Tangerang Selatan, 29 Juli 2021

No : 013/RSSA_CPT/Mitra Bestari/VII/2021
Hal : Rekomendasi Mitra Bestari
Lamp : 1 berkas

Kepada
Yth. Ketua Komite Keperawatan
RS.Sari Asih Ciputat
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Dengan hormat,

Menindaklanjuti permohonan Sdri Diana Zulfa sebagai tenaga Keperawatan yang mengajukan
permohonan mitra bestari kredensial bagi tenaga Keperawatan RS.Sari Asih Ciputat setelah kami
melakukan evaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk diberikan rincian kewenangan klinis
dengan alasan :
1. Memiliki kompetensi yang sesuai dengan keahlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai Perawat
3. Mampu bekerjasama dengan Tim Medis lainnya

Maka yang bersangkutan dapat diproses penerbitan surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Waalaikum’salam Warohmatullahi Wabarokatuh

Hormat kami,

Sub Komite Kredensial

RS Sari Asih Ciputat

Agustina Wulandari, Amd.Kep

Lampiran surat nomor 013/RSSA_CPT/Mitra Bestari/VII/2021
Rekomendasi Mitra Bestari an. Diana Zulfa

Kategori kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan / pelayanan kepada pasien di RS.Sari Asih Ciputat
sesuai kelompok pelayanan dan kemampuan SDM yang dimilki
Kemampuan sebagai perawat klinik Pra PK sesuai dengan standart yang telah ditentukan dan disesuaikan
kelompok pelayanan / kualifikasi , dengan kriteria telah mendapatkan pelatihan , rotasi dan kompeten dalam
melakukan asuhan.
No Aspek Pelayanan SCORE REKOMENDASI

1 2 3 4
kompetensi baik tapi
PERAWAT PRA PK masih banyak kekurangan
√
ASUHAN :
Penerapan Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan (Analisa, interprestasi kompetensi baik tapi
1 √
data secara akurat) masih banyak kekurangan
C. Perencanaan
D. Dokumentasi
kompetensi baik tapi
2 Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial √
masih banyak kekurangan
kompetensi baik tapi
3 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen √
masih banyak kekurangan
kompetensi baik tapi
4 Memfasilitasi Pemenuhan Cairan dan Elektrolit √
masih banyak kekurangan
kompetensi baik tapi
5 Melakukan Perawatan Luka √
masih banyak kekurangan
kompetensi baik tapi
6 Mengukur Tanda-Tanda Vital √
masih banyak kekurangan
kompetensi baik tapi
7 Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat √
masih banyak kekurangan
Mengelola Pemberian Darah dan Produk Darah kompetensi baik tapi
8 √
Secara Aman masih banyak kekurangan
kompetensi baik tapi
9 Mengevaluasi Efektivitas Tindakan √
masih banyak kekurangan
kompetensi baik tapi
10 Menerapkan Prinsip Etik dalam Keperawatan √
masih banyak kekurangan
Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam kompetensi baik tapi
11 √
Melaksanakan Tindakan masih banyak kekurangan
Menciptakan dan Memelihara Lingkungan
kompetensi baik tapi
12 Perawatan Secara Aman Melalui Jaminan Mutu √
masih banyak kekurangan
dan Manajemen Resiko
ASUHAN : Keperawatan Kolaboratif
13 Melakukan tindakan keperawatan kolaboratif dan √ kompetensi baik tapi
delegasi dengan PPA (Laboratorium ) Yaitu : masih banyak kekurangan
a. Pengambilan sample darah untuk
pemeriksaan gula darah dengan glucodacter
 di ruang rawat
b. Pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan penunjang diagnostik
Melakukan tindakan keperawatan kolaboratif dan
kompetensi baik tapi
14 delegasi dengan PPA (Rehabilitasi Medis) yaitu: √
masih banyak kekurangan
a. Pemberian terapi inhalasi
Melakukan tindakan keperawatan kolaboratif dan
kompetensi baik tapi
15 delegasi dengan PPA (Farmasi) yaitu: √
masih banyak kekurangan
a. Proses dispensing obat injeksi

Keterangan :
 Angka 1 : belum kompeten, proses bimbingan
 Angka 2 : kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
 Angka 3 : kompetensi baik sudah mandiri penuh
 Angka 4 : kompetensi baik dan dapat memberikan saran dan bimbingan kepada atasan

Rekomendasi Mitra Bestari RS Sari Asih Ciputat

Disetujui Disetujui dengan Tidak Disetujui

Catatan

Tanggal: 29 Juli 2021

Catatan:
Di setujui untuk dikredensialing kembali 23 Januari 2022

Rekomendasi : KOMPETEN

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Kualifikasi Tanda Tangan
1. Elida Royani Harahap, Amd.Kep Asesor

