SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dbawah ini :

Nama :

Nik :

Alamat :

Terdaftar di : Tps …… Desa………..

Kecamatan…………………… Kabupaten …….

Menyatakan bahwa dikarenakan menjalankan tugas pada hari pemungutan, akan

menggunakan hak pilih saya pada pemilihan umum tahun 2024 di

TPS :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan…………………… Kabupaten …….

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk digunakan sebagaiman mestinya.

Wonosobo,

materai

(………….
…….)