STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

No. Dokumen SOP/IAL/SD.02

PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA Tgl Terbit/Revisi /01/2024
No. Revisi 01

1. TUJUAN :
 Untuk menjelaskan tata cara pemutusan hubungan kerja perusahaan agar sesuai
kepatuhan perundang-undangan yang berlaku.
 Ada kepastian hukum penyelesaian Hak dan kewajiban sebelum pemutusan
hubungan kerja.

2. RUANG LINGKUNG :
 Seluruh pekerja di PT Ichiko Agro Lestari.

3. DEFINISI :
 Surat Peringatan
Surat yang dikeluarkan oleh perusahaan dikarenakan Pekerja/buruh melakukan
pelanggaran ketentuan yang diatur dalam perjanjian kerja, peraturan perusahaan
atau perjanjian kerja bersama, pengusaha dapat melakukan pemutusan hubungan
kerja, setelah kepada pekerja/buruh yang bersangkutan diberikan surat peringatan
pertama, kedua, dan ketiga.
 Surat panggilan
Surat yang dikeluarkan oleh perusahaan dikarenakan Pekerja/buruh melakukan
pelanggaran tidak masuk kerja dikarenakan mangkir kurang dari 3 dan atau 5 hari
berturut-turut maka pengusaha dapat melakukan pemanggilan 1, 2 secara tertulis 2
kali dan patut sehingga dapat dilakukan pemutusan hubungan kerja setelah kepada
pekerja/buruh yang bersangkutan diberikan surat panggilan pertama, kedua.
 Perjanjian Kerja
Perjanjian antara Pekerja dengan pengusaha atau pemberi kerja yang memuat syarat-
syarat kerja, hak, dan kewajiban para pihak.
 Pekerja Tetap
Karyawan yang bekerja di suatu perusahaan secara tetap berdasarkan surat
keputusan pengangkatan menjadi karyawan tetap.
 Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT)
Pekerja yang bekerja untuk suatu pekerjaan tertentu, yang menurut jenis dan sifat
atau kegiatan pekerjaannya atau masa kerja yang akan selesai dalam waktu tertentu
sebagaimana yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian Kerja dan berdasarkan
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku tentang Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu (PKWT).
 Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu PKWTT
Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu (PKWTT) yang selanjutnya disebut PKWTT
adalah perjanjian kerja antara pekerja/buruh dengan pengusaha untuk m engadakan
hubungan kerja yang bersifat tetap.

4. PENANGGUNG JAWAB
 Direktur Operasional memberikan persetujuan dan atau kebijakan di terimanya
usulan Pemutusan Hubungan Kerja atau tidak.
 General Manager ( GM ) memberikan persetujuan pemutusan hubungan kerja
 disemua level.
 Manager HRGA melakukan koreksi ulang perhitungan usulan PHK.
 Estate Manajer mengetahui dan memastikan pemutusan hubungan kerja sesuai
dengan kebutuhan organisasi.
 KTU melakukan proses pembayaran PPL setelah semua data lengkap dan disetujui
oleh Direktur Operasional.
 Manager HRGA memastikan :
 Dokumen pengajuan PHK sesuai regulasi dan kebutuhan perdepartemen/divisi
Perusahaan.
 Mengoreksi & Memberikan paraf pengajuan PHK.
 Melakukan evaluasi efektivitas PHK terhadap organisasi perusahaan.
 Merevisi SOP PHK disesuaiakan regulasi.
 Estate Manager mengetahui usulan dan menandatangani surat pemberian Hak
PHK dan menyetujui adanya NREA dan permintaan pembayaran langsung (PPL).
 Staf GM bidang tugas operasional memberikan NREA ke KTU untuk dimintakan
tandatangan persetujuan ke dir Ops.
 Staf GM bidang tugas operasional perihal keuangan memberikan PPL ke Dir Ops
untuk dimintakan tandatangan persetujuan dan menyerahkan ke keuangan.
 Kepala Tata Usaha bertanggung jawab atas :
 Administrasi PHK sampai dengan pemberian Hak PHK.
 Apabila PPL disetujui maka membuat dan mengirimkan PPL sampai selesai.
 Apabila karyawan keluar wajib mengirimkan Softcopy dokumen persyaratan
(lampiran 3 atau 4) untuk dikeluarkannya kepesertaan dari BPJS
Kesehatan sesuai format untuk dilampiran ke RO /HO sesuai P.I.C Masing-
masing.
 HRGA bertanggung jawab atas :
 PHK sesuai aturan peraturan perundangan.
 Melakukan Perjanjian Bersama.
 Mengirimkan perjanjian Bersama Ke RO Pontianak.
 Mengajukan kepada KTU & memonitoring NREA PHK sampai diterimanya hak
karyawan.
 Mengisi/Update Form 08 Biodata Karyawan karyawan di berikan surat
peringatan, surat panggilan atau PHK.
 Mengeluarkan kepesertaan BPJS Kesehatan Karyawan sesuai format
lampiran 3,4.
 Regional Officer mengirimkan dokumen NREA ke HO Jakarta.
 RO Pontianak berkoordinasi dengan HRGA/KTU untuk memastikan dan
mengeluarkan Kepesertaan karyawan dari BPJS Kesehatan yang sudah
mengalami pemutusan hubungan kerja sesuai persyaratan BPJS Kesehatan.
 Assisten/atasan langsung yang berwenang mempunyai tanggung jawab perintah
kerja, pembinaan dan pengawasan langsung terhadap Pekerja di bawahnya.
 Karyawan bertanggung jawab menyetujui atau menolak pemutusan hubungan
kerja sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

5.1 Perusahaan melakukan pemutusan hubungan kerja berdasarkan Tabel 1.1.

A. Tahapan PHK.

 Tahap Pertama.
 Menyiapkan Dokumen berisi tentang faktor alasan atau penyebab
perlunya melakukan pemutusan hubungan kerja karyawan
 Dokumen pembinaan, Surat Peringatan 1,2,3, Jika diperlukan surat skorsing,
SK PHK atau panggilan 1,2 ,SK PHK (Dok SE GM HRD Standar surat PHK)
 Tahap Kedua.
 Pemberitahuan kepada karyawan yang bersangkutan dalam bentuk surat
pemberitahuan (Form 01 Pemberitahuan PHK) dan disampaikan secara sah
 dan patut oleh Pengusaha kepada pekerja dan/atau Serikat Pekerja paling
lambat 14 (empat belas) hari sebelum Pemutusan Hubungan Kerja.
 Pekerja/Buruh yang telah mendapatkan surat pemberitahuan Pemutusan
Hubungan Kerja dan menyatakan menolak harus membuat surat penolakan
disertai alasan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
pemberitahuan dilanjutkan ke tahap ketiga dan seterusnya.
 Apabila pekerja tidak memberitahukan dengan surat
tertulis/mengabaikannya maka dianggap menyetujui pemutusan
hubungan kerja dilanjutkan dengan mengeluarkan karyawan dari kepesertaan
BPJS Kesehatan sesuai persayaratan yang berlaku. Untuk tembusan ke
Disnaker disampaikan ke RO Pontianak dan dikembalikan ke kebun/PKS.
 Untuk masa percobaan surat pemberitahuan disampaikan paling lambat 7
(tujuh) hari sebelum Pemutusan Hubungan Kerja.
 Khusus pelanggaran Keadaan mendesak tidak perlu adanya surat
pemberitahuan ke pekerja bisa langsung diberikan surat PHK.
 Tahap Ketiga.
 Bipartit/Musyawarah dan Mufakat.
 Adapun output Bipartit berupa Risalah perundingan (Form-02
Risalah Bipartit).
 Perjanjian Bersama jika kedua belah pihak sepakat (Form-03 PB)
 PB dikirimkan ke HRGA (Form-03.1. Pencatatan Pengadilan HI).
 Diajukan pesangon oleh KTU/HRGA ( Form-04 Perhitungan pesangon)
 Tahap Empat.
 Mediasi dengan Disnaker.
 Jika setuju/sepakat dibuatkan PB dan dikirim ke RO (Form 04-Perjanjian
Bersama (PB).
 Diajukan pesangon oleh KTU/HRGA.
 Jika gagal adanya kesepakatan bersama mediator akan mengeluarkan
Anjuran sehingga KTU/HRGA tidak mengeluarkan pesangon sampai PPHI.
 Tahap Lima.
 Mediasi Hukum Pengadilan perselisihan Hubungan Industrial (PPHI).
 Permohonan secara tertulis kepada Pengadilan Hubungan Industrial
(PHI), disertai dengan alasan kenapa PHK dilakukan (Form 05 PPHI).
 Jika hakim memutusakan hak pekerja keluar maka pesangon dikeluarkan
B. Untuk pekerja PKWT hak yang diberikan berupa kompensasi ada pada panduan (SOP
PKWT).
C. Perusahaan menetapkan PHK pekerja dan penyelesaiannya hak dalam waktu yang
tidak terlalu lama dilaksanakan paling lama 1 (satu) bulan.

