Nama : Wulan Iska Pratiwi

Nim : 1948201090
Kelas : Farmasi 7 B

Kenali kasus gagal ginjal akut progresif atipikal (GGAPA)

pada anak serta pencegahan fan penatalaksaaanya

 Update kasus GGAPA

 Bagaimana EG dan DEG menyebabkan GGAPA ?
 Penatalaksanaan toksisitas EG/DEG
 Pencegahan GGAPA akibat toksisitas EG/DEG
 Edukasi kepada masyarakat

Pendahuluan
 Kasus gagal ginjal akut progesif atipikal (GGAPA) pada anak-anak merebak
diIndonesia, yang terdeteksi meningkat drastis mulai bulan Agustus 2022
 Menurut data per 3 November 2022, terdapat_3Rkasus pasien yang mengalami gagal
ginjal akut, dari kasus ini sebanyak 190 anak dilaporkan meninggal dunia yang
tersebar di 27 Provinsi
 September 2022, kejadian serupa terjadi di Gambia di mana 66 anak mengalami gagal
ginjal akut dan meninggal, dan diduga karena ada cemaran Etilen Glikol (EŞ) dan
Dietilen Glikol (DEG) dalam prodük sirup obat batuk dan obat demam pada anak-anak
 5 Oktober 2022, WHO mengeluarkan WHO Medical Product Alert terhadap 4 sirup
yang beredar di Gambia yang dilaporkan mengandung EG dan DEG di atas batas aman
 Karena itu, dilakukan juga investigasi serupa terkait kemungkinan cemaran DEG dan
EG pada prodük sirup obat yang digunakan oleh pasiân anak-anak dengan GGA di
Indonesia
 Secara parallel, BROM juga melakukan pemeriksaan kadar cemaran EG dan DEG
pada obat-obat sirup yang diduga digunakan oleh pasien
 Investigasi Awal
 Tgl 1 7 Oktober 2022, Kemenkes melaporkan adanya 7 dari 1 1 pasien yang
menunjukkan keberadaan EG atau DEG dalam darahnya, yang diduga berasal darİ
sirup obat
 Kemenkes mengeluarkan kebijakan untuk membatasi penggunaan sirup
 Tgl 23 Oktober, BROM melaporkan ada 5 prodük yang memang mengandung EG atau
DEG yang tinggi
 Secara parallel dan bertahap, tgl 27 Oktober 2022, BROM mengumumkan 1 98 sirup
yang dinyatakan aman darİ cemaran karena tidak mengandung elarut/co-solvent yang
berpotensi mengandung cemaran EG dan DEG, yaitu propı en glikol, polyetilen glikol,
sorbitol dan gliserin/gliserol.
 Investigasi terus dilakukan untuk memastikan hubungan cemaran EG dan DEG
dengan kejadian GGA

Dose-response relationship

 Obat maupun toksikan umumnya akan memberi efek tergantung dosis

 Pada kasus GGAPA, jika kadar EG-DEG di bawah ambang aman, belum akan
memberikan dampak apapun
 Tetapi jika kemudian dijumpai ada prodük prodük obat sirup yang mengandung kadar
EG/DEG jauh di atas batas aman, memang dapat menjadi satu possibility sebagaİ
periyebab GGAPA

Update informasi lanjutan

 Tanggal 7 November 2022, BPOM menarik 69 izin edar Obat sirup yang diproduksi
oleh tiga industri farmasi : PT Yarindo Farmatama, PT Universal Pharmaceutical
Industries, dan PT Afi Farma.
 Ketiga perusahaan farmasi tersebut terbukti menggunakan bahan baku pelarut
berupa propilen glikol yang mengandung cemaran etilen glikol (EG) yang melebihi
ambang batas aman
 Tanggal 9 November 2022, BPOM menambah empat nama Obat sirup dari dua
industri farmasi, PT Samco Farma dan PT Ciubros Farma, yang harus ditarik dan
dimusnahkan
 Memang ada kemungkinan bahwa GGA pada sebagian pasien disebabkan karena
konsumsi sirup yang mengandung cemaran EG atau DEG
 Masih ditelusuri bahan baku Propilen Glikol produksi DOW Chemical Thailand
LTD telah terdistribusi kemana saja, bisa jadi tidak terbatas pada 5 industri farmasi
yang telah disebutkan
 Tanggal 17 November, BPOM merelease 1 26 nama produk berdasarkan hasil
verifikasi BPOM dari pengujian mandiri IF yang dinyatakan aman

