SEMESTER 1
APRIL 2021
Oleh:
ANGELINE SOEPARTO
Pembimbing Moderator
Yunita Widyastuti, dr. SpAn, M.Kes, KAP, Dr. Djayanti Sari, dr, SpAn, M.Kes, KAP
PhD
Obat penghambat neuromuskular merupakan obat yang sering digunakan dalam anestesia,
terutama dalam tindakan intubasi. Terdapat dua jenis obat penghambat neuromuskular yaitu
depolarisasi dan non-depolarisasi. Obat penghambat neuromuskular depolarisasi berkerja
sebagai agonis reseptor asetilkolin, sedangkan penghambat neuromukular non-depolarisasi
sebagai antagonis kompetitif. Contoh obat penghambat neuromuskular jenis depolarisasi
adalah suksinikolin dengan onset yang cepat dan durasi kerja yang singkat. Sedangkan contoh
obat penghambat neuromuskular jenis non-depolarisasi adalah rocuronium, atracurium, dan
pancuronium yang lebih banyak digunakan secara luas.
ABSTRACT
Neuromuscular blocking agents are drugs that are often used in anesthesia, especially for
intubation. There are two types of neuromuscular blocking drugs, depolarizing and non-
depolarizing. Depolarizing muscle relaxants act as acetylcholine (ACh) receptor agonists,
whereas nondepolarizing muscle relaxants function as competitive antagonists. An example of
a depolarizing type of neuromuscular blocking agent is succinylcholine with a rapid onset and
short duration of action. While examples of non-depolarizing neuromuscular blocking agents
are rocuronium, atracurium, and pancuronium which are more widely used.
BAB I
1. Pendahuluan
Relaksasi dari otot dapat dihasilkan dari dengan inhalasi anestesi yang dalam, regional
nerve block, atau dengan agen penghambat neuromuskular. Terdapat dua jenis obat
penghambat neuromuskular yaitu depolarisasi dan non-depolarisasi. Obat penghambat
neuromuskular depolarisasi berkerja sebagai agonis reseptor asetilkolin, sedangkan
penghambat neuromukular non-depolarisasi sebagai antagonis kompetitif. Karena
penghambat neuromuscular depolarisasi tidak di metabolisme oleh asetilkolinesterase,
maka akan berdifusi menjauh dari jembatan neuromuscular dan terhidrolisis di plasma dan
hati oleh enzim ‘lain, pseudokolinesterase. Penghambat neuromuscular sendiri memiliki
kemampuan paralitik yang menyerupai asetilkolin. Contohnya pada suksinilkolin
mengandung 2 molekul asetilkolin yang bergabung,
1.1. Tujuan
1.1.1. Memahami jenis dan farmakologi obat-obat penghambat neuromuskular.
1.2. Manfaat
1.2.1. Manfaat untuk penulis: meningkatkan pemahaman tentang jenis dan farmakologi obat
penghambat neuromuskular.
1.2.2. Manfaat untuk pembaca: menjadi sumber bacaan sari pustaka yang ringkas mengenai
jenis dan farmakologi obat penghambat neuromuskular.
BAB II
2.Sari Pustaka
2.1 Transmisi Neuromuskular
Ketika terjadi potensiasi di ujung saraf, masuk ion kalsium melalui kalsium chanel
voltage gated menuju sitoplasma sel, sehinggqa melepaskan acetylcholine (Ach). Molekul Ach
ini berdifusi melewati sinaptik cleft untuk berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik pada
motor end-plate.
Setiap Ach reseptor memiliki 5 subunit protein, 2 subunit α, dan satu unit ß,δ,ε. Hanya
2 subunit α yg mengikat Ach. Channel akan terbuka apabila Ach pada satu sisi. Berbeda
dengan alfa, epsilon subunit terdapat pada otot fetus, menunjukan juga terdapat pada
extrajunctional. Kation memasuki channel reseptor Ach membuat potensial end-plate.
Membuat extraseluler terionisasi. Setelah potensial end-plate besar terdepolarisasi kuat maka
sodium chanel akan terbuka. Menyebabkan terlepasnya kalsium kedalam retikulum
sarkoplasma, yang menyebabkan berinteraksinya protein aktin dan myosin sehingga
menyebabkan kontraksi otot Ach pun meningkat.
Ach secara cepat terhidrolisa menjadi asetat dan kolin oleh substrat enzyme spesifik
asetilkolinesterase. Enzim ini menempel pada motor end plate membrane, sehingga
menyebabkan endplate terepolarisasi dan menyebabkan sodium channel dari membrane otot
menutup juga. Kalsium keluar dari reticulum sarkoplasma, kemudian otot relaksasi.