5.2 Pemutusan Hubungan Kerja.

 Assisten/atasan langsung dilarang melakukan pemutusan Hubungan Kerja
kepada bawahnya tanpa memberitahukan KTU/HRGA dan Atasannya.
 Sebelum melakukan PHK kategori terpaksa karena bawahan melakukan
pelanggrana peraturan perusahaan maka kepala departemen/Divisi (assisten)
diwajibkan melakukan membinaan, teguran dan atau peringatan 1,2,3 terkecuali
Keadaan mendesak.
 Setelah dilakukan pembinaan (Form Pembiaan) dan surat teguran/peringatan
dikeluarkan maka assisten harus menyampaikan kepada KTU/HRGA untuk
mengeluarkan surat peringatan berdasarkan skala bobot kesalahannya
berdasarkan data- data kesalahan pekerja.
 KTU/HRGA menerbitkan surat peringatan untuk dimintakan tandatangan
kepada manager setempat agar pekerja segera dapat dipanggil untuk menghadap
Askep didampingi KTU/HRGA guna diberi arahan kembali. Apabila pekerja tidak
dilokasi maka dapat atau melalui pos/wa sebagai bukti telah diterbitkannya
Surat peringatan.
Adapun mekasime penerbitan Surat peringatan Sbb:
Surat Peringatan.
Pekerja akan diberikan surat peringatan apabila :
 Pekerja yang tidak mematuhi tata tertib kerja, Kehadiran, tata tertib Umum dan
larangan serta melakukan pelanggaran Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku atau yang diatur didalam perjanjian kerja.
 Pekerja yang dinilai melakukan pelanggaran akan menerima surat peringatan
tertulis dari pengusaha sebanyak 3 (tiga) kali.
 Surat Peringatan memiliki masa berlaku
:
Surat Peringatan I.
Surat Peringatan II.
Surat Peringatan III.
 Surat Peringatan diberikan menurut tingkat kesalahan yang telah dilakukan oleh
Pekerja.
 Jangka waktu pemberian sesuai dengan peraturan perundang –undangan yang
berlaku.
 Adapun Pengusaha dapat memberikan surat peringatan I, II, III tanpa harus
berurutan.
 Jika kepada si Pekerja sudah diberikan surat peringatan III namun masih
melakukan kesalahan atau pelanggaran, maka kepadanya akan dilakukan
skorsing terlebih dahulu dan atau pemutusan hubungan kerja sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

Pemberhentian Sementara (Skorsing)

Pekerja akan mendapatkan sanksi berupa Pemberhentian Sementara (Skorsing)
apabila :
 Pekerja telah melakukan pelanggaran tata tertib kerja dan/atau tidak menjalankan
kewajiban sebagaimana mestinya dan/atau melakukan tindakan yang menimbulkan
kerugian bagi Pengusaha.
 Jangka waktu pemberhentian sementara (skorsing) paling lama 2 (dua) minggu
kecuali menunggu keputusan pemutusan hubungan kerja.
 Selama keputusan pemutusan hubungan kerja belum diberikan maka skorsing
paling cepat 1 minggu dan paling lama adalah 6 (enam) bulan.
 Pekerja yang mendapatkan sanksi pemberhentian sementara (skorsing) tetap
mendapatkan upah dan diwajibkan menyerahkan fasilitas yang diberikan setelah
sesuai jangka waktu skorsing.
 Setelah Skorsing selesai dan maka perusahaan menerbitkan surat keputusan
pemutisan hubungan kerja.

5.3Jenis Pemutusan Hubungan Kerja & Kompensasi Tabel 1.1.

H Pasal Keterangan Uang Uang Uang

ur Pesangon Pengharg Pengantia
uf (UP) aan Masa n Hak
Pasal 40 Kerja (UPH)
Ayat (2) (UPMK)
Pasal 40
Ayat (3)

Sebesar Sebesar Sebesar

A 41 Perusahaan melakukan 1X 1x  UPH
penggabungan, peleburan, ketentua sesuai
pengambilalihan, atau n Pasal ketentu
pemisahan Perusahaan dan 40 ayat an pasal
Pekerja/Buruh tidak bersedia (2). 40 ayat
melanjutkan Hubungan Kerja 4.
atau
Pengusaha tidak bersedia
menerima Pekerja.
B 42 Pengusaha dapat melakukan 1X 1X  UPH
ayat Pemutusan Hubungan Kerja ketentuan sesuai
1 terhadap Pekerja/Buruh karena Pasal 40 ketentu
alasan pengambilalihan ayat (2). an pasal
Perusahaan. 40 ayat
4.

42 Pengambilalihan Perusahaan yang 0,5 X 1X  UPH

ayat mengakibatkan terjadinya perubahan ketentuan sesuai
2 syarat kerja dan Pekerja/Buruh Pasal 40 ketentu
tidak bersedia melanjutkan ayat (2). an pasal
Hubungan Kerja, 40 ayat 4
Pengusaha dapat melakukan
pemutusan.
C 43 Pengusaha dapat melakukan 0,5 X 1X  UPH
Ayat 1 efisiensi yang disebabkan ketentuan sesuai
Perusahaan mengalami kerugian. Pasal 40 ketentu
ayat (2). an pasal
40 ayat
4.
43 Perusahaan dapat melakukan 1X 1X  UPH
Ayat efisiensi untuk mencegah ketentuan sesuai
2 terjadinya kerugian. Pasal 40 ketentu
ayat (2). an pasal
40 ayat
4.

 UPH
D

D 44, Perusahaan tutup yang 0,5 X 1X

ayat disebabkan karena Perusahaan ketentuan sesuai
1 mengalami kerugian secara Pasal 40 ketentu
terus menerus selama ayat (2). an pasal
40 ayat 4.
2 (dua) tahun atau mengalami
kerugian tidak secara terus
menerus
selama 2 (dua) tahun.
44, Perusahaan tutup yang 1X 1X  UPH
ayat 2 disebabkan bukan karena ketentuan sesuai
perusahaan mengalami Pasal 40 ketentu
kerugian. ayat (2). an pasal
40 ayat
4.
45, Perusahaan tutup yang disebabkan 0,5X 1X  UPH
ayat keadaan memaksa force majure. ketentuan sesuai
1 Pasal 40 ketentu
ayat (2). an pasal
40 ayat
E 4.
45, Disebabkan keadaan memaksa (force 0,75 X 1X  UPH
ayat majeure) yang tidak mengakibatkan ketentuan sesuai
2 Perusahaan tutup. Pasal 40 ketentu
ayat 2. an pasal
40 ayat
4.

