Contoh Umum IBAP3R

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN ASPEK, PENILAIAN DAN PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO (IBAP3R)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PERSIAPAN TANGGAL :
Penilaian
Pengendalian untuk mengurangi risiko
R/NR/E/N/AN
Bahaya (Fisika, Kimia, Risiko
Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/
Aktivitas/ Risiko/ Legal/ Risiko Sisa Penanggung
No Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, Evaluasi *)
Kondisi Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: menjadi Jawab
Tanah, Udara, Sumber Metode, Bahan, Lingkungan) S P TR
(I) Eliminasi s/d (V) APD
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penebangan pohon R FISIKA
1. Ketinggian lebih dari 1. Penebangan diatas ketinggian Cidera, patah T R M5 - 1. Pemasangan tangga kerja yang aman, R R R1 OK PELAKSANA
2 meter tulang barikade lokasi penebangan pohon,
rambu larangan menjatuhkan material
langsung dari atas ke bawah, pastikan
pekerja sehat dan tidak fobia
ketinggian, memakai safety harness.
2. Dahan di atas 2. Pohon tinggi Cidera kepala M R M3 - 2. Menggunakan tali untuk menurunkan R R R1 OK PELAKSANA
ketinggian dahan, barikade lokasi penebangan,
rambu bahaya kejatuhan dan,
memakai helmet.
2 Pengangkutan R BIOLOGI
sampah 1. Jamur/bakteri 1. Cemaran sampah dan busuk Gatal-gatal R M M2 - 1. Memakai sarung tangan dan masker R R R1 OK PELAKSANA
3 Pemasangan Pagar R FISIKA

Proyek 1. Pukulan martil 1. Pemakuan kayu kaso Luka memar R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Konsentrasi dalam bekerja, memakai R R R1 OK PELAKSANA
dan Men. PU No. sarung tangan
KEP.174/MEN/1986 Nomor
104/KPTS/1986 tentang K3
pada Tempat Kegiatan
Konstruksi
2. Material tajam 2. Seng Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Memakai sarung tangan R R R1 OK PELAKSANA
dan Men. PU No.
Konstruksi
Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini
R/N : Rutin/Normal TINGGI

Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
T9 T7 M4
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (T) (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
P r o b a b i l i t y (P)
E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

T8 M6 M2
TR : Tingkat Risiko (M)
(III) Pengendalian Teknik
S : Severity (Keparahan) RENDAH
M5 M3 R1
(IV) Pengendalian Administrasi
(R)
P : Probability (Kecenderungan) (V) Alat Pelindung Diri
T : Tinggi TINGGI MEDIUM RENDAH
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA
R : Rendah S e v e r i t y (S) …………...………………. ……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PERSIAPAN TANGGAL :
Penilaian
R/NR/E/N/AN
Bahaya (Fisika, Kimia, Risiko
Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/
No Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, Evaluasi *)
Kondisi Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: menjadi Jawab
Daya Alam)
S P TR
*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :
"Ok" - jika pengendalian efektif dan memenuhi persyaratan/peraturan/perundangan.
" REV" - jika pengendalian harus direvisi karena hasil penegndalian tidak efektif, masih ada kecelakaan/tidak sesuai persyaratan/peraturan/perundangan.
Terkait adanya Legal/Persyaratan maka Bahaya/Aspek otomatis Signifikan
52-01-01-01-Rev 0
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
MEDIUM
T8 M6 M2
(M)
RENDAH
M5 M3 R1
(R)
TINGGI MEDIUM RENDAH

(T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBANGUNAN BASECAMP TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Bahaya (Fisika, Kimia,
Faktor Penyebab/
Biologi, Ergonomi)/ Risiko Sisa
Aktivitas/ Sumber Bahaya (Tenaga, Risiko/ Legal/ Penanggung
No Aspek Lingkungan (Air, menjadi Evaluasi *)
Kondisi Alat, Metode, Bahan, Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian: Jawab
Tanah, Udara, Sumber S P TR
Lingkungan) (I) Eliminasi s/d (V) APD
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengelasan R FISIKA
1. Listrik 1. Alat las terhubung Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
dengan listrik kematian, instalasi listik, lokasi kerja bebas Operasi dan
kerusakan aset genangan air dan bahan mudah ME
(jika kebakaran) terbakar.
2. Percikan/bunga las 2. Proses pengelasan Luka bakar pada M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Ada flashback arrestor, menjauhkan R R R1 OK HSE dan
mata atau sekitar dan Men. PU No. material yang mudah terbakar, Operasi dan
wajah, kerugian menyediakan APAR, menggunakan ME
aset (jika pada Tempat Kegiatan face shield.
kebakaran) Konstruksi
KIMIA
1. Uap/fume asap las 1. ap/fume dari hasil Gangguan M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Ventilasi yang cukup, memakai R R R1 OK HSE dan
pengelasan pernapasan dan Men. PU No. masker Operasi dan
ME
Konstruksi
2. Gas asitelin 2. Bahan untuk pengelasan Kebakaran T R M5 Keputusan Bersama Menaker 2. Pengecekan tabung gas, menjauhkan R R R1 OK HSE dan
dan Men. PU No. material yang mudah terbakar, letak Operasi dan
tabung vertikal dan dirantai, jauhkan ME
pada Tempat Kegiatan dari sinar matahari langsung, pasang
Konstruksi label bahaya gas mudah terbakar,
menyediakan APAR.
2 Pengecatan R 1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, T R M5 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
2 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor pekerja sehat dan tidak fobia
kematian
104/KPTS/1986 tentang K3 ketinggian, memakai safety harness.
Konstruksi
KIMIA
1. Zat kimia 1. Material cat yang mudah Gangguan R T M4 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Ventilasi memadai, MSDS tersedia, R R R1 OK HSE,
terhirup pernapasan, pusing Pengelolaan B3, memakai masker Pelaksana
PerMenLH No. 3 Th 2008
ttg Simbol dan Label B3
N TANAH & AIR
1. Zat kimia 1. Material cat Pencemaran tanah R T M4 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah tidak bocor, pemberian R R R1 OK HSE,
dan air Pengelolaan B3, simbol dan label Pelaksana
PerMenLH No. 3 Th 2008
ttg Simbol dan Label B3
2. Sampah kaleng bekas 2. Pengecatan Pencemaran tanah R R R1 PP No. 18 Th 1999 ttg 2. Penyediaan tempat sampah khusus R R R1 OK HSE,
cat, kuas cat dan air, Pengelolaan Limbah B3 jo B3, Sampah B3 tidak dicampur Pelaksana
ketidaknyamanan
PP No. 85 Th 1999 ttg dengan sampah non-B3 kerjasama
Perubahan Atas PP No. 18 dengan pihak pengumpul/transporter
Th 1999 ttg Pengelolaan limbah B3
Limbah B3, PerMen LH
No. 14 Tahun 2013 tentang
Simbol dan Label Limbah
B3, KepKa Bapedal No. 1
Th 1995 ttg Tata Cara
Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah B3
3 Pemasangan asbes KIMIA

1. serbuk asbes 1. Pemasangan atap dari Gangguan R R R1 Keputusan Bersama Menaker 1. Masker R R R1 OK HSE,
asbes pernapasan, terkena dan Men. PU No. Pelaksana
penyakit asbestosis KEP.174/MEN/1986 Nomor
Konstruksi
2. ketinggian lebih dari 2. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, T R M5 Keputusan Bersama Menaker 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
1,5 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
kematian
Konstruksi
4 Pemasangan lantai R FISIKA

keramik
1. pecahan/potongan 1. Pemotongan keramik Luka gores R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Potongan diletakkan ditempat yang R R R1 OK HSE,
keramik dan Men. PU No. aman dan tidak menghalangi akses Pelaksana
jalan, pasang lampu penerangan
pada Tempat Kegiatan cukup, barikade lokasi pekerjaan
Konstruksi keramik, memakai sarung tangan.
2. Alat potong tajam 2. Terbuat dari mata Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, alat potong R R R1 OK HSE,
pisau dan Men. PU No. memiliki guarding, konsentrasi Pelaksana
dalam bekerja, memakai sarung
pada Tempat Kegiatan tangan.
Konstruksi
KIMIA
1. debu potongan 1. Pemotongan keramik Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyiraman lokasi pemotongan R R R1 OK HSE,
keramik pernapasan dan Men. PU No. secara rutin, Pemasangan rambu Pelaksana
wajib masker
Konstruksi
2. Permukaan licin dan 2. Licin, housekeeping Luka memar / kaki R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, R R R1 OK HSE,
material menghalangi kurang terkilir dan Men. PU No. menyediakan tempat khusus Pelaksana
akses jalan penyimpanan material keramik dan
pada Tempat Kegiatan sisa potongan, bersihkan setiap
Konstruksi genangan, memakai sepatu safety.
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
(jongkok, punggung, cidera Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi, Pelaksana
membungkuk)
stretching
5 Memasang material R FISIKA

