KB PIL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. terbit :
TILIK Halaman :1

STIKES MITRA
ADIGUNA

Ya Tidak Tidak
No Langkah Kegiatan Berlaku
1. Apakah Petugas mempersilahkan klien masuk.

2. Apakah petugas menyapa serta memberi salam pada klien.

3. Apakah petugas mencocokkan lembar RM dengan data klien.

4. Apakah petugas menanyakan keperluan klien.

5. Apakah petugas memberi konseling tentang indikasi dan kontra

indikasi pil.

6. Apakah petugas menganamnesa

7. Apakah petugas memeriksa klien.

8. Apakah petugas mengambil pil KB.

9. Apakah petugas memberikan pil pada klien .

10. Apakah petugas menjelaskan cara meminum pil.

11. Apakah petugas memberikan kartu KB dan memberi tahu

jadwal kunjungan ulangnya

12. Apakah petugas mencatat hasil pelayanan.

13. Apakah petugas membereskan tempat dan alat.

Jumlah
CR = ………………………...
Palembang

PELAKSANA / AUDITOR

------------------------------------