46, Perusahaan dalam keadaan 0,5 X 1X  UPH

ayat penundaan kewajiban pembayaran ketentuan sesuai
1 utang yang disebabkan Perusahaan Pasal 40 ketentu
mengalami kerugian. ayat (2). an pasal
40 ayat
4.
F 46, Perusahaan dalam keadaan 0,5 X 1X.  UPH
ayat penundaan kewajiban ketentuan sesuai
2 pembayaran utang bukan karena Pasal 40 ketentu
perusahaan mengalami kerugian. ayat (2). an pasal
40 ayat
4.
G 47 Perusahaan Pailit. 0,5 X 1X  UPH
ketentuan sesuai
Pasal 40 ketentu
ayat (2). an pasal
40 ayat
4.
H 48 Adanya permohonan Pemutusan 1X 1X  UPH
Hubungan Kerja yang diajukan ketentua sesuai
oleh Pekerja/Buruh dengan n Pasal 40 ketentu
alasan Pengusaha melakukan ayat an pasal
perbuatan Pasal 36 huruf g (2). 40 ayat
1. Menganiaya, menghina secara 4.
kasar atau mengancam pekerja.
2. Membujuk,menyuruh,melakuk
an perbuatan yang bertentangan
dengan hukum.
3. Tidak membayar upah tepat
waktu 3bula berturut-
turut/lebih meskipun
pengusaha membayar tepat
waktu setelah itu
4. Tidak melakukan kewajiban
yang dijanjikan kepada
pekerja.
5. Memerintahkan pekerja
melaksanakan pekerjaan
diluar yang diperjanjikan
6. Memberikan pekerjaan yang
membahayakan Jiwa,
keselamatan,kesehatan dan
kesusilaan pekerja sedangkan
hal tersebut tidak tercantum
pada perjanjian.
H 49 Putusan lembaga penyelesaian NIHIL NIHIL  UPH
perselisihan hubungan industrial sesuai
yang menyatakan Pengusaha ketentu
tidak melakukan perbuatan an pasal
sebagaimana dimaksud pada 40 ayat 4
huruf g terhadap permohonan dan
yang diajukan oleh  Uang
Pekerja/Buruh. Pisah
diatur di
 PP.
I 50 Buruh mengundurkan diri NIHIL NIHIL  UPH
atas kemauan sendiri dan sesuai
harus memenuhi syarat. ketentu
an pasal
40. ayat
4,dan
 Uang
Pisah
diatur di
PP.
51 Pekerja/Buruh mangkir selama NIHIL NIHIL  UPH
5 (lima) hari kerja atau lebih sesuai
berturut-turut tanpa ketentu
keterangan secara tertulis yang an pasal
dilengkapi dengan bukti yang 40.
sah dan telah dipanggil oleh  Uang
Pengusaha 2 (dua) kali secara Pisah
patut dan tertulis. diatur di
PP.
K 52 Pekerja/Buruh melakukan 0,5 (nol 1X  UPH
Ayat pelanggaran ketentuan yang koma lima) sesuai
1 diatur dalam Perjanjian Kerja, kali ketentu
Peraturan Pengusaha, ketentuan an pasal
atau Perjanjian Kerja Bersama Pasal 40 40.
dan sebelumnya telah diberikan ayat (2).
surat peringatan pertama,
kedua, dan ketiga secara
berturut-turut masing-masing
berlaku untuk paling lama 6
(enam) bulan kecuali ditetapkan
lain dalam Perjanjian Kerja,
Peraturan Pengusaha, atau
Perjanjian Kerja Bersama.
52 Pekerja/Buruh karena alasan NIHIL NIHIL  UPH
Ayat Pekerja/Buruh melakukan Sesuai
2 pelanggaran bersifat mendesak ketentu
yang diatur dalam Perjanjian Kerja, an pasal
Peraturan Pengusaha, atau 40.
Perjanjian Kerja.
 Uang
Pisah
diatur di
PP.
L 53 Pekerja ditahan pihak yang wajib memberikan bantuan keluarga
berwajib karena diduga pekerja yang menjadi tanggungannya.
melakukan tindak pidana a. Satu orang tanggungan, 25 %
Pengusaha tidak wajib membayar, dari upah.
tetapi wajib memberikan bantuan b. Dua orang tanggungan, 35 %
keluarga pekerja yang menjadi dari upah.
tanggungannya. c. Tiga orang tanggungan, 45 %
Bantuan paling lama 6 bulan dari upah.
terhitung sejak hari pertama d. Empat orang tanggungan, 50 %
ditahan pihak berwajib. dari upah.
 54 Pekerja karena alasan Pekerja NIHIL NIHIL UPH
Ayat tidak dapat melakukan pekerjaan sesuai
1 selama 6 (enam) bulan akibat ketentuan
ditahan pihak yang berwajib pasal 40.
karena diduga melakukan tindak
pidana sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 36 huruf I yang
menyebabkan kerugian
Pengusaha.
54 Pekerja karena alasan Pekerja NIHIL 1X UPH
Ayat tidak dapat melakukan pekerjaan sesuai
2 selama 6 (enam) bulan akibat ketentuan
ditahan pihak yang berwajib pasal 40.
karena diduga melakukan tindak
M pidana sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 36 huruf l yang tidak
menyebabkan kerugian
Pengusaha.
54 Dalam hal pengadilan NIHIL NIHIL
Ayat memutuskan perkara pidana
4 sebelum berkairnya masa 6 (enam)
bulan sebagaimana dimaksud ayat
(1) dan dinyatakan tidak bersalah
pengusaha dapat melakukan
PHK dan pekerja berhak
54 Dalam hal pengadilan NIHIL 1X  UPH
Ayat 4 memutuskan perkara pidana Sesuai
sebelum berkahirnya masa 6 ketentuan
(enam) bulan sebagaimana pasal 40.
dimaksud ayat (1) dan dinyatakan  Uang
bersalah maka pengusaha dapat Pisah
melakukan diatur di
PHK dan pekerja berhak. PP.
N 55 Ayat Pengusaha dapat melakukan 2X 1X  . UPH
1 Pemutusan Hubungan Kerja sesuai
terhadap Pekerja/Buruh karena ketentuan
alasanPekerja/Buruh Mengalami pasal 40
sakitberkepanjangan atau cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak
dapat melakukan pekerjaannya
setelah melampauibatas 12 (dua
belas) bulan.
55 Ayat Pekerja dapat mengajukan 2X 1X  UPH
2 Pemutusan Hubungan Kerja  sesuai
terhadap pegusaha karena alasan ketentuan
Pekerja/Buruh mengalami sakit pasal 40
berkepanjangan atau cacat akibat
kecelakaan kerja dan tidak dapat
melakukan pekerjaannya setelah
melampauibatas 12 (dua belas)
bulan.
O 56 Pengusaha dapat melakukan 1,75 X 1X  UPH
Pemutusan Hubungan Kerja  sesuai
terhadap Pekerja/Buruh karena ketentuan
alasan Pekerja/Buruh pasal 40
 memasuki usia pensiun.

P 57 Pemutusan Hubungan Kerja 2X 1X  UPH

karena alasan Pekerja/Buruh  sesuai
meninggal dunia maka kepada ketentuan
ahli warisnya diberikan sejumlah pasal 40
uang yang
perhitungannya sama.

Tabel masa kerja Uang Pesangon (UP), dan Uang Penghargaan masa kerja (UPMK sesuai
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2021).
Masa Kerja Uang Pesangon Masa Kerja Uang Penghargaan
(Pasal 40, Ayat 2) Masa Kerja Pasal
40, Ayat 3
< 1 Tahun 1 Bulan Upah
1 Tahun sampai < 2 2 Bulan Upah Nihil
Tahun
2 Tahun sampai < 3 3 Bulan Upah
Tahun
3 Tahun sampai < 4 4 Bulan Upah 3 Tahun sampai < 6 2 Bulan Upah
Tahun Tahun
4 Tahun sampai < 5 5 Bulan Upah
Tahun
5 Tahun sampai < 6 6 Bulan Upah
Tahun
6 Tahun sampai < 7 7 Bulan Upah 6 Tahun sampai < 9 3 Bulan Upah
Tahun Tahun
7 Tahun sampai < 8 8 Bulan Upah
Tahun
8 Tahun sampai < 9 9 Bulan Upah
Tahun
Masa kerja 9 Tahun 9 Bulan Upah 9 Tahun sampai < 12 4 Bulan Upah
atau lebih Tahun
12 Tahun sampai < 15 5 Bulan Upah
Tahun
15 Tahun sampai < 18 6 Bulan Upah
Tahun
18 Tahun sampai < 21 7 Bulan Upah
Tahun
21 Tahun sampai < 24 8 Bulan Upah
Tahun
24 Tahun 10Bulan Upah

5.4Berakhirnya Perjanjian kerja.

 KTU/HRGA dapat melakukan pemutusan hubungan kerja jika
a. Meninggal Dunia
b. berakhirnya jangka waktu perjanjian kerja
c. selesainya suatu pekerjaan tertentu :
 Dalam hal pekerjaan tertentu yang diperjanjikan dalam PKWT dapat diselesaikan
lebih cepat dari lamanya waktu yang disepakati sebagaimana sebelum selesainya
 kontrak maka PKWT putus demi hukum pada saat selesainya pekerjaan.
 Dalam hal PKWT berdasarkan selesainya suatu pekerjaan lebih cepat
penyelesaiannya dari lamanya waktu yang diperjanjikan dalam PKWT maka uang
kompensasi dihitung sampai dengan saat selesainya pekerjaan.
d. Adanya putusan Pengadilan dan/atau putusan lembag penyelesaian perselisihan
hubungan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
e. Adanya keadaan atau kejadian tertentu yang dicantumkan dalam perjanjian kerja,
peraturan perusahaan, atau perjanjian kerja bersama yang dapat menyebabkan
berakhirnya hubungan kerja industrial yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap

5.5 Kewajiban Pekerja.

Pekerja yang telah dilakukan atau pemutusan hubungan kerja sebelum menerima
Haknya diwajibkan menyelesaikan serahterima tugas seperti pada SOP serahterima Tugas
dan KTU/HRD melakukan pengecekan inventarsis baik berupa Hard Copy dan fasilitas
yang dipinjamkan.