kusen alumunium,
daun pintu kaca dan 1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
2 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
besi
kematian
Konstruksi
2. Material tajam 2. Sisi kaca atau besi Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Susunan potongan kaca/besi rapi R R R1 OK HSE,
dan Men. PU No. tidak berantakan, proteksi bagian Pelaksana
yang tajam, penyimpanan material
pada Tempat Kegiatan tidak menghalangi akses jalan
Konstruksi pekerja, pencahayaan memadai,
handling minimal 2 orang, memakai
sarung tangan.
3. Terjepit daun pintu 3. Pemasangan pintu, area Memar R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. Pengguanaan sarung tangan R R R1 OK HSE,
kerja sempit dan Men. PU No. Pelaksana
Konstruksi
4. Tertimpa material 4. Manual handling Cidera kaki, patah R M M2 Keputusan Bersama Menaker 4. Pemasangan lampu penerangan R R R1 OK HSE,
tulang dan Men. PU No. yang cukup pada aktivitas malam Pelaksana
hari, handling minimal 2 orang,
pada Tempat Kegiatan memakai sarung tangan dan sepatu
Konstruksi safety.
5. Alat tajam 5. Pemakaian pahat Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 5. Pencahayaan memadai, handle pahat R R R1 OK HSE,
dan Men. PU No. kuat, konsentrasi dalam bekerja, Pelaksana
memakai sarung tangan.
Konstruksi
ERGONOMI
Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
membungkuk)
stretching
6 Pemasangan AC R FISIKA
1. Listrik 1. kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
kematian instalasi listik, memakai APD Operasi dan
khusus pekerjaan listrik. ME
Kimia
1. Menghirup gas freon 1. Pekerja tidak Sesak nafas M R M3 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemeriksaan terhadap gas freon R R R1 OK HSE
saat mengisi freon. menggunakan APD Keselamatan Kerja yang akan diisikan ke AC,
(masker hemical pemeriksaan berkala alat dan bahan
respirator) yang berhubungan dengan pekerjaan
pengsian freon, memakai masker
7 pemasangan instalasi R FISIKA

listrik dan air untuk
kerja 1. Listrik 1. kabel terkelupas Shock, pingsan, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
kematian instalasi listik Operasi dan
ME
2. ketinggian lebih dari 2. Pekerjaan diatas luka, patah tulang, M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE dan
2 meter ketinggian material rusak, dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Operasi dan
kematian ME
Konstruksi
8 Pemasangan alat R Kimia
sanitary
1. Semen 1. Bahan kimia, proses Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Ventilasi memadai, memakai R R R1 OK HSE,
pekerjaan sanitary pernapasan dan Men. PU No. masker. Pelaksana
Konstruksi
2. Tertimpa alat kerja 2. Manual handling Cidera kaki, patah R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pemasangan lampu penerangan R R R1 OK HSE,
(kunci) tulang dan Men. PU No. yang cukup pada aktivitas malam Pelaksana
Konstruksi safety.
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
membungkuk)
stretching
9 Pengeboran air kerja R FISIKA
1. Tertimpa alat kerja 1. Manual handling Cidera kaki, patah R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan lampu penerangan R R R1 OK HSE,
(bor) tulang dan Men. PU No. yang cukup pada aktivitas malam Pelaksana
Konstruksi safety.
2. Pompa berat 2. Manual handling Cidera kaki atau R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pemasangan lampu penerangan R R R1 OK HSE,
tangan dan Men. PU No. yang cukup pada aktivitas malam Pelaksana
Konstruksi safety.
3. Permukaan licin 3. Hasil pengeboran cidera R R R1 - 3. Pencahayaan memadai, rambu "area R R R1 OK HSE,
licin", memakai sepatu boot yang anti Pelaksana
slip.
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R T M4 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK HSE,
punggung dan Men. PU No. yang benar sesuai ergonomi, Pelaksana
stretching
Konstruksi

T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMBUATAN DAN AKTIVITAS DI BAK CUCI KENDARAAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/ Risiko Sisa Penanggun
Aktivitas/ Risiko/ Legal/
No Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *) g
Kondisi Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian:
Tanah, Udara, Sumber Metode, Bahan, Lingkungan) S P TR Jawab
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penggalian R 1. Kedalaman lubang 1. Hasil galian > 1.5 meter Cidera R M M2 Keputusan Bersama 1. Barikade area galian, pasang rambu R R R1 OK HSE dan
galian Menaker dan Men. PU No. bahaya galian, penerangan memadai. Pelaksana
Konstruksi
2 Fabrikasi besi R FISIKA

1. Besi berat dan besar 1. Pemotongan/ cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama 1. Pencahayaan memadai, sepatu safety R R R1 OK HSE dan
pembengkokan besi. akibat terjepit Menaker dan Men. PU No. atau boot dan sarung tangan Pelaksana
atau tertimpa
Konstruksi
2. Listrik 1. Digerakkan dengan listrik Shock, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan R R R1 OK HSE dan
pingsan, instalasi listik, memakai APD khusus Operasi dan
kematian pekerjaan listrik. ME
3. Material tajam 3. Potongan besi atau kawat kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK HSE,
kawat Menaker dan Men. PU No. tidak berantakan, proteksi bagian Pelaksana
yang tajam, penyimpanan material
pada Tempat Kegiatan tidak menghalangi akses jalan
Konstruksi pekerja, pencahayaan memadai,
handling minimal 2 orang, memakai
sarung tangan.
4. Putaran atau gerakan 4. Mesin bar bender atau bar Cedera jari T R M5 Keputusan Bersama 1. Mamasang guarding, proteksi bagian R R R1 OK HSE,
alat cutter tangan sobek Menaker dan Men. PU No. yang berputar, rambu bahaya alat Pelaksana
dan perlu berputar, pencahayaan memadai,
perawatan pada Tempat Kegiatan memakai sepatu safety dan sarung
berupa jahit Konstruksi tangan.
luka
N LINGKUNGAN
1. Serbuk besi hasil M Pemotongan besi tidak Pencemaran R R R1 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembuatan alas untuk menampung R R R1 OK HSE,
proses pemotongan menggunakan alas tanah Perlindungan dan serbuk besi yang diakibatkan dari Pelaksana
Pengelolaan Lingkungan pemotongan besi
Hidup
3. Install besi R FISIKA
1. ketinggian lebih dari 1. Pekerjaan diatas ketinggian luka, patah M M M6 Keputusan Bersama 1. Scaffolding dan tangga layak pakai, R R R1 OK HSE,
2 meter tulang, Menaker dan Men. PU No. ceklist scaffolding / tangga, pastikan Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor pekerja sehat dan tidak fobia ketinggian,
material rusak,
104/KPTS/1986 tentang K3 memakai safety harness.
kematian pada Tempat Kegiatan
Konstruksi
2. Besi berat dan besar 1. Perakitan besi cidera, memar M M M6 Keputusan Bersama 1. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK HSE,
akibat terjepit Menaker dan Men. PU No. tidak berantakan, barikade lokasi Pelaksana
atau tertimpa pembesian, proteksi bagian yang
pada Tempat Kegiatan tajam, penyimpanan material tidak
Konstruksi menghalangi akses jalan pekerja,
pencahayaan memadai, handling
minimal 2 orang, memakai sarung
tangan dan sepatu safety.
3. Material tajam 3. Pengikatan kawat, besi stek kaki tertusuk M R M3 Keputusan Bersama 3. Susunan potongan besi/kawat rapi R R R1 OK HSE,
kawat Menaker dan Men. PU No. tidak berantakan, barikade lokasi Pelaksana
pembesian, proteksi bagian yang
pada Tempat Kegiatan tajam, penyimpanan material tidak
Konstruksi menghalangi akses jalan pekerja,
pencahayaan memadai, handling
minimal 2 orang, memakai sarung
4. Pengecoran N LINGKUNGAN
1. Ban kendaraan kotor 1. Proses pengecoran dan Komplain R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK HSE,
ceceran tanah masyarakat Perlindungan dan mengenai adanya kegiatan proyek, Pelaksana
Pengelolaan Lingkungan
akibat jalan penyiraman jalan rutin
Hidup
kotor
2. Emisi kendaraan 2. Pengoperasian alat berat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 Th 2. Pengukuran emisi, memakai masker R R R1 OK HSE,
pernapasan, 2001 ttg Penetapan Baku Pelaksana
Mutu Udara Ambien dan
pencemaran
Baku Tingkat Kebisingan di
udara Prop. DKI Jakarta
R KIMIA
1. Material iritan 1. Penuangan material beton Luka memar/ M R M3 Keputusan Bersama 1. Pencahayaan memadai, barikade R R R1 OK HSE,
iritasi kulit Menaker dan Men. PU No. lokasi pengecoran, rambu bahaya Pelaksana
pengecoran, MSDS, memakai sarung
pada Tempat Kegiatan tangan dan pakaian pelindung.
Konstruksi
5. Pencucian kendaraan NR FISIKA