UPDATE PER DESEMBER 2022 (1)

PE-NJELASAN BPOM RI NOMOR HM.OI .1.2.12.22.189 TANGGAL 22 DESEMBER

2022 TENTANG PERKEMBANGAN DAFTAR_SIRUP OBAT YANG MEMENUHI
KETENTUAN BERDASARKAN DATA REGISTRASI DAN VERIFIKASI HASIL
PENGUJIAN BAHAN BAKU
  Hasil penelusuran BPOM terhadap data registrasi terkini, terdapat tambahan 9
(sembilan) produk sirup Obat tidak menggunakan 4 (empat) pelarut (Propilen Glikol,
Polietilen Glikol, Sorbitol, dan/atau Gliserin/Gliserol), sehingga saat ini terdapat total
177 (seratus tujuh puluh tujuh) produk sirup Obat yang tidak menggunakan keempat
pelarut, yang dinyatakan aman digunakan sepanjang sesuai aturan pakai. Daftar sirup
Obat tersebut dapat dilihat pada Lampiran l.
 BPOM juga terus melakukan verifikasi hasil pengujian bahan baku Obat dan/atau
sirup Obat berdasarkan pemenuhan beberapa kriteria, antara lain kualifikasi pemasok,
pengujian bahan baku setiap kedatangan dan setiap wadah, metode pengujian yang
mengikuti standar/ farmakope terkini serta informasi lainnya yang diperlukan untuk
pemastian mutu, keamanan, dan khasiat Obat.
 Hasil verifikasi periode 30 November hingga 14 Desember 2022, terdapat tambahan
160 produk yang telah memenuhi ketentuan. Dengan demikian, BPOM menyatakan
332 produk sirup Obat dari 38 Industri Farmasi (IF) telah memenuhi ketentuan dan
aman digunakan sepanjang sesuai aturan pakai. Daftar sirup Obat tersebut dapat dilihat
pada Lampiran ll.

Update per Desember 2022 (2)

PENJELASAN BPOM RI NOMOR HM.OI.I .2.i 2.22. 88 TANGGAL 22 DESEMBER
2022 TENTANG TINDAK LANJIJT INVESTIGASI DAN PENGAWASAN BPOM
TERHADAP SIRUP OBAT YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT PADA 6 (ENAM)
INDUSTRI FARMASI
Sehubungan dengan hasil investigasi lebih lanjut terkait temuan sirup obat yang
mengandung cemaran Etilen Glikol (EG)/Dietilen Glikol (DEG) melebihi ambang batas
dan Tidak Memenuhi Syarat (TMS), BPOM menyampaikan informasi sebagai berikut.
 Hasil investigasi dan intensifikasi pengawasan BPOM melalui perluasan sampling,
pengujian sampel produk sirup obat dan bahan tambahan yang digunakan, serta
pemeriksaan lebih lanjut terhadap sarana produksi sampai dengan 12 Desember 2022,
BPOM telah menemukan 6 (enam) Industri Farmasi (IF) yang memproduksi sirup obat
dengan kadar cemaran EG/DEG yang melebihi ambang batas aman. Keenam IF
tersebut adalah PT Yarindo Farmatama (PT YF), PT Universal Pharmaceutical
Industries (PT UPI), PT Afi Farma (PT AF), PT Ciubros Farma (PT CF), PT Samco
Farma (PT SF), dan PT Rama Emerald Multi Sukses (PT REMS).
 BPOM telah menetapkan sanksi administratif dengan mencabut sertifikat Cara
Pembuatan Obut yang Baik (CPOB) cairan oral non-betalaktam, serta diikuti dengan
pencabutan seluruh izin edar produk sirup obat IF tersebut.