5.6 Kompensasi PKWT.

 Pemberian uang kompensasi dilaksanakan pada saat berakhirnya PKWT.
 Pekerja mempunyai masa kerja paling sedikit 1 (satu) bulan secara terus menerus.
 Apabila PKWT diperpanjang, uang kompensasi diberikan saat selesainya jangka waktu
PKWT sebelum perpanjangan dan terhadap jangka waktu perpanjangan PKWT, uang
kompensasi berikutnya diberikan setelah perpanjangan jangka waktu PKWT berakhir
atau selesai.
 Besaran uang kompensasi sbb :
 PKWT selama 12 (dua belas) bulan secara terus menerus, diberikan sebesar 1 (satu)
bulan Upah.
 PKWT selama 1 (satu) bulan atau lebih tetapi kurang dari 12 (dua belas) bulan,
dihitung secara proporsional dengan perhitungan:
Masa kerja x 1 (satu) bulan Upah.
12
 PKWT selama lebih dari 12 (dua belas) bulan dihitung secara proporsional dengan
perhitungan:
Masa kerja x 1 (satu) bulan Upah.
12
 Dalam hal salah satu pihak mengakhiri Hubungan Kerja sebelum berakhirnya jangka
waktu yang ditetapkan dalam PKWT, Pengusaha wajib memberikan uang kompensasi
yang besarannya dihitung berdasarkan jangka waktu PKWT yang telah dilaksanakan
oleh Pekerja/Buruh.

7. REFERENSI

 Undang-undang No. 11 Tahun2020 tentang Cipta Kerja

Pasal Berbunyi

61 Ayat 1 Berakhirnya Perjanjian Kerja.

 61A Dalam hal perjanjian kerja waktu tertentu berakhir sebagaimana dimaksud
dalam pasal 61 ayat (1) huruf b dan huruf c, pengusaha wajib memberikan uang
kompensasi kepada pekerja/buruh

61 Ayat 5 Dalam hal pekerja/buruh meninggal dunia, ahli waris pekerja/buruh berhak
mendapatkan hak-haknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau
hak-hak yang telah diatur dalam perjanjian kerja, peraturan perusahaan,
atau perjanjian kerja bersama.

156 Ayat 1 Dalam hal terjadi pemutusan hubungan kerja, pengusaha wajib membayar
uang pesangon dan/atau uang penghargaan masa kerja dan uang penggantian
hak yang seharusnya diterima.

151 Ayat 2 Dalam hal pemutusan hubungan kerja tidak dapat dihindari maka maksud
dan alasan pemutusan hubungan kerja diberitahukan oleh pengusaha kepada
pekerja/buruh dan/atau serikat pekerja/serikat buruh.
151 A Pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 151 ayat2) tidak perlu
dilakukan oleh Pengusaha dalam hal meninggal, berakhir Perjanjian kerja,
Pensiun yang diatur di Peraturan perusahaan, Meninggal dunia.
157 A Ayat 2 Pengusaha dapat melakukan tindakan skorsing kepada pekerja/buruh yang
sedang dalam proses pemutusan hubungan kerja dengan tetap membayar
upah beserta hak lainnya yang biasa diterima pekerja/buruh.
156 Ayat 2 Uang pesangon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Diberikan paling banyak
sesuai ketentuan sebagai berikut:
156 Ayat 3
Uang penghargaan masa kerja sebagaimana dimaksud Pada ayat
(1) diberikan paling banyak sesuai ketentuan sebagai berikut

156 Ayat4 Uang penggantian hak yang seharusnya diterima sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi (Lihat tabel Pesangon).

 Peraturan pemerintah No. 35 Tahun 2021 tentang Perjanjian Kerja Waktu Tertentu, Alih Daya,
Waktu Kerja Dan Waktu Istirahat Dan Pemutusan Hubungan Kerja.

Pasal Berbunyi

15 Ayat 1 Pengusaha wajib memberikan uang kompensasi kepada Pekerja/Buruh yang

hubungan kerjanya berdasarkan PKWT

16 Ayat 1 Besaran uang kompensasi diberikan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut.

17 Ayat 1 Dalam hal salah satu pihak mengakhiri Hubungan Kerja sebelum berakhirnya
jangka waktu yang ditetapkan dalam PKWT, Pengusaha wajib memberikan
uang kompensasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) yang
besarannya dihitung berdasarkan jangka waktu PKWT yang telah
dilaksanakan oleh Pekerja/Buruh.
36 Pemutusan Hubungan Kerja dapat terjadi karena alasan huruf a s/d 0 (tabel
1.1).
 36 huruf 1 Pekerja/Buruh mangkir selama 5 (lima) hari kerja atau lebih berturut-turut
tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi dengan bukti yang sah dan
telah dipanggil oleh Pengusaha 2 (dua)
kali secara patut dan tertulis.

36 huruf K Pekerja/Buruh melakukan pelanggaran ketentuan yang diatur dalam Perjanjian

Kerja, Peraturan Perusahaan, atau Perjanjian Kerja Bersama dan sebelumnya
telah diberikan surat peringatan pertama, kedua, dan ketiga secara
berturut-turut masing-masing berlaku untuk paling lama 6 (enam) bulan
kecuali ditetapkan lain dalam Perjanjian Kerja, Peraturan Perusahaan, atau
Perjanjian Kerja Bersama.
37 Ayat 2 Dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja tidak dapat dihindari, maksud dan
alasan Pemutusan Hubungan Kerja diberitahukan oleh Pengusaha kepada
Pekerja/Buruh dan/atau Serikat Pekerja/Serikat Buruh didalam
Perusahaan apabila Pekerja/Buruh yang bersangkutan

37 Ayat 3 Pemberitahuan Pemutusan Hubungan Kerja dibuat dalam bentuk surat

pemberitahuan dan disampaikan secara sah dan patut oleh Pengusaha
kepada Pekerja/Buruh dan/atau Serikat Pekerja/Serikat Buruh paling
lambat 14 (empat belas) hari sebelum Pemutusan Hubungan Kerja.

38 Dalam hal Pekerja/Buruh telah mendapatkan surat pemberitahuan dan tidak

menolak Pemutusan Hubungan Kerja, Pengusaha harus melaporkan Pemutusan
Hubungan Kerja kepada kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang ketenagakerjaan dan/atau dinas yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketenagakerjaan provinsi
dan kabupaten/kota.
39 Ayat 1 Pekerja/Buruh yang telah mendapatkan surat pemberitahuan Pemutusan
Hubungan Kerja dan menyatakan menolak, harus membuat surat penolakan
disertai alasan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat
pemberitahuan
39 Ayat 3 Dalam hal perundingan Bipartit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak
mencapai kesepakatan, penyelesaian Pemutusan Hubungan Kerja tahap
berikutnya dilakukan melalui mekanisme penyelesaian perselisihan
hubungan industrial sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
40 Ayat 2 Uang pesangon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan
ketentuan sebagai berikut
40 Ayat 3 Uang penghargaan masa kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
dengan ketentuan sebagai berikut
40 Ayat 4 Uang penggantian hak yang seharusnya diterima sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi

 Undang – undang BPJS

 Peraturan Perusahaan
 Surat Keputusan Direktur
 Tata Tertib Perusahaan
 SOP Serah Terima Tugas
8. LAMPIRAN.

