Lampiran 1 - Formulir L2RA

Lembar Muka: .......... dari .......... F-001/B-014/PHE020/2017-S9

LOKASI TIM L2RA
TANGGAL NAMA JABATAN TANDA TANGAN
No. L2RA RA Team Leader
ALASAN L2RA RA Team Member
JUMLAH PEKERJA TERKAIT PEKERJAAN RA Team Member
ESTIMASI DURASI PEKERJAAN RA Team Member
RA Team Member
□ NORMAL L2RA RA Team Member
JENIS L2RA □ ISOLATION RISK ASSESMENT (IRA) RA Team Leader mengkonfirmasi bahwa risiko atas pekerjaan yang dideskripsikan
telah dikaji dan tindakan pengendalian yang sesuai telah ditetapkan untuk
□ OPERATING RISK ASSESMENT (ORA)
menurunkan risiko hingga ALARP sehingga dapat dinyatakan AMAN untuk
melaksanakan pekerjaan.
Deskripsi Pekerjaan: Nama
(Pastikan untuk menuliskan seluruh tahapan pekerjaan utama)
Tanda Tangan
Tanggal
Saya telah meyakini bahwa tindakan pengendalian yang ditetapkan dapat menurunkan
risiko hingga ALARP sehingga pekerjaan diizinkan untuk dilaksanakan.

DIKONFIRMASI & DISETUJUI OLEH:

Manajer Sr. /
SC Otoritas Terkait Manajer Lini
GM
Referensi dan Sumber Informasi Terkait Lainnya: NAMA
(contoh: Izin Kerja, Instruksi Kerja, Sertifikat Kompetensi, Sertifikat Peralatan, Kajian
TANDA TANGAN
Risiko lainnya)
TANGGAL
Lembar Kerja: .......... dari .......... F-001/B-014/PHE020/2017-S9
Deskripsi Pekerjaan: No. L2RA :

Penanggung Jawab
RISIKO AWAL RISIKO SISA

Diterapkan?
Tindakan
ALARP?
DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN
No BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
EL
SB
EG
AD
PPE
EL
SB
EG
AD
PPE
EL
SB
EG
AD
PPE
EL
SB
EG
AD
PPE
Lampiran 3 - Matriks Risiko