Apakah kejadian GGAPA pada anak memang disebabkan oleh konsumsi sirup yang
tercemar EG/DEG ?
o Tidak semua kasus GGA disebabkan oleh konsumsi sirup yang diduga
tercemar EG/DEG, tetapi dari laporan yang masuk, sebagian memang
diketahui mengkonsumsi sirup yang tercemar EG/DEG
o Faktanya adalah memang ditemukan sejumlah sirup yang tidak memenuhi
syarat karena mengandung cemaran EG/DEG yang di atas ambang batas
aman
o Juga ditemukan bahan baku propilen glikol yang mengandung EG/DEG
jauh di atas ambang batas aman pada sejumlah industri farmasi, yang
membeli pada satu distributor ada dugaan kesengajaan mencampur karena
pertimbangan ekonomi
 o Setelah penggunaan sirup dikurangi, apalagi setelah ditemukan beberapa
sirup yang tercemar dan telah dihentikan peredarannya, kasus GGAPA
jauh berkurang dan bahkan sudah tidak dijumpai lagi.

SEKILAS TENTANG EG DAN DEG

Dari mana datangnya cemaran EG/DEG ?
o EG dan DEG adalah senyawa kimia yang banyak dipakai dalam industri non
farmasi, misalnya sebagai antibeku pada radiator, pembuatan fiber, pelarut
dalam industri maupun produk rumah tangga, dll.
o EG dan DEG bersifat racun, sehingga tidak boleh dimakan, apalagi digunakan dalam
produk Obat
o Mengapa ada EG dan DEG pada sirup Obat ?
o EG dan DEG dapat dijumpai pada Obat berbentuk sirup sebagai cemaran/impurities
dari senyawa co-solvent (pelarut) ang digunakan
o Hal ini karena dari proses pembuatannya, tidak ada senyawa pelarut yang benar-
benar bebas cemaran.
Bagaimana EG menyebabkan GGA ?
• Toksisitas EG utamanya adalah berasal dari akumulasi metabolit toksiknya
• EG merupakan depresan system syaraf pusat, yang dapat menghasilkan efek akut yang
mirip dengan etanol.
• Efek pada SSP ini terjadi pada jam pertama setelah paparan
• Terdapat 3 tahap keracunan EG secara teori, namun onset dan perkembangan dalam
klinis sering kali tidak konsisten dan tidak bisa diprediksi.
• Kadang satu tahap lebih dominan daripada yang lain, atau tidak selalu muncul Tiga
tahap tersebut adalah
 Tahap 1 (tahap neurologis) : terjadi 30 menit
sampai 1 2 jam setelah terpapar
 Tahap 2 (tahap cardiopulmonary) : terjadi 12-24 jam setelah terpapar
 Tahap 3 (tahap ginjal) : terjadi 24-72 jam setelah terpapar

Perjalanan klinis intoksikasi akut EG

A. Etilen glikol
 Selama beberapa jam pertama setelah konsumsi, dapat muncul gejala perubahan
kesadaran ataupun perilaku. Osmolal gap* dapat meningkat, tetapi tidak
terjadi_asidosis pada saat awal.Gastritis dengan muntah juga dapat terjadi,
 Setelah 4-12 jam, mulai terjadi asidosis dengan peningkatan anion gap, hiperventilasi,
kejang, jantung, dan aritmia. Gagal ginjal sering terjadi tetapi reversibel. Edema paru
dan edema serebral juga dapat terjadi. Hipokalsemia dengan tetani telah dilaporkan.
 Setelah penundaan berhari-hari hingga berminggu-minggu, dapat terjadi gejala sisa
neurologis. Contohnya termasuk neuropati saraf kranial Vll dan Vlll, edema serebral,
penyakit Parkinson, kelumpuhan diafragma, gastroparesis, dan hipotensi postural.