1. Manuver kendaraan 1. Pengoperasian alat berat cidera M M M6 Keputusan Bersama 1. Penyesuaian jalur masuk dan keluar truk R R R1 OK HSE,
setelah dibersihkan Menaker dan Men. PU No. mixer , Pencahayaan memadai, flagman, Pelaksana
KEP.174/MEN/1986 Nomor supir berpengalaman, rompi refletor
Konstruksi
2. Area licin Genangan air Cidera R T M4 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan memadai, sepatu safety R R R1 OK HSE,
Menaker dan Men. PU No. atau boot Pelaksana
Konstruksi

T9 T7 M4
T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : MOBILISASI & DEMOBILISASI TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Biologi, Ergonomi)/ Risiko Sisa Penanggun
Aktivitas/ Sumber Bahaya (Tenaga, Risiko/ Legal/
No Aspek Lingkungan (Air, menjadi Evaluasi *) g
Kondisi Alat, Metode, Bahan, Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian:
Tanah, Udara, Sumber K K TR Jawab
Daya Alam)
k k SR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Masak bakpia RUT FISIKA
panggang IN 1. Panas dari tungku 1. tungku dehidrasi 3 3 9 UU No, 1 th 1970 ttg exhaust fan, interval istirahat, APD 1 3 3 EVALUASI HSE &
masak Keselamatan Kerja Psl 5 KEMBALI Operator
(cara-cara dan sikap yg
aman dalam
melaksanakan pekerjaan)
2. BISING 2. Dimensi alat besar, kabel Gangguan R R R1 UU No, 1 th 1970 ttg 2. Survey lokasi yang aman untuk dilalui R R R1 OK HSE &
PLN terlalu rendah intalasi umum, Keselamatan Kerja Psl 5 kendaraan besar, penetapan rute mobilisasi Operator
konslete, (cara-cara dan sikap yg kendaraan/aalat besar.
Tersangkut aman dalam
kabel PLN melaksanakan pekerjaan)
KIMIA
1. Debu 1. Jalan akses merupakan jalan Iritasi mata, R T M4 PP No. 41 Th. 1999 1. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R1 OK HSE &
tanah,dan berpasir. gangguan tentang pengendalian jalan sangat berdebu, memakai masker dan Operator
pernafasan pencemaran udara kacamata.
N
LINGKUNGAN
1. Ban kendaraan kotor 1. Proses pengecoran dan Komplain R T M4 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Menyediakan washing bay, spanduk R R R1 OK HSE &
ceceran tanah masyarakat Perlindungan dan mengenai adanya kegiatan proyek, Operator
akibat jalan penyiraman jalan rutin
Hidup
kotor
2. Emisi kendaraan 2. Pengoperasian alat berat Gangguan R T M4 KepGub DKI No. 551 2. Pengukuran emisi, memakai masker R R R1 OK HSE &
Th 2001 ttg Penetapan Operator
pernapasan,
Baku Mutu Udara
pencemaran Ambien dan Baku
udara Tingkat Kebisingan di
Prop. DKI Jakarta
3. Debu 3. Jalan akses merupakan jalan Komplain R T M4 PP No. 41 Th. 1999 3. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R R1 OK HSE &
tanah,dan berpasir. masyarakat tentang pengendalian jalan sangat berdebu, memakai masker dan Operator
pencemaran udara kacamata.
2 NR FISIKA
1. Material berat 1. Material berat cidera M M M6 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Menggunakan alat bantu angkat angkut, R R R1 OK HSE &
Keselamatan Kerja Psl 5 barikade lokasi loading, pencahayaan Operator
(cara-cara dan sikap yg memadai, rambu bahaya alat berat, memakai
aman dalam sepatu safety, helmet, sarung tangan.
N LINGKUNGAN
1. Ceceran oli atau 1. Pengoperasian alat berat Pencemaran R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Pembersihan rutin R R R1 OK HSE &
pelumas atau BBM tanah Perlindungan dan Operator
Hidup, PP No. 74 Th
2001 ttg Pengelolaan B3,
PerMenLH No. 3 Th
2008 ttg Simbol dan
Label B3

T9 T7 M4
T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : AKTIVITAS BASECAMP TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Aktivitas/ Sumber Bahaya Risiko/ Legal/
Kondisi (Tenaga, Alat, Metode, Dampak Persyaratan Hierarki Pengendalian:
Tanah, Udara, Sumber S P TR Jawab
Bahan, Lingkungan) (I) Eliminasi s/d (V) APD
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lalu lintas jalan R FISIKA
depan basecamp/
1. Laju kendaraan/alat 1. Mobilisasi alat Luka, cidera, patah T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Melakukan pengecekan kendaraan sebelum R R R1 OK HSE &
Keluar masuk
berat tulang, Meninggal Keselamatan Kerja Psl 5 (cara- digunakan (checklist alat), pengemudi memiliki Operator,
personil proyek dan
cara dan sikap yg aman dalam SIM, pemisahan area masuk/keluar untuk alat security
tamu
melaksanakan pekerjaan) berat dan pejalan kaki, sosialisasi traffic
manajemen, rambu lalin, pencahayaan
memadai, petugas flagman, lampu rotary di
setiap bukaan, kondisi operator fit dan tidak
mengantuk, shift bagi operator.
2. Debu 2. Jalan akses merupakan Iritasi mata, R T M4 PP No. 41 Th. 1999 tentang 2. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R1 OK HSE &
jalan tanah,dan gangguan pernafasan pengendalian pencemaran jalan sangat berdebu, memakai masker dan Operator
berpasir. udara kacamata.
N LINGKUNGAN
1. Sampah Kegiatan proyek dan Tempat R M M2 PP No. 81 Tahun 2012 Penyediaan tempat sampah di area depan base R R1 OK HSE & GA
domestik bersarangnya tentang Pengelolaan Sampah camp, bekerjasama dengan dinas kebersihan
nyamuk, sumbatan, Rumah Tangga dan Sampah kota, rambu larangan membuang sampah
genangan air kotor, Sejenis Sampah Rumah sembarangan.
banjir, komplain Tangga
warga,
ketidaknyamanan
2 Keluar masuk R LINGKUNGAN