1. Form 1 : surat panggilan bimbingan dan konseling

1.1 Rencana kerja pemanggilan indisipliner
1.2 Surat penyataan kesalahan kerja
1.3 Hasil evaluasi bimbingan & konseling.
2. Form 2 : pengajuan permintaan surat teguran indisipliner
3. Form 3 : teguran tertulis
4. Form 4 : surat peringatan pertama
4.1 Surat peringatan kedua
4.2 Surat peringatan ketiga
4.3 Pemberitahuan phk
4.4 Contoh surat tanggapan tidak menolak pemutusan hubungan kerja
4.5 Pemberitahuan pekerja tidak memberikan tanggapan/tidak menolak pemutusan
hubungan kerja
4.6Sk phk melanggar peraturan perusahaan
4.7Laporan pemutusan hubungan kerja
5. Form 5 : surat panggilan 1
5.1 Surat panggilan kerja ii
5.2 Pemutusan hubungan kerja kualifikasi mangkir
6. Form 6 : risalah bipartit
6.1 Absensi perundingan bipartit
7. Form 7 : pencatatan perselisihan phi
8. Form 8 : perjanjian bersama (pb)
9. Form 9 : surat skorsing
10.Form 10 : surat permohonan pengajuan phk
10.1 Pengajuan persetujuan pembayaran phk
10.2 Perhitungan pesangon
11.Form 11 : pemberitahuan penonaktifan pekerja dari pimpinan perusahaan
12.Form 12 : pengadilan perselisihan hubungan industrial
13.Form 13 : surat pernyataan tanggungjawab mutlak pimpinan perusahaan
13.1 Lampiran dinonaktifkan tanpa jaminan kesehatan max enam bulan
13.2 Form surat untuk habis kontrak
13.3 Surat pemberhentian dari badan usaha kepada pekerja untuk pekerja yang
mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat
13.4 Lampiran ceklist dokumen pendukung yang membuktikan alasan phk tanpa
jaminan pelayanan kesehatan maksimal 6 (enam) bulan.
Form 1

SURAT PANGGILAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

No : _ _/IAL/HRGA/bulan/tahun.
Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan :
Dengan adanya surat ini kami mengharapkan kehadiran saudara / saudari pada:

Hari / Tanggal : __________

Pukul : __________
Tempat : __________

Untuk dilakukan bimbingan dan konseling perihal pelanggaran

disiplin…………………………… .di lingkungan PT Ichiko Agro Lestari.
Demikian surat panggilan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

TTD

INDRA WAHYUDI
 From 1.1
Rencana kerja pemanggilan Indisipliner

PT ICHIKO AGRO LESTARI

TERENTANG ESTATE
Bimbingan Dan Konseling
Nama Tanggal Lokasi Alasan Alasan Mengulang Terdapat TDD
(Centang sesuai alasan) Pekerja Surat Karyawan
No Pernyataan
Pekerja Pemanggilan Divisi Sakit Ijin Mangkir Ya Tidak No surat
pernyataan
1

Dengan ditandatanganinya bimbingan dan Konseling serta surat pernyataan tersebut diatas,
maka atasan tetah melaksanakan kewajibannya dan pekerja berkomitmen tidak mengulangi
perbuatannya dan mengerti dengan segala konsekuensinya.

Dibuat Oleh Diketahui Oleh

Indra Wahyudi Budi Hantor

Askep HR & GA Manager HRGA

Form 1.2.
Surat Penyataan Kesalahan Kerja
 SURAT PERNYATAAN KESALAHAN KERJA
No surat: 001/IAL/SPKS/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________

Jabatan : _____________________________

Divisi & Kemandoran : _____________________________

Pondok : _____________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini, …………………… Tanggal

……………………Bulan………………..Tahun 2023, Saya menyadari telah melakukan
kesalahan kerja berupa absen tidak masuk kerja selama …………… hari dan tidak meminta
izin kepada atasan.

Setelah saya mendapatkan Bimbingan dan konseling saya menyadari sikap saya yang keliru
maka dengan sadar dan mengerti saya tidak akan mengulangi perbuatan yang sama dan jika
selanjutnya saya masih melakukan tindakan pelangaran lagi maka saya siap/bersedia
menerima sanksi atas perbuatan yang dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan jujur dan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Terentang Estae, 25 November 2023

Yang menyatakan,

TTD

Nama:……………………….

Form 1.3. HASIL EVALUASI Bimbingan & Konseling.

I. Dasar Pembinaan :
 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2011 tentang Undang-undang Cipta kerja.
2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
3. Peraturan pemerintah No 35 tahun 2021.
4. PP Nomor 50 Tahun 2012
II. Identitas Pekerja :

Nama :

NIK :

Departemen :

Jabatan :

III. Kegiatan Pembinaan :

1. Hari/tanggal :............/……/Th….
2. Jam : 00.00 wib
3. Tempat : Ruang Rapat PT. IAL.
4. Materi Pembinaan : Norma Kerja /Norma Kelembagaan K3 (Coret).
5. Obyek pembinaan : Pelanggaran Peraturan perusahaan (Disiplin kerja).
IV. Dokumen pendukung :

Perusahaan telah melakukan pembinaan perihal

a. Peraturan perusahaan
b. SOP Agronomi
c. Uraian Tugas jabatan
d. SOP K3
Pilihah poin a sampai dengan poin d
Pada kegiatan pembinaan tersebut dijelaskan antara lain tentang :

1. Pengertian pentingnya poin pembinaan

2. Latar belakang diberikan pembinaan dengan data
3. Dasar hukum.
4. Hal-hal lain yang berhubungan dengan pembinaan
V. Kesimpulan :
Dari dokumen pendukung tentang kegiatan pelaksanaan pembinaan norma
kerja/Kelembagaan K3 di perusahaan PT. Ichiko Agro Lestari dapat ditarik kesimpulan tidak akan
mengulangi perbuatan yang sama.
VI. Saran :
Dari hasil pembinaan tentang Norma Kerja/ Norma K3 diatas dapat disarankan kepada
pekerja terutama menangani hal-hal terkait agar :
1. Segera memperbaiki sikap kerja.
2. Melaporkan secara rutin setiap bulan bulan sekali segala hal tentang poin 1.
3. Selalu berkoordinasi dengan atasan terkait Norme kerja/ normaKeselamatan dan Kesehatan kerja.
Mengetahui Membina
TTD TTD

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Atasan HRD/KTU……………………..

Form 2. Permohonan Penerbitan Surat Indisipliner Karyawan

Permohonan Penerbitan Surat Indisipliner Karyawan

Kepada Yth.
Cc. : .........................
Tanggal :

Kepada Yth :
Berikut kami sampaikan permohonan penerbitan surat indisipliner karyawan sebagai berikut :
 Surat Teguran  SP I  SP II  PHK

 SP I  SP II  PHK

Adapun alasan sebagai berikut :

Sesuai dengan peraturan perusahaan Bab.......... pasal......

TTD

Estate Manager/KTU/ASKEP/HRD
 Form 3. Teguran Tertulis

TEGURAN TERTULIS

Pada hari ini Tanggal ............... di ruangan ............... telah diberikan teguran kepada :

Saudara : ......................
NIK : ......................
Jabatan : ......................

Berdasarkan Peraturan Perusahaan PT Ichiko Agro Lestari Pasal ..... Ayat .....dan Saudara
telah melakukan kesalahan yaitu ..........................................................................
..............................................................................................................................................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan teguran
kepada Saudara pada tanggal ...................

Teguran ini adalah sebagai bentuk upaya pembinaan yang dilakukan perusahaan terhadap
Saudara. Oleh karena itu, Saudara diharapkan dapat memberbaiki diri dan di kemudian hari
tidak mengulanginya kembali.

Demikian disampaikan untuk diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Yang memberi Teguran Telah didengar, dimengerti

dan diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan

Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)

CATATAN : SURAT TEGURAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH
KARYAWAN
 Form 4. SP1

SURAT PERINGATAN PERTAMA

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
No. : ........................
Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan : ........................

Perihal : Peringatan I (Pertama)

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa Saudara telah melanggar ketentuan :

1. Undang- Undang Nomer 11 Tahun 2021 Tentang Cipta Kerja Dan peraturan yang berlaku.
2. Peraturan Perusahaan PT Ichiko Agro Lestari periode 2024 .... .....Pasal .... Ayat.....

Dengan permasalahan melakukan tindakan pelanggaran ........................... sbb :

1. ....................
2. .................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan Sanksi kepada
Saudara berupa Peringatan I (Pertama) yang berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung sejak
tanggal dikeluarkannya surat ini.

Peringatan I (Pertama) ini adalah sebagai bentuk upaya pembinaan yang dilakukan Perusahaan
terhadap Saudara. Oleh karena itu, Saudara diharapkan dapat memperbaiki diri dan di kemudian
hari tidak mengulanginya kembali.

Apabila dalam jangka waktu berlakunya surat peringatan ini Saudara mengulangi tindakan
pelanggaran yang sama dan atau melanggar ketentuan / aturan lainnya, maka Saudara dapat
dikenakan sanksi Peringatan II (kedua) sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Surat
Peringatan ini akan mempengaruhui penilaian akhir performa kerja Saudara.

Demikian hal ini disampaikan untuk dapat diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Estate Manager/KTU/ASKEP /HRD Telah dibaca, dimengerti dan

diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan
Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)
CATATAN : SURAT PERINGATAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH
KARYAWAN

Form 4.1
 SURAT PERINGATAN KEDUA

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
No. : ........................
Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan : ........................

Perihal : Peringatan II (Kedua)

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa Saudara telah melanggar ketentuan :

1 Undang- Undang Nomer 11 Tahun 2021 Tentang Cipta Kerja Dan peraturan yang berlaku.
2. Peraturan Perusahaan PT Ichiko Agro Lestari periode 2024 .....Pasal .... Ayat.....