B. Glikol Iainnya:
Dietilen glikol dan glikol eter sangat beracun dan dapat menyebabkan depresi
sistem saraf pusat, gagal ginjal akut, asidosis metabolik, dan neurotoksisitas, Kristal
kalsium oksalat mungkin ditemukan atau tidak ditemukan.
Kriteria klinis dan diagnosis
Kriteria inklusi Kriteria eksklusi
Anuria atau oliguria mendadak Adanya tanda dehidrasi, atau hilangnya cairan tubuh
karena gejala strointestinal
Penurunan la•u filtrasi lomerulus Riwa at kelainan ko enital ginjal dan saluran kemih
mendadak
Dida tkan kecuri n intoksikasi Sindrom hemolitik uremik
Ditambah adanya gambaran Penyakit kronik lain yang dapat menyebabkan
laboratorium se i mana tercantuns di kelainan ginjal se erti diabetes melitus, SLE, k nasan
kriteria di nosis
Gangguan ginjal kronik
Penyebab infeksi lain dengan tropisme di ginjal
seperti Leptospirosis, Hantavirus, Dengue,
Tifoid, HIV, Rickettsia, Le ionella, dan lainn
Kriteria diagnosis
Kadar plasma ethylene glycol > 20 mg/dL (3 mmol/L), ATAU
Riwayat menelan ethylene glycol beberapa jam sebelumnya dalam jumlah yang besar
dan osmolal gap > 10 Osm/kgbb, ATAU
Kecurigaan terhadap intoksikasi ethylene glycol dan terdapat paling tidak dua atau
lebih dari kriteria berikut:
o pH arteri < 7,3
o Serum bikarbonat < 20 mEq/L (20 mmol IL)
o Osmolal gap* > 10 mOsm per kgBB
o Terdapat kristal oksalat dari urin

Berapa dosis mematikan EG dan DEG ?

 Manusia tampaknya lebih sensitif daripada hewan terhadap efek toksik akut EG dan
DEG.
 Menurut review oleh ATSDR (2010), dosis mematikan EG yang dilaporkan pada
manusia dewasa adalah: dalam kisaran 1,4-1 ,6 g/kg.
 Setelah wabah pertama keracunan DEG di Amerika Serikat, dosis mematikan
rata-rata untuk DEG pada manusia diperkirakan 1,1Wkg (Calvery dan Klumpp,
1939).
 Dosis mematikan dari 0,22-4,7 g/kg diperkirakan untuk anak-anak Haiti berusia tiga
bulan hingga tiga belas tahüödäläöWäbah terpisah, meskipun dosis hingga 2,8 g/kg
tidak mematikan bagi orang lain selama wabah (O'Brien et al., 1998).
 Perkiraan yang lebih rendah dari 0,014-0,175 g/kg berasal dari menelan sirup
propolis yang dipalsukan di Argentina (Ferrari dan Giannuzzi, 2005); kemudian
dilaporkan bahwa penulis mungkin telah salah menghitung dosis mematikan
dengan faktor 1000 (Schep, 2005).
 Sesuai Farmakope dan standar baku nasional yang diakui, ambang batas aman atau
Tolerable Daily Intake (TDI) untuk cemaran EG dan DEG sebesar 0,5 mg/kg berat
badan per hari (BPOM, 2022)

Terapi keracunan Etilen Glikol?

1. Untuk stabilisasi pasien awal, dokter harus terlebih dahulu menilai dan
mengamankan jalan napas pasien, pernapasan, dan sirkulasi.
 2. Tatalaksana khusus untuk keracunan etilen glikol dapat meliputi :
 Natrium bikarbonat untuk mengoreksi sementara asidosis
metabolik, sesuai indikasi
 Fomepizole atau etanol untuk menghambat secara kompetitif metabolisme
etilen glikol menjadi lebih toksik metabolit (Baud dkk. 1988; Brent dkk. 1
999; Jones AL dan Volans 1 999; Sivilotti 2018)
 Jika diindikasikan, hemodialisis untuk menghilangkan etilen glikol dan
asam glikolat (Bey et al., 2002)

Fomepizole, enzim alkohol dehidrogenase (ADH) antagonis, adalah terapi pilihan untuk
intoksikasi etilen glikol.