personil proyek dan
tamu 1. Potensi pencurian 1. Lingkungan rawan Kehilangan aset M R M3 - 1. Pasang CCTV, dibuat identitas personil, R R R1 OK Security
pencurian dan identitas visitor dan buku visitor, serta
pengangguran. melakukan induction pada visitor, kerjasama
dengan pihak kepolisian.
3 Operasional R FISIKA
administratif kantor
1. Bising 1. Suara dari aktivitas Ketidaknyamanan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep 1. Material bangunan kantor terbuat dari bahan R R R1 OK Ka Op M/E,
proyek
proyek –13/MEN/X/2011 tentang kedap suara, menanam tumbuhan penyerap Pelaksana K3
Nilai Ambang Batas Faktor suara seperti perdu, bambu jepang, dll
Fisika dan Faktor Kimia di
Tempat Kerja
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Listrik 2. Pengguanaan alat Kebakaran, T R M5 PUIL 2. Panel listrik dibuat standar tertutup dan kabel R R R1 OK Ka Op M/E,
elektronik konsleting, rapi, memasang stabilizer, kabel listrik harus Pelaksana K3
terhentinya dapat menampung beban yang ada, Instruksi
pekerjaan, kerugian kerja, safety briefing, pengadaan APAR.
aset
3. Radiasi komputer 3. Komputer tipe lama Mata mudah lelah R T M4 KepMenKes no. 3. Pengadaan monitor LCD (low radiation), R R R1 OK GA, Ka Op
1405/MENKES/2002 tentang pemasangan fasilitas penerangan yang M/E, SO
kesehatan lingkungan kerja memadai, Pengukuran pencahayaan di ruang
perkantoran dan industri kerja
4. Udara lembab, pengap 4. desain ruangan sempit, aset rusak,gangguan R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 4. Ruangan diperlebar, dipasang ventilasi atau R R1 OK HSE & GA
sirkulasi udara kurang pernafasan Keselamatan Kerja exhaust fan, pembersihan rutin
5. Pencahayaan kurang 5. Penerangan ruangan Gangguan M R M3 PerMen Perburuhan No 7 5. Pemasangan lampu TL, memanfaatkan cahaya R R R1 OK A2B, SO,
kurang baik penglihatan, mata Tahun 1984 sinar matahari saat siang hari, memasang Pelaksana K3
berair jendela, pengukuran pencahayaan di ruang
kerja.
6. Alat tajam 6. Alat kerja (gunting, Cidera M R M3 PerMen Perburuhan No 7 6. Pencahayaan cukup, konsentrasi dalam bekerja R R R1 OK A2B, SO,
cutter, pemotong Tahun 1984 Pelaksana K3
kertas)
7. Ceceran air di 7. Hujan, material lantai Cidera karena M R M3 PerMen Perburuhan No 7 7. Pemasangan lampu di area sekitar tangga, R R R1 OK A2B, SO,
permukaan/tangga licin terjatuh Tahun 1984 pencahayaan memadai, pengukuran Pelaksana K3
licin pencahayaan, tangga ber-handrail.
R ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Kegiatan sedentary Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Penyediaan kursi kerja yang ergonomis, R R1 OK HSE & GA
(membungkuk, (duduk terus menerus), punggung, sakit Keselamatan Kerja melakukan stretching (peregangan)
menengadah, miring) desain kursi tidak pinggang dan leher,
egonomis dengan pusing
postur tubuh
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N LINGKUNGAN
1. Sampah dapur 1. Pencucian, kegiatan Tempat R M M2 PP No. 81 Tahun 2012 1. Dibuatkan bak sampah organik, larangan R R1 OK HSE & GA
domestik bersarangnya tentang Pengelolaan Sampah membuang sampah di saluran wastafle,
nyamuk, sumbatan, Rumah Tangga dan Sampah pembersihan rutin.
genangan air kotor Sejenis Sampah Rumah
Tangga
2. Debu masuk ke area 2. Kegiatan lapangan Peningkatan kadar R M M2 PP No. 41 Th. 1999 tentang 2. Pemasangan himbauan agar pintu selalu ditutup, R R1 OK HSE & GA
kantor proyek debu di udara, pengendalian pencemaran dan sepatu sandal tidak diperkenankan untuk
Gangguan saluran udara aktivitas didalam kantor, pengukuran kualitas
pernafasan bagi udara ruangan kantor, pengepelan rutin.
pekerja, karyawan
proyek dan
masyarakat sekitar,
Penurunan kualitas
udara di dalam
kantor proyek
3. Material kimia 3. Tonner dari fotocopy Pencemaran tanah R M M2 PP No. 85 Th 1999 3. Penyediaan tempat sampah B3, larangan R R1 OK HSE & GA
atau printer Perubahan Atas Peraturan membuang sampah sembarangan, kerjasama
Pemerintah No. 18 Th 1999 dengan pengumpul/transporter limbah B3.
Tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan
Beracun
4. Pemakaian kertas 4. Kegiatan administratif Pengurangan SDA R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 4. Himbauan penghematan kertas dipasang di R R R1 OK SO
(pohon) Perlindungan dan Pengelolaan beberapa tempat, himbauan penggunaan kertas
Lingkungan Hidup reuse (penyediaan tempat kertas reuse).
5. Pemakaian listrik 5. Penggunaan alat Biaya Listrik R M M2 Peraturan Menteri ESDM RI 5. Himbauan penghematan listrik dipasang di R R R1 OK SO
elektronik dan Tiinggi, No. 14 Tahun 2012 tentang beberapa tempat.
pencahayaan Pengurangan sumber Manajemen Energi
daya alam
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4 MCK R FISIKA
1. Licin 1. Genangan air Cidera R M M2 Keputusan Menteri Kesehatan 1. Pencahayaan memadai, memastikan agar lantai R R1 OK HSE & GA
No 1405/Menkes/SK/XI/2002 dan dinding toilet dibersihkan secara rutin
tentang Persyaratan ( checklist MCK), penggunaan alas kaki yang
Kesehatan Lingkungan Kerja tidak licin.
Perkantoran dan industri Poin
III.B.2 (tata cara pelaksanaan)
BIOLOGI
1. Sarang nyamuk 1. Tempat air kotor, Gatal-gatal, demam R M M2 Keputusan Menteri Kesehatan 1. Ventilasi memadai, bak mandi dan saluran R R1 OK Cleaning
jarang dikuras berdarah No 1405/Menkes/SK/XI/2002 pembuangan toilet dibersihkan secara rutin, Service
tentang Persyaratan pemberian pengharum ruangan didalam toilet,
Kesehatan Lingkungan Kerja fogging
Perkantoran dan industri Poin
N LINGKUNGAN
1. Limbah MCK 1. Aktivitas MCK Pencemaran air R T M4 Keputusan Menteri Negara 1. Dibuatkan cheklist kebersihan toilet, R R1 OK HSE & GA
Lingkungan Hidup No. 112 Pengukuran kualitas air limbah yang keluar ke
Th 2003 tentang saluran drainase kota.
Baku Mutu Air Limbah
Domestik
2. Pemakaian air 2. Aktivitas MCK Pengurangan sumber R M M2 Peraturan Pemerintah RI No. 2. Penggunaan air PAM, himbauan penghematan R R1 OK SO
daya air 43 Tahun 2008 tentang Air air dipasang di area MCK.
Tanah.
Peraturan Menteri ESDM RI
No. 15 Tahun 2012 tentang
Penghematan Pengguanaan
Air Tanah.
5 Penyimpanan barang R Ergonomi
di gudang
1. Udara lembab, pengap 1. desain ruangan sempit, aset rusak,gangguan R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pencahayaan memadai, ruangan diperlebar, R R1 OK HSE & GA
sirkulasi udara kurang pernafasan Keselamatan Kerja dipasang ventilasi atau exhaust fan,
pembersihan rutin
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Posisi kerja sulit 2. Penataan kurang Cidera otot R R M1 Keputusan Menteri Kesehatan 2. Pembuatan label barang/material, pemeriksaan R R1 OK HSE & GA
menjangkau (sulit efisien No 1405/Menkes/SK/XI/2002 kelengkapan material/barang (checklist),
mengambil material tentang Persyaratan memastikan gudang dibershkan secara rutin.
dan sulit identifikasi Kesehatan Lingkungan Kerja
material) Perkantoran dan industri Poin
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6 Penyimpanan AN LINGKUNGAN
material on site
1. Potensi pencurian 1. Lingkungan rawan Kehilangan aset M R M3 - 1. Pasang CCTV, dibuat identitas personil, R R R1 OK Security
pencurian dan identitas visitor dan buku visitor, serta
pengangguran. melakukan induction pada visitor, kerjasama
dengan pihak kepolisian.
2. Ceceran material iritan 2. Semen Pencemaran tanah R M M2 PP RI No 74 Th 2001 tentang 2. MSDS, penyediaan tempat khusus material R R1 OK HSE & GA
dan udara Pengelolaan Bahan Berbahaya yang mudah tertiup angin, tumpukan materiall
Beracun tidak langsung menyentuh tanah (pakai pallet)
R FISIKA
1. Tumpukan material 1. Stok material Cidera R M M2 Keputusan Bersama Menaker 1. Penyusunan material diikat, pencahayaan R1 OK HSE & GA
dan Men. PU No. memadai, penempatan tidak menghalangi akses
KEP.174/MEN/1986 Nomor jalan, memakai sepatu safety, sarung tangan
Konstruksi
2. Cuaca 2. Material rusak Aset rusak M R M3 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. Dibuatkan pelindung material, dilengkapi R R1 OK HSE & GA
Keselamatan Kerja dengan atap.
7 Handling material R Ergonomi