Dengan permasalahan melakukan tindakan pelanggaran ........................... sbb :

1. ....................
2. .................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan Sanksi kepada
Saudara berupa Peringatan II (Kedua) yang berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkannya surat ini.

Peringatan 2 (Kedua) ini adalah sebagai bentuk upaya Perusahaan terhadap Saudara. Oleh
karena itu, Saudara diharapkan dapat memperbaiki diri dan di kemudian hari tidak mengulanginya
kembali.

Apabila dalam jangka waktu berlakunya surat peringatan ini Saudara mengulangi tindakan
pelanggaran yang sama dan atau melanggar ketentuan / aturan lainnya, maka Saudara dapat
dikenakan sanksi sanksi Peringatan III (tiga) sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Surat
Peringatan ini akan mempengaruhui penilaian akhir performa kerja Saudara.

Demikian hal ini disampaikan untuk dapat diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Estate Manager/KTU/ASKEP/HRD Telah dibaca, dimengerti dan

diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan
Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)
CATATAN : SURAT PERINGATAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH
KARYAWAN

Form 4.2
 SURAT PERINGATAN KETIGA

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
No. : ........................
Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan : ........................

Perihal : Peringatan III (Ketiga)

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa Saudara telah melanggar ketentuan :

1. Undang- Undang Nomer 11 Tahun 2021 Tentang Cipta Kerja Dan peraturan yang berlaku.
2. Peraturan Perusahaan PT Ichiko Agro Lestari periode 20.... .....Pasal .... Ayat.....berlaku.

Dengan permasalahan melakukan tindakan pelanggaran ........................... sbb :

1. ....................
2. .................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan Sanksi kepada
Saudara berupa Peringatan III (Ketiga) yang berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung sejak
tanggal dikeluarkannya surat ini.
Peringatan III (Ketiga) ini adalah sebagai bentuk upaya Perusahaan terhadap Saudara. Oleh
karena itu, Saudara diharapkan dapat memperbaiki diri dan di kemudian hari tidak mengulanginya
kembali.
Apabila dalam jangka waktu berlakunya surat peringatan ini Saudara mengulangi tindakan
pelanggaran yang sama dan atau melanggar ketentuan / aturan lainnya, maka Saudara dapat
dikenakan sanksi pemutusan hubungan kerja sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Surat
Peringatan ini adalah surat terakhir sebagai bentuk penyadaran.

Demikian hal ini disampaikan untuk dapat diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Estate Manager/KTU/ASKEP/HRD Telah dibaca, dimengerti dan

diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan
Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)

CATATAN : SURAT PERINGATAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH
KARYAWAN
 Form-4.3 Pemberitahuan PHK.

Nomor : _ _/IAL/HRGA/bulan/tahun
Perihal :PEMBERITAHUAN
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama :
Jabatan :
Nama perusahaan :
Dengan ini memberitahukan kepada
Nama :
NIK :
Jabatan :
Departemen/Bagian :
Dokumen yang diberikan
Dokumen SP1,2,3 : Ada/ Tidak
Dokumen Surat Pangilan1,2 : Ada/ Tidak
Tanggal Berakhir PKWT : Ada/ Tidak

Sehubungan hal tersebut di atas dan sesuai ketentuan sebagaimana diatur maka kami telah
menyampaikan dan memberikan dokumen secara sah, tertulis dan patut kepada saudara
perihal Pemberitahuan Pemutusan Hubungan kerja, maka hubungan kerja saudara telah
berakhir pada tanggal…………- Bulan …….Tahun 20………..

Demikian surat pemberitahuan berakhirnya pemutusan Hubungan Kerja kami sampaikan.

Terentang Estate, bulan................................., tahun……

Hormat kami Dibuat Oleh

TTD

Nama:………………………
Jabatan:……………………

Form 4.4 Tanggapan Tidak Menolak PHK

Yth. Pimpinan Perusahaan
di Tempat
Hal Tanggapan atas Pemberitahuan Pemutusan Hubungan Kerja
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………....
Alamat Pekerja /Buruh /Serikat Pekerja
Jabatan : ...
Unit kerja Divisi :
Perjanjian Kerja : Nomor …………………….. Tanggal………….Bulan …….. Tahun
Berdasarkan surat perusahaan nomor .... tanggal .... hal ......s) yang saya terima pada
tanggal ........- maka dengan ini saya menyatakan menerima pemutusan
hubungan kerja tersebut.
Demikian terima kasih

TTD
Nama pekerja

Form 4.5. Pemberitahuan Pekerja tidak memberikan Tanggapan/Tidak Menolak Pemutusan

 Hubungan Kerja

Nomor :……………………..
Perihal : …………………….
Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………
Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………….
Berikut kami sampaikan berdasarkan surat perusahaan nomor ………..... tanggal………….- Bulan
…….Tahun Perihal …………………………….. yang saya terima oleh saudara :
a. Nama
b. NIK
c. Jabatan
d. Departemen/Bagian :
Dan pekerja berkewajiban mebalasa surat kami pada tanggal .....-Bulan……….Tahun ….,
namun pekerja tidak memberikan surat balasan seperti yang diatur didalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku, maka dengan ini peruhasaan menyampaikan bahwa
karyawan menerima pemutusan hubungan kerja tersebut.

Demikian surat pemberitahuan berakhirnya pemutusan Hubungan Kerja kami sampaikan.

Kebun/PKS, tanggal…., bulan..........., tahun……

Hormat kami
Dibuat Oleh

TTD

Nama:………………………
Jabatan:……………………

Form 4.6. Pemberitahuan PHK.

Tanggal : .........................No : : ........................................

Kepada Yth.
Sdr. : .......................Perihal : PHK Melangar Peraturan perusahaan
NIK : ........................
Jabatan : .......................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Kami menyesal untuk memberitahu Anda bahwa kami akan menghentikan pekerjaan Anda
dengan segera. Keputusan ini kami ambil setelah menyelesaikan semua rangkaian dari proses
disipliner perusahaan. Keputusan ini diperlukan karena Anda telah berulang kali melanggar
kebijakan perusahaan.

kami terus memantau dan memberikan kesempatan agar Saudara memperbaiki kinerja
dan kedisiplinan sesuai dengan yang telah diterapkan oleh perusahaan.

Namun, peringatan yang telah kami berikan tidak dihiraukan dan Saudara tetap
melakukan tersebut. Semua aturan dan kebijakan yang mengatur kegitanan operasional
sangat penting harus ditaati oleh seluruh karyawan demi keberlangusngan perusahaan.

Atas dasar di atas dan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku maka
dilakukan pemutusan hubungan kerja.
Demikian disampaikan. Terima kasih.

TTD/Stempel

Nama

Form 4.7. LAPORAN PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Pemutusan Hubungan Kerja

Yth. Kepala Dinas

di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Berdasarkan surat perusahaan nomor tanggapan pekerja/buruh tanggal saudara/saudari:

Nama : ...
Jabatan : ...
Unit kerja/Divisi :
Perjanjian Kerja : Nomor ……………….. Tanggal………….Bulan …….. Tahun 20…..

dengan ini kami laporkan bahwa:

1. Hubungan kerja antara perusahaan .PT Ichiko Agro Lestari

dengan saudara/saudari .......................... telah berakhir karena pemutusan hubungan
kerja dengan alasan ..................................
2. Perusahaan telah memberitahukan pemutusan hubungan kerja kepada pekerja/buruh
dan pekerja/buruh tidak menolak pemutusan hubungan kerja.
3. Kompensasi pemutusan hubungan kerja dan hak-hak lainnya akan/sudah) dibayar
PadaTanggal……………Bulan………..Tahun 202…...
Atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terimakasih

Tanggal……………Bulan………..Tahun 202

Stempel/TTD

Nama …………………………………………….

Form 05. Surat panggilan 1

Tanggal : ........................... No : ........................................
Kepada Yth.
Sdr. : ........................... Perihal : Surat Panggilan Kerja I (Pertama)
NIK : ...........................
Jabatan : ...........................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Sehubungan Saudara telah tidak masuk kerja selama 3 hari kerja atau lebih berturut-turut tanpa
keterangan secara tertulis/tanpa pemberitahuan yang jelas pada hari........., .........., dan
………,tanggal ........., .............., ........, sehingga Saudara dinyatakan mangkir.

Maka dengan ini kepada Saudara kami terbitkan Surat Panggilan Kerja I (Pertama), dan dimohon
kepada Saudara agar dapat kembali masuk bekerja.

