya
dibutuhkan ketelitian kontrol mekanik, namun dapat menghilangkan penggunaan grid
untuk mengurangi radiasi hambur. Dengan sistem ini diperoleh resolusi standard nominal
~ 10 lp/mm, dan 18.5 lp/mm pada mode resolusi tinggi, untuk fov 18 x 24 cm2.

DR dengan deretan FPD deteksi tidak langsung

Sebagian besar radiografi digital menggunakan sistem deteksi tidak langsung flat-panel
detector. Receptor citra merupakan deretan 2 dimensi semikonduktor sensor cahaya
photodiode, yang di atasnya diletakkan layar tipis fluoresensi. Pada umumnya layar
fluoresensi adalah CsI[Tl] lebih dipilih dibanding dengan gadolinium oxysulfide. Karena
cahaya output yang dihasilkan CsI[Tl] mendekati 2 kali lipat yang dihasilkan layar
gadolinium. Disamping itu CsI[Tl] dapat dibuat dalam bentuk jarum yang dapat
mengurangi blurring, sehingga dapat meningkatkan resolusi spasial. Sistem DR dengan
CsI mempunyai batas resolusi 12.5 lp/mm (40 mm pixels), dan gadolinium 10 lp/mm
biasanya digunakan dalam mammografi.

Lapisan sensor cahaya pada deteksi tidak langsung terdiri dari sejumlah besar pixel-sized,
isolated amorphous silicon photodiode plus thin film transistor (TFT) pairs, yang dibuat
di atas subtrat gelas. Fotodioda merupakan alat dengan sistem n-i-p, dengan lapisan tipe n
di dasarnya, dan di tengah lapisan intrinsik tidak di doping, dan di atasnya lapisan tipe p.
Pasangan photodiode-TFT menghasilkan signal elektronik yang dapat dibaca, satu baris
pada suatu waktu dari atas ke bawah, seperti pada sisitem CCD. Pada dasarnya TFT
adalah switch yang membuka dan menutup aplikasi suatu tegangan pada gate transistor.
Pada saat diaplikasikan tegangan positif pada garis gate, switch TFT pada baris yang
dipilih ditutup, akibatnya secara elektronik terhubung, dan setiap piksel dalam baris
terpilih discharge signal elektron tersimpan ke dalam data line, yang selanjutnya di
konversi paket muatan menjadi tegangan, diamplifikasikan dan dihubungkan pada
analog-digital-converter (ADC), yang selanjutnya dihubungkan dengan komputer untuk
rekonstruksi citra.

Elektronik pembaca data preprocessing dapat ditempelkan pada sisi deretan detektor, di
luar berkas radiasi agar terproteksi dari kerusakan radiasi. Atau dapat ditempelkan di
belakang deretan detektor dengan menyisipkan shielding lapisan tipis Pb.

DR dengan deretan FPD deteksi langsung

Dalam deteksi langsung sistem FPD konversi sinar x menjadi elektron terjadi pada
lapisan material photoconducting. Amorphous selenium berisi unsur perunut lain
dideposit pada layar tipis deretan thin-silicon-film transistor. Amorphous yang diletakkan
di antara dua permukaan elektroda yang diberi bias voltage dan lapisan dielektrik
ditunjukkan dalam gambar di bawah (Fig.7-15). Tegangan diberikan antar tepi selinium
yang akan menarik semua muatan yang dibebaskan oleh sinar x menuju elektroda piksel,
signal didigitasi selanjutnya dikirim ke komputer.
Efesiensi absoprsi amorphous selenium sekitar setengahnya yang terjadi pada CsI,
sehingga lapisan sekitar 1mm diperlukan, bandingkan dengan CsI dengan tebal 400
sampai 600 µm. Untuk mamaksimalkan efesiensi medan listrik across photoconductor
paling rendah 10V/µm, sehingga ketebalan 1mm memerlukan tegangan bias 10 000 V.
Photoconductor lain, seperti PbI dan HgI, memerlukan tegangan bias lebih rendah, dan
lebih efesien dan sentistif, namun mempunyai masalah dalam lag time, uniformity rendah,
dan dark current tinggi.

Keuntungan CR dan DR dibanding dengan film

Rentang eksposi film terbatas, hubungan antara densitas dan eksposi dalam bentuk
sigmoid menunjukkan bila eksposi di bawah daerah toe (kaki) densitas film rendah dan
film menjadi terang, dan sebaliknya bila eksposi melebihi bahu kurva, densitas film
tinggi, dan film menjadi hitam. Pada eksposi rendah dan tinggi densitas film tidak
tergantung pada eksposi. Rentang eksposi yang dapat digunakan sesuai dengan densitas
0.5 sampai 2.5.

Suatu plat PSP (photo stimulated phosphor) atau detektor flat panel dapat digunakan
dalam daerah eksposi yang lebih lebar, citra dapat diproduksi dengan latitude lebih lebar
dan juga kontras tinggi. Dengan CR dan DR output detektor radiasi mendekati linier
rentang dinamis di atas 10 000 sampai 1, sehingga jelas dapat memberikan informasi
yang kemungkinan hilang apabila menggunakan film. Selain itu komputer mempunyai
kemampuan untuk manipulasi citra, skala abu-abu maupun berbagai parameter
penayangan untuk memperoleh citra yang bermanfaat bagi diagnosa.

Radiografi film-screen relatif lebih mudah dioperasikan dan tidak memerlukan komputer.
Kemungkinan kehilangan data kecil, dan rekaman film dapat disimpan dalam waktu lama.
Kalau dilihat dari segi penyimpanan, penggunaan film relatif lebih aman. Oleh karena itu,
penggunaan CR maupun DR masih disertai dengan laser printer untuk mencetak citra
pada film. Tentu saja metode demikian biaya sistem pencitraan menjadi lebih tinggi.