(dokumen, dll)
1. Beban berat 1. Odner atau box file cidera akibat M M M6 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Menggunakan troley, pencahayaan memadai, R R1 OK HSE & GA
penuh dengan file/ tertimpa atau terjepit Keselamatan Kerja Psl 5 (cara- handling minimal 2 orang jika beban terlalu
arsip cara dan sikap yg aman dalam berat, memakai sepatu kerja dan sarung tangan.
2. Benda tajam 2. Sisi odner, kertas Lecet M R M3 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. Sarung tangan R R1 OK HSE & GA
Keselamatan Kerja
8. Proses Evakuasi E EMERGENCY

dalam keadaan
1. Jalur sempit 1. Desain kurang sesuai, terkilir, cidera R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Menetapkan jalur evakuasi yang mudah dilalui, R R R1 OK Ka Ops,
darurat
lampu dan listrik memar, proses Keselamatan Kerja memasang lampu emergency. Pelaksana K3,
utama dimatikan ketika evakuasi terhambat SO
terjadi keadaan darurat.
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Desakan dan kepanikan 2. Alur evakuasi Cidera, pingsan, R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. Menetapkan denah dan jalur evakuasi yang R R R1 OK Ka Ops,
semrawut kematian Keselamatan Kerja mudah dilalui, memasang lampu emergency, Pelaksana K3,
simulasi emergency, sosialisasi tim tanggap SO
darurat, sedia APAR (jika kebakaran),
menetapkan assembly point.
9. Aktivitas di barak R BIOLOGI

pekerja
1. Bau dan pengab 1. Sirkulasi kurang Gangguan R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Memasang ventilasi R R R1 OK Ka Ops,
pernapasan Keselamatan Kerja Pelaksana K3,
SO
2. Nyamuk dan serangga Sampah, tumpukan Demam berdarah M R M3 PerMen Perburuhan No 7 Sosialisasi hidup bersih dan 3 M, fogging rutin.
baju, genangan Tahun 1984
3. Personel proyek sakit Kondisi tubuh tidak fit Penyakit menular ke M R M3 PerMen Perburuhan No 7 Sosialisasi hidup bersih dan sehat, istirahat jika
menular (flu dan batuk) personel lain Tahun 1984 memungkinkan, penderita memakai masker jika
bekerja.

T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PERBAIKAN ALAT KERJA TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Perbaikan dan LINGKUNGAN
perawatan alat N 1. Oli bekas 1. Pelumasan alat Pencemaran air R T M4 Jo PP No. 18 Th dan No. 1. Pengangkutan setiap 3 bulan sekali, R R R1 OK HSE &
atau tanah 85 Th 1999 ttg kerjasama dengan pihak pengumpul/ Operator
pengelolaan limbah B3
transporter berizin, gudang penyimpanan
berstandar.
AN 2. Wadah oli dan BBM 2. Tidak ada sumpit Pencemaran air M R M3 Jo PP No. 18 Th dan No. 2. Pengangkutan setiap 3 bulan sekali, R R R1 OK HSE &
bocor atau tanah 85 Th 1999 ttg kerjasama dengan pihak pengumpul/ Operator
pengelolaan limbah B3
berstandar.
E 3. Kebakaran 3. BBM kontak dengan sumber Cidera, T R M5 Kep-01/bapedal/09/1995 3. Pengangkutan setiap 3 bulan sekali, R R R1 OK HSE &
api kerugian aset ttg tata cara dan kerjasama dengan pihak pengumpul/ Operator
persyaratan teknis
penyimpanan &
pengumpulan limbah B3 berstandar, rambu larangan merokok atau
membuat api, menyediakan APAR.
N 4. Pemakaian solar 4. Untuk bahan bakar, Pengurangan R M M2 PP No. 70 Tahun 2009 4. Penggunaan solar sesuai kebutuhan, R R R1 OK Staf gudang
pembersihan spare part SDA tentang Konservasi monitoring biaya solar (BBM).
Energi.
Peraturan Menteri
ESDM RI No. 14 Tahun
2012 tentang
Manajemen Energi
KIMIA
NR 5. Material berbahaya 5. Material solar Gangguan M R M3 KEP/187/MEN/1999 5. Memasang simbol material B3 solar, R R R1 OK ME &
pernapasan, tentang Pengendalian MSDS, sosialisasi cuci tangan setelah Operator
Bahan Kimia Berbahaya
keracunan jika kontak dengan material solar, memakai
di Tempat Kerja
tertelan. sarung tangan karet, masker.

T9 T7 M4
T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
MEDIUM
T8 M6 M2
(M)
RENDAH
M5 M3 R1
(R)

(T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMADATAN TANAH TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pengoperasian vibro R FISIKA
roller
1. Gerakan vibro roller 1. Vibro roller beroperasi Cidera akibat T R M5 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, lampu alat berat R R R1 OK
terlindas dan Men. PU No. berfungsi dengan baik, barikade lokasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor pengoperasian vibro roller, rambu bahaya alat
104/KPTS/1986 tentang K3 berat sedang beroperasi, ada pengawas/flagman
pada Tempat Kegiatan yang bertugas mengawasi alat dan sekitar alat,
Konstruksi memakai helm dan rompi reflektor.
N LINGKUNGAN
1. Emisi gas buang Pengoperasian alat Penurunan R M M2 KepMenLH No. 5 Th 2006 ttg 1. Pemantauan dan pengukuran kualitas udara R R R1 OK
kualitas udara Ambang Batas Emisi Gas ambien
Buang Kendaraan Bermotor
Lama, PP No. 41 Th. 1999
tentang pengendalian
pencemaran udara
2. Debu 2. Pemadatan tanah, Iritasi mata, M T T7 PP No. 41 Th. 1999 tentang 2. Penyiraman rutin jalan akses dekat dengan R R R1 OK
kemarau gangguan pengendalian pencemaran pengoperasian vibro roller, memakai masker.
pernafasan udara
2 Pengoperasian FISIKA
stamper
1. Terjepit mesin stamper 1. Gerakan mesin cidera kaki, M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Penerangan memadai, konsentrasi penuh, sepatu R R R1 OK
tangan, tubuh dan Men. PU No. safety
Konstruksi
Ergonomi
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
(membungkuk, punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat yang
menopang, menunduk)
benar sesuai ergonomi, stretching
2. Gerakan terus menerus 2. Pekerjaan terus Cidera otot, R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 2. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
menerus (repetetive) lelah Keselamatan Kerja stretching, shift kerja
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
(P)
AIAN DAN PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO (IBAP3R)
Penanggun
g
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
(T)
T9 T7 M4 Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
(I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag
NR/AN : Non Rutin/Abnormal
MEDIUM
E : Emergency/Darurat (M)
T8 M6 M2 (II) Substitusi
TR : Tingkat Risiko (III) Pengendalian Teknik
RENDAH
S : Severity (Keparahan) (R)
M5 M3 R1 (IV) Pengendalian Administrasi
P : Probability (Kecenderungan)
(V) Alat Pelindung Diri
T : Tinggi (T) (M) (R)
SKALA
S : Medium
S e v e r i t y (S)
R : Rendah …………...………………. ……………...……………………

52-01-01-01-Rev 0
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
(P)
Dibuat oleh,
Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENGASPALAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Mobilisasi Alat, R FISIKA
tenaga kerja dan
1. Laju kendaraan/alat berat 1. Mobilisasi alat dan Luka, cidera, T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Melakukan pengecekan kendaraan sbelum R R R1 OK
material
kendaraan umum patah tulang, Keselamatan Kerja Psl 5 (cara- digunakan (checklist alat), pengemudi memiliki
Meninggal cara dan sikap yg aman dalam SIM, sosialisasi traffic manajemen, rambu
melaksanakan pekerjaan) lalin, barikade area pengaspalan, pencahayaan
memadai, petugas flagman, lampu rotary di
setiap bukaan, kondisi operator fit dan tidak
mengantuk, shift bagi operator, memakai
safety belt.
N LINGKUNGAN
1. Emisi gas buang 1. Pengoperasian Penurunan R M M2 KepMenLH No. 5 Th 2006 ttg 1. Pengukuran emisi, memakai masker R R R1 OK
kendaraan/alat berat kualitas udara Ambang Batas Emisi Gas
Buang Kendaraan Bermotor
Lama, PP No. 41 Th. 1999
tentang pengendalian
pencemaran udara
2. Debu 2. Jalan akses merupakan Iritasi mata, R T M4 PP No. 41 Th. 1999 tentang 2. Melakukan penyiraman jalan secara rutin saat R R R1 OK
jalan tanah,dan berpasir. gangguan pengendalian pencemaran udara jalan sangat berdebu, memakai masker dan
pernafasan kacamata.
2 Operasional Mini R FISIKA