Apabila Saudara tidak mengindahkan Surat Panggilan Kerja I (Pertama) ini, maka dengan sangat
terpaksa kami akan menerbitkan Surat Panggilan Kerja II (Kedua) sebagai panggilan kerja
terakhir.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan kami mohon dapat dipatuhi. Terima kasih.

PT Ichiko Agro Lestari

Terentang Estate

............................
Manager

Yang menyerahkan Yang menerima

.............................. ............................

Form 5.1. Surat Panggilan Kerja II

Tanggal : ........................... No : ........................................
 Kepada Yth.
Sdr. : ........................... Perihal : Surat Panggilan Kerja II ( Kedua )
NIK : ...........................
Jabatan : ...........................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Sehubungan Saudara telah tidak masuk kerja selama 5 hari kerja atau lebih berturut-turut tanpa
keterangan secara tertulis/tanpa pemberitahuan yang jelas pada
hari........., .........., ..........., ............. dan .........tanggal ........., .............., ........, ..........dan .......
sehingga Saudara dinyatakan mangkir.

Dan sebelum ini pada tanggal ................., kami juga sudah menerbitkan Surat Panggilan Kerja I
(Pertama) Nomor ; .............. kepada Saudara, tetapi Saudarat idak juga hadir untuk masuk
bekerja sebagaimana mestinya.

Maka dengan ini kepada Saudara kami terbitkan Surat Panggilan Kerja II (Kedua) sebagai Surat
Panggilan Kerja terakhir dan dimohon kepada Saudara agar dapat segera kembali masuk
bekerja.

Apabila Saudara tidak mengindahkan Surat Panggilan Kerja II (Kedua) ini, maka sesuai
ketentuan Pasal 51 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021 tentang Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu, Alih Daya, Waktu Kerja dan Waktu Istirahat, dan Pemutusan Hubungan Kerja serta
peraturan perusahaan pasal…………….,maka dengan sangat terpaksa kami akan menerbitkan
Surat Pemutusan Hubungan Kerja karena dikualifikasikan mengundurkan diri.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan kami mohon dapat dipatuhi. Terima kasih.

PT Ichiko Agro Lestari

Terentang Estate

............................
Estate/Factory Manager

Yang menyerahkan Yang menerima

.............................. ............................

Form 5.2 Pemutusan Hubungan Kerja Kualifikasi Mangkir

Tanggal : ........................... No : ........................................
Kepada Yth.
Sdr. : ........................... Perihal : Surat Pemutusan Hubungan Kerja
Kualifikasi Mangkir
NIK : ...........................
Jabatan : ...........................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan kepada Saudara surat pemutusan hubungan kerja karena
dikualifikasikan mengundurkan diri, sehubungan dengan Saudara tidak masuk kerja pada
hari .................., ..............., ................, ............... dan ..............,
tanggal ................, ..............,.................., ................, .............. dan ................. sehingga Saudara
dinyatakan mangkir selama 5 (lima) hari kerja berturut-turut tanpa keterangan secara tertulis /
tanpa pemberitahuan yang jelas.

Sebelum ini kami telah berikan surat panggilan kerja kepada Saudara sebagai berikut :
1. Surat Panggilan Kerja I (Pertama) Nomor ;.................... tanggal ........
2. Surat Panggilan Kerja II (Kedua) Nomor : .................... tanggal .......
tetapi Saudara tetap tidak mengindahkan surat panggilan kerja tersebut serta tidak
menggunakan kesempatan yang telah diberikan.

Atas dasar di atas dan sesuai dengan ketentuan Pasal 51 Peraturan Pemerintah Nomor 35
Tahun 2021 tentang Perjanjian Kerja Waktu Tertentu, Alih Daya, Waktu Kerja dan Waktu
Istirahat, dan Pemutusan Hubungan Kerja berbunyi karyawan / buruh yang mangkir selama 5
(lima) hari kerja atau lebih berturut-turut tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi dengan
bukti yang sah dan telah dipanggil oleh pengusaha 2 (dua) kali secara patut dan tertulis dapat
diputus hubungan kerjanya karena dikualifikasikan mengundurkan diri”.

Demikian disampaikan. Terima kasih.

PT ........................
Estate / Factory

............................
Estate/Factory Manager

Yang menyerahkan Yang menerima

Form 06 Risalah Bipartit.

RISALAH PERUNDINGAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSTRIAL SECARA
BIPARTIT
Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nama Pekerja/Buruh/ Serikat :

Pekerja

Tanggal dan Tempat Perundingan :

Pokok Masalah/Alasan Perselisihan 1

1. Pendapat Pekerja/Buruh/ Serikat Pekerja :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. Pendapat Pengusaha :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Kesimpulan atau Hasil Perundingan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Nama…………..Estate/ PKS, Tanggal..........- Bulan....................202.....
Pengusaha Pekerja/Buruh/ Serikat Pekerja

TTD TTD

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Jabatan :…………………………………… Jabatan:……………………………………

Form 6.1. Absensi Perundingan Bipartit.

DAFTAR HADIR PERUNDING
Hari :

Tanggal :

Tempat :

Ageda/Acara :

No Nama Alamat Pengusaha/Pekerja/Buruh/ Tanda

Serikat Pekerja Tanggan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Form 7. Pencatatan Perselisihan PHI.

KOP SURAT

Tempat), Tgl/Bln/Th

Nomor: 00/IAL/HRGA/bulan/Th Lampiran :

.........................................................
Hal : Permohonan pencatatan penyelesaian
Perselisihan hubungan industrial
Yth. Kepala Dinas...........................................
........................................................................
di-
.................................................
Dengan Hormat disampaikan bahwa kami telah melakukan upaya maksimal
untuk penyelesaian perselisihan hubungan industrial antara :
Nama Perusahaan :

Jenis Usaha :

Alamat perusahaan :

Dengan
Nama Pekerja/Buruh/SP/ :

Alamat Pekerja/Buruh/SP :

Pokok perselisihan :
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………….……………………………………………
Dari upaya yang dilakukan tersebut, pihak :

(Pengusaha / pekerja / buruh / SP / SB) menolak untuk berunding / tidak tercapai

kesepakatan. Hal ini kami sampaikan sebagaimana risalah perundingan bipartit
terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut dan berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (1)
Undang – undang Nomor 2 Tahun 2004 tentang penyelesaian perselisihan hubungan
industrial, kami mohon perselisihan tersebut dicatat dan mohon bantuan
penyelesaian perselisihan hubungan industrial.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon

TTD

Nama:………………………
KTU/HRD
 Form 8 Perjanjian Bersama (PB).

PERJANJIAN BERSAMA
Pada hari ini................ tanggal ....... bulan ......... tahun....... kam yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat perusahaan :

Yang selanjutnya disebut Pihak ke-1 (Pengusaha).

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat perusahaan :

Yang selanjutnya disebut Pihak ke-2 (Pekerja/Buruh/Serikat

Pekerja/Serikat Buruh)
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 Pasal 7 ayat
(1) antara Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 telah mengadakan perundingan secara
bipartite dilokasi..............dan telah tercapai kesepakatan sebagai berikut:
1.……………………………………………………………………………………………………
2.……………………………………………………………………………………………………
3.……………………………………………………………………………………………………
4
Demikian kesepakatan ini dibuat atas dasar kesadaran bersama, penuh
tanggung jawab dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak
ditandatangani Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun,dan
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab yang didasari
itikad baik. Pihak Pertama Pihak Kedua

TTD
TTD
Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..
Jabatan Jabatan
 Form 9- Surat Skorsing.

ICHIKO AGRO LESTARI

JL.SUNGAI RAYA DALAM, ROYAL SERDAM RESIDENCE , NO. C1,

KELURAHAN BANGKA BELITUNG DARAT KECAMATAN PONTIANAK TENGGARA

KOTA PONTIANAK - KALIMANTAN BARAT

Terentang Estate,
Tanggal.........Bulan....................202......
Nomor : 00/IAL/HRGA/bulan/Th
Prihal : Pemberian Skorsing Lamp : -

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Dengan sangat terpaksa memberikan skorsing kepada :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Untuk tidak masuk kerja selama …………………… Minggu terhitung sejak tanggal
…………- bulan………..tahun sampai dengan anggal …………- bulan………..tahun dan
dilakukan pemotongan gaji sesuai dengan perhitungan hari kerja yang tidak diikutinya.
Sanksi ini diberikan kepada yang bersangkutan karena dianggap telah melakukan
………………………………………………………………………………………….sesuai surat
peringatan Nomor………………………/surat panggilan Nomor…………………………dan
kepada yang bersangkutan agar tidak mengulangi perbuatan dan kesalahan seperti ini
lagi.
Demikian Surat Skorsing ini kami buat dan kami berikan kepada yang bersangkutan
agar dipatuhi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat
kami.
Dibut Oleh

TTD
 Nama:………………………
EM/FM:……………………

Form 10.- Surat permohonan pengajuan PHK.

