Lampiran 3 - TKO No. B.

08-003/PPC04100/2022-S9
Formulir L2RA

LOKASI Sukowati Pad A TIM L2RA

NAMA JABATAN
TANGGAL 13-Nov-23 TANDA TANGAN

NO. L2RA Ardian I RA Team Leader

ALASAN L2RA Pekerjaan Resiko Tinggi Hanif Budi RA Team Member

JUMLAH PEKERJA TERKAIT PEKERJAAN 5 Orang RA Team Member

ESTIMASI DURASI PEKERJAAN 7 Hari RA Team Member

a NORMAL L2RA RA Team Member

JENIS L2RA ISOLATION RISK ASSESMENT (IRA) RA Team Member

RA Team Leader mengkonfirmasi bahwa risiko atas pekerjaan yang dideskripsikan telah dikaji dan tindakan pengendalian
OPERATING RISK ASSESMENT (ORA) yang sesuai telah ditetapkan untuk menurunkan risiko hingga ALARP sehingga dapat dinyatakan AMAN untuk melaksanakan
pekerjaan.

Deskripsi Pekerjaan: Nama

Ardian I
(Pastikan untuk menuliskan seluruh tahapan pekerjaan utama) Tanda Tangan

Unloading Unit (Separator dan Portacamp)

1. Mobilisasi peralatan
2. Set up crane
3. PJSM
Tanggal 13-Nov-23
4. Unloading peralatan
Saya telah meyakini bahwa tindakan pengendalian yang ditetapkan dapat menurunkan risiko hingga ALARP sehingga pekerjaan
diizinkan untuk dilaksanakan.

DIKONFIRMASI & DISETUJUI OLEH:

SC Otoritas Terkait Manager Lini Manajer Sr. / GM

Referensi dan Sumber Informasi Terkait Lainnya:

PTW Dan Lifting Plan NAMA
No Kontrak : 4650015753

TANDA TANGAN

TANGGAL
Deskripsi Pekerjaan : Unloading Unit (Separator dan Portacamp) No. L2RA :

Tindakan Diterapkan
RISIKO AWAL RISIKO SISA

Penanggung Jawab

ALARP?
NO DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
3 2 6 Menggunakan alat bantu non logam untuk meninggikan PA 2 1 2 Y
EL
posisi kabel (HANIF)
SB
1. Terputusnya kabel listrik dan
dapat berdampak gangguan EG
secara jaringan listrik lokal
AD
Hasil Survey Lokasi (JMP)
PPE
1. Bahaya Listrik (Karena Kabel APD Standart, Hand Glove rubber
Tersangkut) 4 3 12 Menggunakan alat bantu non logam untuk meninggikan PA 2 1 2 Y
EL (HANIF)
posisi kabel
SB
1 Mobilisasi Armada Masuk dan Keluar Area Sukowati PAD A 2. Cacat Permanen
EG

AD
Hasil Survey Lokasi (JMP)
PPE
APD Standart, Hand Glove rubber
3 3 9 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

2. Bahaya Benda Bergerak 1. Tindakan Medis (RWDC) EG

AD
Aturan Batas Kecepatan, Pengawalan
PPE

2 Set up Crane 3 3 9 EL PA 3 1 3 Y
Perataan dan Pemadatan Tanah
(HANIF)
SB

1. Tindakan Medis (RWDC) EG

AD
Survey Lokasi
PPE
1. Kontur dan Kekompakan Tanah
3 3 9 EL PA 3 1 3 Y
Perataan dan Pemadatan Tanah
(HANIF)
SB

2. Kerusakan Peralatan EG

AD
Survey Lokasi
PPE

4 3 12 EL PA 4 1 4 Y
(HANIF)
SB

1. LTI EG
Fixed Gas Detector, Windshock
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

2. Gas H2S
 3 2 6 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB

2. Gas H2S 2. Reputasi Perusahaan EG

Fixed Gas Detector, Windshock
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

4 3 12 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

3. Pencemaran Lingkungan EG
Fixed Gas Detector
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

4 3 12 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

1. LTI EG
Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

4 3 12 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

2. Kerusakan Alat EG
Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat

3. Kebakaran (Karena Kebocoran PPE

Gas) 3 2 6 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB

3. Reputasi Perusahaan EG
Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

3 3 9 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB
4. Pencemaran Lingkungan (Asap
EG
Kebakaran) Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

3 PJSM 3 2 6 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB Mengganti Tempat Lokasi PJSM
1. Flu EG

AD
Melakukan pengecekan cuaca dengan aplikasi
PPE
Menggunakan Jas Hujan
1. Bahaya Cuaca
2 4 8 EL PA 1 2 2 Y
(HANIF)
SB

2. Dehidrasi EG Penyediaan Air Mineral

AD
Pengaturan Waktu Kerja
PPE
3 Unloading Unit Separator dan Portacamp 5 3 15 EL PA 4 1 4 Y
(HANIF)
SB

EG

1. Memasang barricade/police line

2. Melakukan pengecekan pemasangan sling dan weight
1. Kematian indikator berfungsi dengan baik.
AD 3. Lifting Plan
4. SIO
5. SILO
6. SOP Pekerjaan
7. Inspeksi Lifting Gear
PPE
APD Standart
1. Benda Jatuh
3 3 9 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

EG

1. Memasang barricade/police line

2. Melakukan pengecekan pemasangan sling dan weight
2. Kerusakan Unit indikator berfungsi dengan baik.
AD 3. Lifting Plan
4. SIO
5. SILO
6. SOP Pekerjaan
7. Inspeksi Lifting Gear
PPE
APD Standart
4 3 12 EL PA 4 1 4 Y
(HANIF)
SB

1. LTI EG
Fixed Gas Detector, Windshock
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

3 2 6 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB

2. Gas H2S 2. Reputasi Perusahaan EG

Fixed Gas Detector, Windshock
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

4 3 12 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

3. Pencemaran Lingkungan EG
Fixed Gas Detector
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE
 4 3 12 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

1. LTI EG
Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

4 3 12 EL PA 3 1 3 Y
(HANIF)
SB

2. Kerusakan Alat EG
Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat
3. Kebakaran (Karena Kebocoran PPE
Gas) 3 2 6 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB

3. Reputasi Perusahaan EG
Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

3 3 9 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB
4. Pencemaran Lingkungan (Asap
EG
Kebakaran) Fixed Gas Detector , APAR
AD
Prosedur Tanggap darurat
PPE

3 3 9 EL PA 3 1 3 Y
Perataan dan Pemadatan Tanah
(HANIF)
SB

1. Tindakan Medis (RWDC) EG

AD
Survey Lokasi
PPE
4. Kontur dan Kekompakan Tanah
3 3 9 EL PA 3 1 3 Y
Perataan dan Pemadatan Tanah
(HANIF)
SB

2. Kerusakan Peralatan EG

AD
Survey Lokasi
PPE

3 2 6 EL PA 2 1 2 Y
(HANIF)
SB

1. Flu EG

AD
Melakukan pengecekan cuaca dengan aplikasi
5. Bahaya Cuaca
PPE
Menggunakan Jas Hujan
2 4 8 EL PA 1 2 2 Y
SB (HANIF)
2. Dehidrasi EG Penyediaan Air Mineral
AD Pengaturan Waktu Kerja
PPE