Lampiran 3 - TKO No.

F-001/B-014/PHE020/2017-S9
Formulir L2RA

LOKASI MUDI PAD B TIM L2RA

TANGGAL 26-Jan-24 NAMA JABATAN TANDA TANGAN

NO. L2RA Agus P RA Team Leader

ALASAN L2RA MANDATORY Mustakhim RA Team Member
JUMLAH PEKERJA TERKAIT PEKERJAAN 20 Irfan RA Team Member
ESTIMASI DURASI PEKERJAAN 7x24 JAM RA Team Member

NORMAL L2RA RA Team Member

JENIS L2RA ISOLATION RISK ASSESMENT (IRA) RA Team Member

RA Team Leader mengkonfirmasi bahwa risiko atas pekerjaan yang dideskripsikan telah dikaji dan tindakan pengendalian
OPERATING RISK ASSESMENT (ORA) yang sesuai telah ditetapkan untuk menurunkan risiko hingga ALARP sehingga dapat dinyatakan AMAN untuk melaksanakan
pekerjaan.

Deskripsi Pekerjaan: Nama

(Pastikan untuk menuliskan seluruh tahapan pekerjaan utama) Tanda Tangan

Loading - Unloading Material: Tanggal 26-Jan-24

1. Pekerjaan Persiapan
2. Pekerjaan Loading - Unloading Material Saya telah meyakini bahwa tindakan pengendalian yang ditetapkan dapat menurunkan risiko hingga ALARP sehingga pekerjaan
diizinkan untuk dilaksanakan.
3. Housekeeping DIKONFIRMASI & DISETUJUI OLEH:

SC Otoritas Terkait Manager Lini Manajer Sr. / GM

Referensi dan Sumber Informasi Terkait Lainnya:

(contoh: Izin Kerja, Instruksi Kerja, Sertifikat Kompetensi, Sertifikat Peralatan, Kajian NAMA
Risiko lainnya)

TANDA TANGAN

TANGGAL
Deskripsi Pekerjaan : Loading Unloading Material No. L2RA :

RISIKO AWAL RISIKO SISA

Tindakan Diterapkan
Penanggung Jawab

ALARP?
NO DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

EL Membersihkan seluruh bagian Equipment

Membersihkan step yang masih menggunakan manual
SB handling

Merusak Alat/Medical Segera lakukan perbaikan/modifikasi pada temuan

1 Persiapan Bahaya alat terperosok 2 2 4 inspeksi AP 2 1 2 Y
Treatment (MTC) EG

Pastikan kembali alat sudah di inspeksi

AD

PPE

- Pre use inspection

EL

-Lakukan inspeksi / pengecekan harian alat

- Personil kompeten
SB - Pemasangan Signboard
2 Loading - Unloading Material Bahaya Tertimpa Property Damage/RWC 2 2 4 AP 1 2 2 Y
EG

AD

Menggunakan APD (Coverall dan Kacamata)

PPE

Tidak menaruh perkakas tangan secara sembarangan

EL

SB

EG

1. Memastikan personil yang melakukan

pekerjaan berkompeten
2. Mengikuti SOP
Bahaya Terjatuh/Terpeleset Medical Treatment (MTC) 2 2 4 3. Membersihkan lantai tempat bekerja AP 1 2 2 Y
AD

Personil menggunakan APD lengkap (Helm, sarung tangan,

Sepatu Safety)
PPE

EL

SB
Dehidrasi/Medical Treatment
Cuaca Extreme 2 2 4 Shelter memadai buat pekerja AP 2 1 2 Y
(MTC) EG

AD Menyediakan air minum

 RISIKO AWAL RISIKO SISA

Tindakan Diterapkan
Penanggung Jawab

ALARP?
NO DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
Dehidrasi/Medical Treatment
Cuaca Extreme 2 2 4 AP 2 1 2 Y
(MTC)

PPE
Larangan menggunakan tindakan yang menghilangkan
EL fokus

SB

Bahaya Terjepit Medical Treatment (MTC) 2 2 4 EG AP 1 2 2 Y

Pastikan kembali program kerja sudah disampaikan dengan
AD jelas dan dipahami oleh semua pihak

PPE
Menggunakan APD (Sarung Tangan)

1. Membersihkan sisa sisa material yang berserakan

EL 2. Membersihkan lokasi pekerjaan setelah selesai
SB

Handtool berserakan/bahaya EG
3 Pembersihan area (Housekeeping) Medical Treatment (MTC) 2 2 4 AP 2 1 2 Y
tersandung 1. Pastikan kembali peralatan telah disimpan/diamankan
AD pada tempatnya

PPE