Vibro Alat berat Proses patching Cidera kaki, M R M3 Keputusan Bersama Menaker Penerangan memadai, konsentrasi penuh, R R R1 OK
tangan tertimpa dan Men. PU No. memakai sepatu safety
alat berat KEP.174/MEN/1986 Nomor
Konstruksi
3 Operasional FISIKA
compresor 1. Lontaran selang 1. Alat bergerak Cidera M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Memakai sepatu safety, sarung tangan R R R1 OK
dan Men. PU No.
Konstruksi
Penanggun
g
Jawab
12
HSE &
Operator
HSE &
Operator
HSE &
Operator
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Listrik 2. Alat terhubung dengan Shock, M M M6 PUIL 2. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R1 OK
listrik pingsan, listik, menjauhkan material yang mudah
kematian, terbakar, safety briefing, menyediakan
kerusakan aset APAR,
(jika
4 Operasional Jack FISIKA kebakaran)
hammer
1. Bising 1. Gerakan jack hammer Penurunan R M M2 KEPMEN NAKER No. Kep 1. Shift kerja, earplug/ ear muff R R R1 OK
pendengaran –13/MEN/X/2011 tentang Nilai
Ambang Batas Faktor Fisika
dan Faktor Kimia di Tempat
2. Getaran 2. Gerakan jack hammer Gangguan R M Kerja
M2 KEPMEN NAKER No. Kep 2. Shift kerja, sarung tangan karet R R R1 OK
peredaran darah –13/MEN/X/2011 tentang Nilai
Ambang Batas Faktor Fisika
dan Faktor Kimia di Tempat
ERGONOMI Kerja
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat yang R R R1 OK
(menengadah, jongkok, punggung Keselamatan Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
menunduk)
5 Galian perkerasan FISIKA

existing
1. Alat tajam 1. Penggunaan cangkul Luka gores M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pencahayaan memadai, handle cangkul R R R1 OK
dan Men. PU No. kuat, cangkul layak pakai, memakai sarung
Konstruksi
2. Permukaan licin 2. Genangan air hujan Cidera M M M6 Keputusan Bersama Menaker 2. Membuat pegangan atau tali di area galian R R R1 OK
dan Men. PU No. terutama pada jalan-jalan terjal dekat lokasi
KEP.174/MEN/1986 Nomor galian, membuat jalan setapak yang diberikan
104/KPTS/1986 tentang K3 perkerasan, barikade area galian, pasang rambu
pada Tempat Kegiatan bahaya awas licin, penerangan memadai,
Konstruksi
6 Pekerjaan Tack coat R KIMIA

Penanggun
g
Jawab
12
HSE dan
Operasi dan
ME
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE &
Operasi
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
Pekerjaan Tack coat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Material panas 1. Pemanasan tack coat Luka bakar M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Barikade pekerjaan, pasang rambu "awas R R R1 OK
dan Men. PU No. material panas", memakai sarung tangan, sepatu
KEP.174/MEN/1986 Nomor safety
Konstruksi
N LINGKUNGAN
1. Percikan tack coat 1. Penyemprotan tack coat Mengotori R M M2 UU No. 32 Th 2009 ttg 1. Memasang papan dipinggir area yang akan R R R1 OK
ke area jalan yang akan bangunan atau Perlindungan dan disemprot.
diaspal jalan/trotoar
sekitar,
pencemaran Hidup
tanah
7 Penghamparan R FISIKA
material hotmix
1. Material panas 1. Material hotmix Luka bakar M M M6 Keputusan Bersama Menaker 1. Pembakaran pada lokasi yang aman dari bahaya R R R1 OK
dan Men. PU No. kebakaran dan menghindari pembakaran dekat
KEP.174/MEN/1986 Nomor bahan yang mudah terbakar, barikade
104/KPTS/1986 tentang K3 pekerjaan, memakai sarung tangan, sepatu
pada Tempat Kegiatan safety
Konstruksi
2. Bahan mudah terbakar 2. Material hotmix Kerugian aset R M M2 Keputusan Bersama Menaker 2. Pembakaran pada lokasi yang aman dari bahaya R R R1 OK
dan Men. PU No. kebakaran dan menghindari pembakaran dekat
KEP.174/MEN/1986 Nomor bahan yang mudah terbakar, APAR.
Konstruksi
3. Debu 3. Proses penghamparan Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. R R R1 OK

material pernapasan dan Men. PU No.
Konstruksi
LINGKUNGAN
N 1. Material B3 mudah 1. Suhu tinggi Kebakaran R R M1 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Menyediakan APAR, MSDS. R R1 OK
terbakar Pengelolaan B3, PerMenLH
No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan
Label B3

Penanggun
g
Jawab
12
HSE dan
Operasi
HSE &
Operator
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

T9 T7 M4
(T)
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag
E : Emergency/Darurat MEDIUM
(M)
(R)
S : Medium SKALA
R : Rendah S e v e r i t y (S) …………...………………. ……………...……………………

52-01-01-01-Rev 0
Penanggun
g
Jawab
12
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN SALURAN AIR TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/ Risiko Sisa
No Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *)
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pemasangan batu R FISIKA
kali
1. Material berat 1. Dimensi batu besar dan Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama Menaker 1. Pemasangan lampu penerangan yang R R R1 OK
berat tertimpa dan Men. PU No. cukup pada aktivitas malam hari,
material handling minimal 2 orang, memakai
pada Tempat Kegiatan sarung tangan dan sepatu safety.
Konstruksi
2. Licin 2. Permukaan basah, hujan Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama Menaker 2. Pencahayaan memadai, pembersihan R R R1 OK
kaki terkilir dan Men. PU No. area kerja rutin, material tidak
menghalangi akses jalan, memakai
pada Tempat Kegiatan sepatu safety/ boot anti slip.
Konstruksi
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK
(menengadah, jongkok, punggung Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi, stretching
menunduk)
2. Pelesteran batu kali R KIMIA

1. Zat iritan 1. Semen sebagai bahan Kulit gatal R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. MSDS, Sarung tangan, pakaian kerja R R R1 OK
plesteran Pengelolaan B3, PerMenLH
No. 3 Th 2008 ttg Simbol
dan Label B3
2. Putaran molen truck 2. Proses pembuatan material Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 2. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
mixer beton tulang, dan Men. PU No. briefing, shift kerja, rambu larangan
kematian berada di mulut molen.
Konstruksi
3. Suhu panas 3. Proses pembuatan material Dehidrasi, M R M3 Keputusan Bersama Menaker 3. Penyediaan air minum R R R1 OK
beton pingsan dan Men. PU No.
Konstruksi
Penanggun
g
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
4. Terperosok kedalam 4. Mencampur adukan beton Cidera, patah M T T7 Keputusan Bersama Menaker 4. Penerangan yang memadai, safety R R R1 OK
molen integral secara manual tulang, dan Men. PU No. briefing, memelihara kebersihan
melalui mulut molen, tangga kematian tangga molen, shift kerja, rambu
molen licin pada Tempat Kegiatan larangan berada di mulut molen.
Konstruksi
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat R R R1 OK
(menengadah, jongkok, punggung Keselamatan Kerja yang benar sesuai ergonomi, stretching
menunduk)
N LINGKUNGAN
1. Debu 1. Material semen mudah Gangguan R M M2 PP No. 41 Th. 1999 tentang 1. Penyiraman rutin, memakai masker R R R1 OK
terbawa angin pernapasan pengendalian pencemaran
udara

(T)
T9 T7 M4 Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Disetujui oleh, Dibuat oleh,
(I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag
NR/AN : Non Rutin/Abnormal

MEDIUM
E : Emergency/Darurat (M)
RENDAH
S : Severity (Keparahan) (R)
S : Medium SKALA
R : Rendah S e v e r i t y (S)
…………...………………. ……………...……………………

52-01-01-01-Rev 0
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PEMASANGAN KANSTIN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
No Aspek Lingkungan menjadi Evaluasi *)
(Air, Tanah, Udara, S P TR
Sumber Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pembongkaran dan R FISIKA
pemasangan kanstin
1. Material berat 1. Dimensi batu besar dan Cidera akibat M R M3 Keputusan Bersama 1. Pemasangan lampu penerangan yang cukup R R R1 OK
berat tertimpa Menaker dan Men. PU No. pada aktivitas malam hari, handling
material minimal 2 orang, memakai sarung tangan
pada Tempat Kegiatan dan sepatu safety.
Konstruksi
2. Licin 2. Permukaan basah, hujan Luka memar / M R M3 Keputusan Bersama 2. Pencahayaan memadai, pembersihan area R R R1 OK
kaki terkilir Menaker dan Men. PU No. kerja rutin, material tidak menghalangi
akses jalan, memakai sepatu safety/ boot
pada Tempat Kegiatan anti slip.
Konstruksi
3. Pukulan alat (palu, 3. Pembongkaran kanstin Cidera, memar M R M3 Keputusan Bersama 3. Pencahayaan memadai, handle R R R1 OK
linggis, cangkul) Menaker dan Men. PU No. palu/cangkul/linggis kuat, alat kerja layak
pakai, konsentrasi dalam bekerja, memakai
pada Tempat Kegiatan sarung tangan, sepatu safety.
Konstruksi
ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 tentang 1. Pemasangan poster cara mengangkat yang R R R1 OK
(menengadah, punggung Keselamatan Kerja benar sesuai ergonomi, stretching
jongkok, menunduk)