Fomepizole (Antizol)
 Menkes Budi Gunadi Sadikin menyampaikan bahwa obat untuk gagal ginjal akut
progresif atipikal sudah ditemukan, yang dimaksud adalah Fomepizole
 Fomepizole adalah penghambat enzim Alcohol dehydrogenase
 Dia juga digunakan untuk mengatasi keracunan methanol
 Dosis awal : 15 mg/kg BB ( campur dalam minibag dan berikan dalam waktu 30 min
infus)
 Dosis berikutnya: IO mg/kg BB setiap 12 jam selama 48 jam, kemudian, S mg/kg setiap
1 2 jam Dosis selama hemodialysis:
 Sebelum HD : berikan dosis fomepizole berikutnya jika kurang dari 6 jam dari dosis
terakhir
 Selama HD : berikan obat setiap 4 jam
 Setelah HD
o jika kurang dari 1 jam setelah dosis terakhir, berikan dosis berikutnya
setelah 2 jam setelah dosis terakhir
o Jika kurang dari 1-3 jam dari sejak dosis terakhir, berikan dosis berikutnya
segera setelah HD selesai, lalu lanjutkan dengan penjadwalan normal
o Jika kurang dari 3 jam sejak dosis terakhir, berikan 100% dosis berikutnya
setelah selesai HD, lanjutkan dengan penjadwalan normal

Peran Apoteker:Edukasi untuk masyarakat

Bagaimana cara lebih selektif memilih obat untuk keluarga?
o BPOM telah mengumumkan nama-nama sediaan sirup yang aman,
yang tidak menggunakan co-solvent yang berpotensi cemaran
maupun yang sudah terbukti tidak ada cemaran
o Ikuti saja daftar dari BPOM tersebut sebagai acuan dalam memilih
produk obat, terutama sediaan sirup, untuk keluarga
o Untuk obat bebas/bebas terbatas dan vitamin, dapat diperoleh tanpa
resep tanyakan kepada Apoteker mengenai pilihan yang sesuai
dengan kondisi pasien, saat ini sudah banyak pilihan sirup yang bisa
digunakan, gunakan sesuai petunjuk
o Jika belum ada bentuk sirup yg dinyatakan aman saat ini untuk obat yang
dibutuhkan, maka dapat menggunakan bentuk puyer, suppo, tablet kunyah, atau
bentuk lain -5 tanyakan ke Apoteker

Tindakan pencegahan : Kewaspadaan

PADA MASYARAKAT
Kewaspadaan dini pada tahap pra-rumah sakit (masyarakat) yaitu bila ditemukan:
 o pasien berusia < 18 tahun, dan
o gejala demam, gejala infeksi saluran pemapasan akut (batuk; pilek), atau gejala
infeksi saluran cerna (diare, muntah),

maka orang tua/keluarga disarankan segera membawa pasien ke FKTP terdekat.

PADA FKTP
o Pada FKTP setelah mendapat pasien dengan gejala klinis tersebut, FKTP dapat
melakukan pemeriksaan dan edukasi kepada orang tua untuk memantau tanda
bahaya umum ditambah pemantauan jumlah dan warna urin (pekat atau kecoklatan)
di rumah.
o Bila urine berkurang (urine dikatakan berkurang jika berjumlah kurang dari 0,5
ml/kgBB/jam dalam 6-12 jam) atau tidak ada urine selama 6-8 jam (saat siang
hari), maka pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit.

Catat Penggunaan Obat

o Salah satu kesulitan dalam menelusuri penggunaan obat ketika ada KTD adalah subyek
tidak selalu ingat atau tahu obat yang digunakannya
o Sarankan pasien/keluarga pasien untu, mencatat obat obat yang digunakannya
o Apotek dapat memberikan bonus notes cattan penggunaan obat pasien/konsumen

Penutup
Penyebab pasti kejadian gagal ginjal akut progresif atipikal (GGAPA) masih harus
diselidiki dengan studi yang valid
Walaupun sudah diketahui ada beberapa produk Sirup yang memang mengandung
EG dan DEG tinggi, tetapi hubungan kausalitasnya tetap harus dipastikan
Kemenkes dan BPOM telah mengumumkan daftar obat-obat Sirup yang aman digunakan,
dapat dirujuk untuk penggunaan oleh masyarakat
Pelajaran yang dipetik adalah perlunya penguatan pengawasan produk yang beredar
dengan meningkatkan pemeriksaan bahan baku obat maupun eksipien oleh industri
farmasi
Perlu peningkatan pelaporan farmakovigilans untuk mendukung pengawasan obat yang
beredar