Nomor : 00/IAL/HRGA/bulan/Th
Lampiran : .........................................................
Hal : Pemberitahuan Pemutusan hubungan
kerja
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi Provinsi
Kaltim/Papua/Kalbar
Up Kabid Hubungan Industrial Dinas Tenaga Kerja Dan
Transmigrasi
di-
.................................................
Dengan Hormat
Disampaikan bahwa PT. Ichiko Agro Lestari telah melakukan upaya maksimal
untuk penyelesaian perselisihan hubungan industrial antara pengusaha dengan
pekerja perihal :
A. PKH melanggar peraturan perusahaan.
B. PHK keadaan mendesak.
C. Mengundurkan diri.
D. Kualifikasi mengundurkan diri.

Demikian Surat pemberitahuan pemutusan hubungan kerja disampaikan, atas

perhatiannya diucapkan terimakasih.

Dibuat Oleh

TTD

Nama:………………………
KTU/HRGA:………………..
Form 10.1. Pengajuan Persetujuan Pembayaran PHK.

ICHIKO AGRO LESTARI

JL.SUNGAI RAYA DALAM, ROYAL SERDAM RESIDENCE , NO. C1,

KELURAHAN BANGKA BELITUNG DARAT KECAMATAN PONTIANAK TENGGARA

KOTA PONTIANAK - KALIMANTAN BARAT

Kepada Yth : Bp….........................................(Dir. Ops.).

CC : Bp….........................................(Dirut).

Bp............................................(GM).

Bp.............................................(Manager).

Dari :.................................................(__________).

No. : 00/IAL/HRGA/bulan/Th Perihal :

Permohonan Pengajuan Isi Sesuai PHK.

Dengan Hormat,

Dalam rangka menindaklanjuti perihal……………………….. yang telah diajukan

sebagaimana Pengajuan Persetujuan Pembayaran PHK No. …………. pada
tanggal …………….. bulan………..tahun 20…….
serta permasalahan yang terjadi di PT. Ichiko Agro Lestari
Mohon persetujuan bapak pimpinan agar nantinya tidak berlanjut kearah
Tripartit yang menyebabkan biaya semakin besar dan tentunya mengarah
kepada perhitungan perundang-undangan yang berlaku.
Adapun keuntungan pernyelesaian perihal...............................................yang dapat
Adalah……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………
….…… Jika dihitung secara aturan sebesar Rp…………………….
(……………………………………..)
Dengan kesepakatan Perjanjian Bersama
Rp…………………....(..............................................
Yang harus dibayarkan RP. Rp……………………...(.................................................)

Demikian yang dapat kami sampaikan atas disetujuinya permohonan ini

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

TTD
TTD
Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..
Jabatan Koorem Regional…………………………..
Form10.2- Perhitungan Pesangon.

ICHIKO AGRO LESTARI

JL.SUNGAI RAYA DALAM, ROYAL SERDAM RESIDENCE , NO. C1,

KELURAHAN BANGKA BELITUNG DARAT KECAMATAN PONTIANAK TENGGARA

KOTA PONTIANAK - KALIMANTAN BARAT

Kepada Yth : Bp….........................................(Dir. Ops.).

CC : Bp….........................................(Dirut).
Bp............................................(GM).
Bp.............................................(Manager).
Dari :.................................................(__________).
BERITA ACARA PENYELESAIAN HAK & KEWAJIBAN KARYAWAN
Nomor : 00/IAL/HRGA/bulan/Th

Pada hari ini ............................................20....,berdasarkan surat...........................................

saudara:
Nama :
Jabatan/Perusahaan/Lokasi :
Status :
Tanggal SK pengangkatan :
Gaji Pokok : Rp.............................,-
Dasar perhitungan
Maka sesuai dengan Peraturan Perusahaan dan Undang-Undang Cipta Kerja, pihak
Perusahaan dan Karyawan saling sepakat dan memahami untuk menyelesaikan Hak dan
Kewajibannya, sebagai berikut :
NO KETERANGAN RP NILAI
1 Uang Pesangon RP
2 Uang Penghargaan Masa Kerja RP
3 Uang penggantian Hak RP
A Cuti Yang belum diambil RP
Jumlah Hari X UMK atau Gaji Golongan /25 RP
B Uang Pisah yang diatur di Peraturan perusahaan RP
4 Gaji terakhir RP
5 Kewajiban Karyawan (Bila ada) RP
6 TOTAL HAK KARAYAWAN RP
Dengan telah diselesaikannya semua hak dan kewajiban tersebut di atas, serta diserahkannya
semua file/ data Perusahaan, sarana-prasarana yang dipinjamkan Perusahaan kepada
Karyawan (terlampir), dan atau administrasi lainnya, maka putus Hubungan Kerja antara
Perusahaan dan Karyawan.
 Diajukan oleh Diketahui Oleh Diperiksa oleh Disetujui
Dibuat oleh oleh

Nama :… Nama:… Nama:……… Nama:……… Nama:……

HRD/KTU Manager General Manager GMHR-Industrial Dir Ops
Relations

Form 11. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor :…………………….. ..............., ......................2024

Perihal : …………………….
Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………
Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
…………………

Jumlah
No Penyebab PHK
Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selainpoin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (duabelas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
selama ini
diucapkan terimakasih.

Jabatan Pimpinan Perusahaan

Tanda tangan dan stempel perusahaan

Nama
 Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang Kota/ Kabupaten.

Form 12 Pengadilan Perselisihan Hubungan Industrial.

Estate/ PKS, Tgl/Bln/Th

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Bidang Hubungan Industral Pada Pengadilan Negeri Pontianak
Jl………………………………………………………….
Hal : Permohonan pencatatan Perjanjian
Bersama (PB) Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat perusahaan :

Melalui surat ini kami sampaikan Kepada Bapak Ketua Bidang Hubungan
Industrial Pengadilan Negeri Pontianak tentang permohonan pencatatan
terhadap perjanjian bersama PT Ichiko Agro Lestari yang di laksanakan pada
tanggal……….- bulan ……….tahun 2024 di lokasi …………………………...
Bedasarkan kesepakatan bersama (PB).
Adapun persayratan administrasi dan prosedur yang berlaku telah kami
laksanakan (terlampirkan.
Maka kami mohon agar dapat mengabulkan
permohonan kami Demikian kami ucapkan
terimakasih.
Dibu

at

Oleh
TTD

Nama:………………………

FORM 13. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN

PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN:

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK
atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari
kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan
pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan
oleh Pemberi
Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak
dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi
Kerja diberikan sanksi
sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja
dan Pemberi
Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat
dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih
maka seluruh risiko
 yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan
Usaha dan melepaskan
BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang
dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan
Kerja, Pemberi Kerja
wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan
Kesehatan
dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai, dan
stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

Dikecualikan yang meninggal.

Form 13.1. Lampiran Dinonaktifkan Tanpa Jaminan Kesehatan Max Enam Bulan.

Lampiran surat Nomor :……………………………..

Tanggal : …………………………….

No Nama No JKN Nomor No HP Alasan Terhitu TTD

Pegawai PHK ng PHK
KIS Pekerja

5
 ………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tanda tangan

Nama perwakilan

13.2 Form Surat Untuk Habis Kontrak

PT :
Unit :

Nomor:……………………..
Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit KerjaBadan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan
telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak ............., habis periode
kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan
Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
 ......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

Form 13.3 Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja
Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat.

PT :
Unit :
Nomor:……………………..
Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit KerjaBadan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari SuratIni, berdasarkan penetapan
Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan PHK karena
mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir
hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan
Nomor .......
Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme
dan tata cara terhadap pemutusanhubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidakperlu

………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, danstempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………
*) coret yang tidakperlu

Form 13.4 Ceklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK

Tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan Maksimal 6 (enam) Bulan.

No Dokumen Persyaratan Jenis Pemutusan Hubungan kerja

Meninggal Habis Mengundurkan

Kontrak diri

1 Softcopy Parlaring.  
2 Softcopy SPK halaman yang 
mencantumkan masa kontrak
berlaku kontrak,halaman yang
mencantumkan
tandatanganKedua belah
pihak.
3 Softcopy surat kematian Dari 
pejabat berwenang
kelurahanatau rumah sakit.

4 Softcopy surat pengunduran diri 

dari pekerja.

5 File Excel usulan penonaktifan   

peserta oleh badan usaha (hasil
download dari aplikasi.