T9 T7 M4
NR/AN : Non Rutin/Abnormal (T) (I) Eliminasi Kapro/Kadept HRD & Umum Koordiantor K3L Proyek/Kabag

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

Penanggun
g
Jawab
12
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
HSE dan
Operasi
HSE dan
Operasi
Dibuat oleh,
……………...……………………….
52-01-01-01-Rev 0
TINGGI
T9 T7 M4
(T)
MEDIUM
T8 M6 M2
(M)
RENDAH
M5 M3 R1
(R)

(T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : PENYIMPANAN / GUDANG B3 TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Pengangkutan NR KIMIA
Limbah B3 Ke
1. Terkena tumpahan 1. Pekerja yang tidak berhati-hati Iritasi kulit M R M3 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Menggunakan sarung tangan R R1 OK
Gudang Pengelolaan B3, PerMenLH
limbah B3 saat bekerja & tidak
Penyimpanan No. 3 Th 2008 ttg Simbol dan
menggunakan APD, Metode
Sementara Label B3
pangangkutan limbah B3 yang
tidak sesuai
2. Uap limbah B3 2. Limbah bersifat mudah Gangguan M R M3 PP No. 74 Th 2001 ttg 2. Adanya ventilasi yang baik pada R R1 OK
menguap pernafasan Pengelolaan B3, PerMenLH bangunan gudang penyimpanan
limbah B3, menggunakan masker
Label B3
ERGONOMI
(membungkuk, (pengangkutan secara manual) punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat
menopang, menunduk)
yang benar sesuai ergonomi, stretching
AN LINGKUNGAN
1. Tumpahan limbah B3 1. Wadah bocor Pencemaran R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah layak pakai, cek wadah R R1 OK
tanah, air, Pengelolaan B3, PerMenLH penyimpanan rutin, pembuatan sumpit,
kebakaran menyediakan absorber, jauhkan lokasi
Label B3
penyimpanan dari material mudah
terbakar.
4 Penataan limbah NR ERGONOMI

B3 di gudang
penyimpanan (membungkuk, (pengangkutan secara manual) punggung Keselamatan Kerja Pemasangan poster cara mengangkat
sementara menopang, menunduk)
yang benar sesuai ergonomi, stretching
E KIMIA
Penanggun
g
Jawab
12
HSE
HSE
HSE,
Pelaksana
HSE
HSE,
Pelaksana
1. Terminum zat kimia 1. Wadah B3 tidak diberi label Keracunan, M R M3 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Pemberian label pada kemasan B3, R R1 OK
pingsan, Pengelolaan B3, PerMenLH penyediaan gudang khusus B3.
kematian
Label B3
AN LINGKUNGAN
1. Tumpahan limbah B3 1. Wadah bocor Pencemaran R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah layak pakai, cek wadah R R1 OK
tanah, air, Pengelolaan B3, PerMenLH penyimpanan rutin, pembuatan sumpit,
kebakaran menyediakan absorber, jauhkan lokasi
Label B3
terbakar.
E 1. Limbah/material B3 1. Sifat material mudah terbakar Kebakaran R M M2 PP No. 74 Th 2001 ttg 1. Wadah layak pakai, cek wadah R R1 OK
mudah terbakar (BBM) Pengelolaan B3, PerMenLH penyimpanan rutin, pembuatan sumpit,
menyediakan absorber, jauhkan lokasi
Label B3
terbakar, menyediakan APAR, MSDS.

T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
HSE
HSE
HSE
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : MAINTENANCE AC TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Faktor Penyebab/
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Membesihkan NR FISIKA
Blower dan Filter 1. Lantai licin 1. Air dari AC Keseleo, nyeri R M M2 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Memastikan lantai kerja tidah basah R R R1 OK
sendi Keselamatan Kerja Psl 5 (tetesan air AC dibersihkan/dipel),
(cara-cara dan sikap yg Menyediakan bak untuk menampung
aman dalam melaksanakan tetesan air AC,
pekerjaan) Memperbaiki/memodifikasi agar tidak
terjadi tetesan air AC ke lantai,
Menggunakan sepatu yang tidak licin
saat bekerja.
2. Di ketinggian lebih 2. Pekerja tidak behati-hati Nyeri sendi R R R1 Peraturan Menteri 2. Tangga layak pakai, ceklist tangga R R R1 OK
dari 1.5 m dalam bekerja Perburuhan NO. 7 Tahun
1964 tentang Syarat
Kesehatan, Kebersihan
serta Penerangan dalam
Tempat kerja
KIMIA
1. Debu 1. Proses pembersihan Batuk-batuk, M R M3 Keputusan Menteri 1. Melaksanakan pembersihan AC secara R R R1 OK
Bersin-bersin, Kesehatan No rutin (min. 6 bulan sekali), menggunakan
ISPA 1405/Menkes/SK/XI/2002 masker saat bekerja
tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan
Kerja Perkantoran dan
industri Poin III.B.2 (tata
cara pelaksanaan)
2. Zat bersifat alergen 2. Permbersih AC Alergi Kulit R M M2 KEP/187/MEN/1999 2. Menggunakan sarung tangan dan/atau R R R1 OK
menyebabkan alergi tentang Pengendalian pakaian panjang saat bekerja
Bahan Kimia Berbahaya di
Tempat Kerja Pasal 3
(pengendalian bahan kimia
berbahaya)
Penanggun
g
Jawab
12
HSE dan ME
HSE dan ME
HSE dan ME
HSE dan ME
2 Pemeriksaan arus NR FISIKA
dan terminal 1. Listrik 1. Terhubung dengan listrik Shock, M M M6 PUIL 1. Pengecekan kabel pada alat dan instalasi R R R1 OK
rangkaian AC pingsan, listik, mematikan aliran listrik ketika
kematian pembersihan AC, memakai APD khusus
pekerjaan listrik.
3 Pengisian Freon NR KIMIA

1. Zat CFC 1. Gas freon Sesak nafas, M R M3 KEP/187/MEN/1999 1. Pemeriksaan terhadap gas freon yang R R R1 OK
pencemaran tentang Pengendalian akan diisikan ke AC, pemeriksaan
udara Bahan Kimia Berbahaya di berkala alat dan bahan yang berhubungan
Tempat Kerja Pasal 3 dengan pekerjaan pengsian freon,
(pengendalian bahan kimia Sosialisasi instruski kerja pengisian freon
berbahaya) melalui briefing, Memakai APD (masker
chemical respirator)

T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
HSE dan ME
HSE dan ME
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : AREA KERJA KESELURUHAN TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Makan dan Minum N LINGKUNGAN
1. Sampah makanan 1. Makan di sembarang tempat, Mengganggu R M M2 UU No. 32 Th 2009 1. Pembersihan rutin area proyek oleh R R R1 OK
dan minuman tidak terdapat tempat sampah kenyamanan ttg Perlindungan dan tenaga kebersihan (pengangkutan
mengotori area kerja di area kerja, tidak dilakukan Pengelolaan sampah), pengangkutan sampah di proyek
pembersihan rutin Lingkungan Hidup dilakukan dengan rutin, penyediaan
tempat sampah di area kerja
2. Aktivitas toilet AN LINGKUNGAN

1. Bau tidak sedap 1. Toilet Mengganggu R T M4 UU No. 32 Th 2009 1. Pembersihan rutin area proyek oleh R R R1 OK
kenyamanan, ttg Perlindungan dan tenaga kebersihan, membuang isi urinoir
bau Pengelolaan portable secara rutin.
Lingkungan Hidup
3. Aktivitas proyek R FISIKA

