PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

PENGURUS CABANG PARAKANSALAK

KECAMATAN PARAKANSALAK
Sekretariat : Gedung Guru Lantai 2, Komplek Terminal Parakansalak Kecamatan Parakansalak Kabupaten Sukabumi

REGISTRASI KARTU ANGGOTA PGRI

NPA : ....................................................................... (diisi sesuai pendaftaran )

Berlaku s/d : .......................................................................
KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat Rumah :
Kecamatan : Kabupaten : Sukabumi
Propinsi : Jawa Barat Kode Pos : 43355

No. NIK/KTP :
No. HP :
e-mail :
Ijazah Terakhir :

KETERANGAN KERJA
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Tugas / Jabatan :
Tanggal Mulai Tugas :
Status Pegawai : NON PNS PNS CPNS
Golongan : (tidak perlu diisi jika NON PNS)

Bersedia membayar iuran rutin sesuai dengan ketentuan atau hasil keputusan organisasi tingkat Paraf Ybs
ranting, cabang, kabupaten, kota , provinsi dan pusat

Parakansalak,
Mengetahui,
Ketua PGRI Cabang
Kec. Parakansalak Yang Menyatakan,

Jarkasih,S.Pd. ________________
NPA. NPA.