FORMULIR MONITORING

TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN

Nama : Fera Susriwenti, S.Gz
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010
 FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Nopi Susilowati, S.Gz
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010
 FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Marelvis Yohana Cania, AMG
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010
 FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Rina Yuni Makaryani AMG
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010
 FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Denny Putrianda, S.Gz
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010
 FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Fira Sonia, S.Gz
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010
 FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Juariyani
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010
 FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Siti Fathonah
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi
 Yulanda Himawati, AMG
NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Asmawati
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi
 Yulanda Himawati, AMG
NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Susteri
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
No Uraian Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi
 Yulanda Himawati, AMG
NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Juri ani Br Munthe
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.

Pelaksana Supervisi,
 Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Armila
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Titin Ardelian
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Lusi Rahmawati
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Restu Evelina Nitambunan
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √
10 √
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Deski Reza Uli
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Nadiya Pitriyani
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/11.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √
10
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Winda Safitri
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010

FORMULIR MONITORING
TERHADAP KEPATUHAN STAF AKAN KEBIJAKAN
Nama : Imelda Crysta Hutapea
Unit : Gizi
Bulan : Agustus 2023
Kepatuhan Staf
Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam: Hari/Tanggal/Jam:
Uraian
No Senin/ Senin/ Senin/ Senin/
01 Agustus 2023/09.00 07 Agustus 2023/08.30 14 Agustus 2023/08.30 21 Agustus 2023/08.00
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Datang tepat waktu √ √ √ √
2 Menggunakan pakaian dinas yang lengkap dan sesuai kebijakan √ √ √ √
3 Selalu menggunakan tanda pengenal pada saat bekerja √ √ √ √
4 Mencuci tangan menerapkan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan √ √ √ √
5 Menggunakan APD sesuai dengan SPO RS √ √ √ √
6 Tidak merokok di lingkungan rumah sakit √ √ √ √
7 Tepat waktu dalam pengumpulan laporan (khusus kepala ruangan) √ √ √ √
8 Menghadiri kegiatan sesuai dengan surat tugas √ √ √ √
9 Selalu bekerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan √ √ √
Berperilaku baik kepada pasien, pengunjung rumah sakit dan staf √ √ √ √
10
rumah sakit.
 Pelaksana Supervisi,
Kepala Instalasi Gizi

Yulanda Himawati, AMG

NIP. 19840703 200902 2 010