2. Agustina Wulandari, Amd.Kep Asesor

Mengetahui dan Menyetujui

Komite Keperawatan Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

Elida Royani Harahap,Amd Kep

Ketua
Tangerang Selatan, 29 Juli 2021
Perihal : Permohonan sebagai Perawat Pra PK dan kewenangan klinik
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RS Sari Asih Ciputat
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Dengan hormat,

Setelah dari Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan perawat Diana Zulfa dengan kemampuan klinik Perawat Pra PK dapat diterima /
tidak terima* sebagai Perawat klinik dan diberikan kewenangan klinik (terlampir). Untuk itu diusulkan
kepada direktur Rumah Sakit agar dapat memproses diterima / tidak diterima* sebagai Perawat Pra PK
dan penugasan klinik.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Waalaikum’salam Warohmatullahi Wabarokatuh

Hormat kami,
Komite Keperawatan

Elida Royani Harahap, Amd.Kep

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
 SURAT PENUGASAN KLINIS
(Clinical Appointment)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Hj. Anitya Irna RD, M.Kes
Jabatan : Direktur RS Sari Asih Ciputat
Memberikan Penugasan Kepada :
Nama : Diana Zulfa
NIK : 05.230721.1053
Pendidikan : S1 Profesi Keperawatan
Lulusan : Universitas Sultan Agung Semarang
Tahun : 2021
Untuk menjalankan tugas dan fungsinya sebagai PERAWAT di RS Sari Asih, sesuai dengan standar
profesi dan Kewenangan Perawat Pra PK sebagaimana terlampir

Dalam menjalankan tugasnya, secara administratif maupun dalam hal etika dan mutu keprofesian
bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Keperawatan

Surat penugasan klinik ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali dengan diadakan
kesalahan atau kekeliruan.

Tangerang Selatan, 1 Agustus 2021

Direktur RS Sari Asih Ciputat

dr. Hj. Anitya Irna RD, M.Kes

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
Nomor : 015/SK/DIR/RSSA_CPT/VII/2021

TENTANG
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Diana Zulfa
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Penugasan Kerja Klinis a.n Diana Zulfa, sebagai Perawat Pra PK rumah sakit
tertanggal Tangerang Selatan 1 Agustus 2021 perihal : Permohonan sebagai
Perawat Pra PK dan kewenangan klinik
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggraan Praktek Perawat
2. Direktorat Keperawatan & Keteknisian Medik Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
DepKes RI Cetakan Ke II tahun 2005 tentang Standar Tenaga Keperawatan di
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Kewenangan Klinis kepada Diana Zulfa, sebagai Perawat Pra PK
rumah sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
Kedua : Memberikan Penugasan Kerja klinis pada Diana Zulfa, sesuai dengan Lampiran
Kewenangan Klinis tersebut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 1 Agustus 2021
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Ciputat

Dr. Anitya Irna RD, MKes

Nama Kualifikasi
 Diana Zulfa PRA PK
Kategori kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan / pelayanan kepada pasien di RS Sari Asih Ciputat sesuai
kelompok pelayanan dan kemampuan SDM yang dimilki
Kemampuan sebagai perawat klinik sesuai dengan standart yang telah ditentukan dan disesuaikan kelompok pelayanan /
kualifikasi, dengan kriteria telah mendapatkan pelatihan, rotasi dan kompeten dalam melakukan asuhan.
No Aspek Pelayanan Rekomendasi
PERAWAT Pra PK
ASUHAN
Penerapan Asuhan Keperawatan

E. Pengkajian
F. Diagnosa Keperawatan (Analisa, interprestasi data
1 kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
secara akurat)
G. Perencanaan
H. Dokumentasi

2 Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
3 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
4 Memfasilitasi Pemenuhan Cairan dan Elektrolit kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
5 Melakukan Perawatan Luka kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
6 Mengukur Tanda-Tanda Vital kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
7 Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
Mengelola Pemberian Darah dan Produk Darah Secara
8 kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
Aman
9 Mengevaluasi Efektivitas Tindakan kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
10 Menerapkan Prinsip Etik dalam Keperawatan kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam Melaksanakan
11 kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
Tindakan
Menciptakan dan Memelihara Lingkungan Perawatan
12 Secara Aman Melalui Jaminan Mutu dan Manajemen kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
Resiko
ASUHAN : Keperawatan Kolaboratif kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
Melakukan tindakan keperawatan kolaboratif dan delegasi
dengan PPA (Laboratorium ) Yaitu :

a. Pengambilan sample darah untuk pemeriksaan gula

1 kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
darah dengan glucodacter di ruang rawat
b. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik

2 Melakukan tindakan keperawatan kolaboratif dan delegasi kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
dengan PPA (Rehabilitasi Medis) yaitu:
 a. Pemberian terapi inhalasi

Melakukan tindakan keperawatan kolaboratif dan delegasi

dengan PPA (Farmasi) yaitu:
3 kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
b. Proses dispensing obat injeksi

Tangerang Selatan,1 Agustus 2021

dr. Hj. Anitya Irna RD, M.Kes