D) STATUS PERKAHWINAN DAN MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI/ ISTERI).

1. Status Perkahwinan :
2. Nama Pasangan :
3. No. Kad Pengenalan:
4. Agama :
5. Bangsa :

E) MAKLUMAT BANTUAN DITERIMA PEMOHON.

JENIS BANTUAN JUMLAH (RM) AGENSI

SILA LAKAR LOKASI KE TEMPAT KEDIAMAN.

Ulasan/ Catatan:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pengesahan (Dilakukan oleh Ketua Kampung/ JPKK) :……………………………………………………………………………………………..
Nama Ketua Kampun/ Pengerusi JPKK : ……………………………………………………………………………………………..
Tandatangan & Cop : ……………………………………………………………………………………………..
Tarikh : ……………………………………………………………………………………………..

*DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN BERSAMA

1. Salinan kad pengenalan pemohon dan tanggungan (Disahkan benar oleh Jabatan Pendaftaran Negara)
*Kad Pengenalan/ Mykid/ Surat Beranak/ Passport.
2. Gambar wajah terkini pemohon (Ukuran Passport)
3. Gambar rumah pemohon (1 keping)
4. Salinan Kad OKU Pemohon/ Tanggungan (Sekiranya ada)
5. Salinan Surat cerai (Pemohon yang berpisah).
6. Salinan Slip Gaji/ Surat Pengesahan Pendapatan.