1. Panas 1. Dibawah terik matahari Gangguan ginjal, R T M4 PerMen Perburuhan No 1. Menyediakan air minum di setiap lokasi R R R1 OK
dehidrasi 7 Tahun 1984 tentang kerja, sosialisasi manfaat air minum 2 liter
Higiene di tempat kerja
per hari, memakai helmet.
BIOLOGI
1. Asap rokok 1. Merokok di tempat kerja Gangguan R M M2 PerMen Perburuhan No 1. Menyediakan tempat khusus merokok, R R R1 OK
pernapasan 7 Tahun 1984 tentang sosialisasi atau memasang poster bahaya
Higiene di tempat kerja
merokok.
2. Personel proyek sakit 3. Kondisi tubuh tidak fit Penyakit menular M R M3 PerMen Perburuhan No 3. Sosialisasi hidup bersih dan sehat, istirahat R R R1 OK
menular (flu dan batuk) ke personel lain 7 Tahun 1984 jika memungkinkan, penderita memakai
masker jika bekerja.
R ERGONOMI
1. Postur tubuh janggal 1. Manual handling Gangguan tulang R M M2 UU No. 1 Th. 1970 1. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
(membungkuk, punggung tentang Keselamatan Pemasangan poster cara mengangkat yang
menopang, menunduk) Kerja
benar sesuai ergonomi, stretching
2. Gerakan terus menerus 2. Pekerjaan terus menerus Cidera otot, lelah R M M2 UU No. 1 Th. 1970 2. hadling dilakukan minimal 2 orang, R R R1 OK
(repetetive) tentang Keselamatan stretching, shift kerja
Kerja
Penanggun
g
Jawab
12
Pelaksana K3
Pekerja
Kebersihan
Pekerja
Kebersihan
Pekerja
Kebersihan
Pekerja
Kebersihan
HSE,
Pelaksana
HSE,
Pelaksana
3. Beban kerja dan 3. Percepatan waktu, tekanan Lelah, stress, M M M6 UU No. 1 Th. 1970 3. Stretching, shift kerja, rotasi pekerjaan, R R R1 OK
lembur cidera, gangguan tentang Keselamatan olah raga rutin, cuti, rekreasi (jika
Kerja
kesehatan memungkinkan), team work, pemeriksaan
kesehatan rutin, pelatihan stress
management dan time management,
pelatihan motivasi.
AN LINGKUNGAN
1. Material proyek yang 1. Kegiatan proyek di atas Komplain warga, R M M2 UU No. 1 Th. 1970 1. Pengikatan material, ganti rugi. R R R1 OK
terbang ketinggian, material ringan, kerusakan aset tentang Keselamatan
warga atau Kerja
tiupan angin
bangunan orang
lain
4. Perjalanan pulang/ R FISIKA

masuk kerja 1. Laju kendaraan 1. Jalur lalu lintas Luka, cidera, T M T8 UU No, 1 th 1970 ttg 1. Adanya fasilitas antar jemput (jika R R R1 OK
patah tulang, Keselamatan Kerja Psl 5 memungkinkan) bagi pekerja lembur, shift
Meninggal (cara-cara dan sikap yg kerja, melakukan pengecekan kendaraan
aman dalam sebelum digunakan, pengemudi memiliki
melaksanakan pekerjaan) SIM, sosialisasi traffic manajemen, kondisi
pengemudi fit dan tidak mengantuk, adanya
kebijakan dilarang mengemudi saat tengah
malam dan cuaca buruk, sosialisasi sadar
aturan lalin, memakai safety belt (mobil) dan
helm (sepeda motor)

T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
HRD, GA,
HSE
HSE,
Pelaksana
HSE &
Operator
Dibuat oleh,
……………...……………………….
INSTANSI/ PROYEK :
PERIODE EVALUASI :
KEGIATAN : TANGGAL :
Penilaian
Risiko
R/NR/E/N/AN
Biologi, Ergonomi)/ Faktor Penyebab/ Risiko Sisa Penanggun
No Aspek Lingkungan (Air, Sumber Bahaya (Tenaga, Alat, menjadi Evaluasi *) g
Tanah, Udara, Sumber Metode, Bahan, Lingkungan) S P TR Jawab
Daya Alam)
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

T9 T7 M4

T8 M6 M2
M5 M3 R1
(R)
(T) (M) (R)
S : Medium SKALA

52-01-01-01-Rev 0
INSTANSI/ PROYEK : (a)
PERIODE EVALUASI : (b)
KEGIATAN : (c) TANGGAL : (d)
R/NR/E/N/AN Penilaian Risiko Pengendalian Untuk Mengurangi Risiko

Bahaya (Fisika, Kimia, Faktor Penyebab/
Biologi, Ergonomi) Sumber Bahaya
No atau (Tenaga, Alat, Evaluasi *)
Kondisi Dampak Persyaratan Menjadi Jawab
Aspek (Air, Tanah, Udara, Metode, Bahan, Hierarki Pengendalian:
S P TR
Sumber Daya Alam) Lingkungan) (I) Eliminasi s/d (V) APD
S P TR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan: Tabel Tingkat Risiko: Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal Disetujui oleh, Dibuat oleh,
TINGGI
NR/AN: Non Rutin/Abnormal T9 T7 M4 Diisi dengan tahap hierarki pengendalian Kapro/Kadept HRD & Um Koordiantor K3L Proyek/Kabag Um.
(T)
E : Emergency/Darurat (I) Eliminasi (e) (f)
Probability
TR : Tingkat Risiko MEDIUM (II) Substitusi

T8 M6 M2
(M) (III) Pengendalian Teknik
S : Severity (Keparahan)
(P)
P : Probability (Kecenderungan) RENDAH (IV) Pengendalian Administrasi

M5 M3 R1
T : Tinggi (R) (V) Alat Pelindung Diri
M : Medium TINGGI MEDIUM RENDAH …………...………………. ……………...……………………….
R : Rendah (T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
*)
pada kolom evaluasi beri catatan
"OK" jika pengendalian efektif dan memenuhi persyaratan/peraturan/perundangan
"REV" jika pengendalian harus direvisi karena pengendalian tidak efektif, masih ada kecelakaan, tidak sesuai persyaratan/peraturan/perundangan
52-01-01-01-Rev 0
TINGGI
Probability
T9 T7 M4
(T)
MEDIUM
(P)
T8 M6 M2
(M)
RENDAH
M5 M3 R1
(R)

(T) (M) (R)
SKALA
S e v e r i t y (S)
Residual Risk Tindakan Pengendalian
T9 Tidak boleh dilaksanakan, kecuali setelah ada

rekomendasi dari pihak yang berkompeten (a.l: Konsultan,
T8 Engineering, Instansi Pemerintah) yang telah melakukan
pemeriksaan/perhitungan; serta harus dilengkapi
T7 pengamanan/pengendalian untuk memperkecil risiko.
M6
Tidak boleh dilaksanakan, jika tidak ada program
M5
pengendalian yang dapat menurunkan tingkat risiko
M4
M3 Boleh dilaksanakan dengan pengamanan standard supaya

M2 risikonya dapat diperkecil.
Boleh dilaksanakan tanpa perlu mengadakan

R1
pengendalian lebih lanjut

Contoh Umum IBAP3R

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Umum IBAP3R

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN ASPEK, PENILAIAN DAN PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO (IBAP3R)

3 Pemasangan Pagar R FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

TINGGI MEDIUM RENDAH

N TANAH & AIR

3 Pemasangan asbes KIMIA

4 Pemasangan lantai R FISIKA

5 Memasang material R FISIKA

7 pemasangan instalasi R FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

2 Fabrikasi besi R FISIKA

3. Install besi R FISIKA

5. Pencucian kendaraan NR FISIKA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

R/N : Rutin/Normal TINGGI

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

2 Keluar masuk R LINGKUNGAN

7 Handling material R Ergonomi

8. Proses Evakuasi E EMERGENCY

9. Aktivitas di barak R BIOLOGI

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

R/N : Rutin/Normal TINGGI

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

TINGGI MEDIUM RENDAH

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

2 Operasional Mini R FISIKA

5 Galian perkerasan FISIKA

6 Pekerjaan Tack coat R KIMIA

3. Debu 3. Proses penghamparan Gangguan R M M2 Keputusan Bersama Menaker 3. R R R1 OK

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

R : Rendah S e v e r i t y (S) …………...………………. ……………...……………………

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

2. Pelesteran batu kali R KIMIA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

NR/AN : Non Rutin/Abnormal

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

TINGGI MEDIUM RENDAH

4 Penataan limbah NR ERGONOMI

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :

3 Pengisian Freon NR KIMIA

Keterangan : Tabel Tingkat Risiko (TR) : Pengendalian Saat Ini

R/N : Rutin/Normal TINGGI

E : Emergency/Darurat MEDIUM (II) Substitusi

*) : Pada kolom evaluasi, diberi catatan :