2.2 Perbedaan Blokade Depolarisasi dan Nondepolarisasi
Pelumpuh otot terbagi menjadi 2, depolarisasi dan nondepolarisasi. Berbeda di cara
kerja, respon terhadap stimulasi saraf, reverse blok.
Tabel 1. Depolarisasi dan Nondepolarisasi Pelumpuh Otot
Suksinilkolin
Merupakan satu-satunya obat yang digunakan untuk sekarang ini. Disebut juga
suxamethonium, terdiri dari 2 buah molekul Ach.
1. Metabolisme dan Eksresi
Onset yang cepat (30-60 detik) dan durasi yang pendek (kurang dari 10 menit).
Suksinilkolin memiliki volum distribusi yang kecil dikarenakan memiliki sifat mudah
larut dalam lemak. Begitu suksinilkolin masuk kedalam sirkulasi, sebagian besar di
metabolisme oleh pseudocholinesterase menjadi suksinilmonokolin.
2. Interaksi Obat
Efek dari pelumpuh otot dapat dapat dimodifikasi dari terapi obat bersama.
Suksinilkolin memiliki 2 interaksi khusus.
Tabel 2. Pontensi (+) dan Resistensi (-) dari penghambat agen neuromuskular oleh obat lain.
3. Dosis
Karena onset yang cepat, durasi yang singkat dan harga yang murah, orang
banyak yang menggunakan untuk intubasi pada orang dewasa. Dosis 1 -1,5 mg/kg
intravena. Dosis 0,5 mg masih dapat digunakan jika tidak digunakan untuk defasikulasi.
Dosis kecil ulangan 10 mg atau drip 1 g dalam 500 atau 1000ml dapat digunakan untuk.
Methylen biru digunakan untuk memberdakan dengan caira yang lainnya.
Karena suksinilkholin tidak larut dalam lemak, distribusinya terbatas ke
ekstaseluler. Anak2 memiliki ruangan ekstraseluler yang lebih besar. Sehingga dosis
yang diperlukan untuk anak anak lebih besar. Jika pada naka diberikan suksinil kolin
dengan dosis 4-5 mg /kg secara im tidak selalu terjadi paralysis komplit. Suksnil kholin
sebaiknya disimpan didalam lemari es (2-8 C), dan digunakan 14 hari setelah
dikeluarkan dari lemari es atau terkena paparan suhu ruangan.
4. Efek samping dan manifestasi klinis
• Kardiovaskuler • Kekakuan otot maseter
• Fasikulasi • Malignant hipertermia
• Hiperkalemia • Kontraksi otot
• Nyeri otot • Paralisis yang memanjang
• Penengkatan tekanan intragaster • Tekanan intrakranial
• Peningkatan tekanan intraokular • Pelepasan histamin
2.11 Cisatrakurium
Merupakan steroisimer dari atrakurium 4 x lebih poten. Atracurium mengandung kurang
lebih 15 % cisatrakurium.
1. Metabolisme dan eksres
Degradasi di plasma tergantung pH fisiologis dan suhu oleh Hofmann Eliminasi. Hasil
metabolitnya(monoadequaternary acrylate dan laudanosine) tidak memiliki efek
pelmas otot. Metabolisme dan eliminasi tidak tergantung fungsi hati dan ginjal. Usia
tidak mempengaruhi kerja.
2. Dosis
Dosis 0,1 – 0,15 mg/kg selama onset 2 menit untuk intubasi. Infus rata-rata 1,0 – 2,0
mcg/kg/menit. Equipoten dengan vecuronium dan lebih poten dari atracurium. Harus
disimpan didalam kulkas (2-8OC) dan harus digunakan paling lambat 21 hari setelah
terpapar suhu ruangan.
3. Efek Samping dan pertimbangan klinis
Berbeda dengan atrakurium, tidak ada histamin dalam plasma. Tidak mempengaruhi
denyut jantung atau tekanan darah, atau efek otonom, walaupun dosisnya 8 kali ED95.
2.12 Mivacurium
Merupakan short-acting benzylisoquinoline, pelumpuh neuromuskular nondepolarisasi.
1. Metabolisme dan eksresi
Dimetabolisme oleh pseudokolinesterase. Dapat terjadi efek yang memanjang pada
pasien dengan level pseudokolinesterase yang sedikit. Karena atipikal homozigot tidak
dapat memetabolisme mivacurium maka blokade dapat bertahan 3-4 hari.
Endrophonium lebih efektif dalam mereverse mivacurium dibandingkan neostigmin.
Walaupun mivakurium metabolismenya dan eksresinya tidak tergantung ginjal dan hati
tapi pada pasien dengan kelainan hati dan ginjal pada pasien hamil dapat memperlama
kerja mivacurium.
2. Dosis
Dosis intubasi 0,15-0,2 mg/kg. Dosis infus dapat ditingkatkan menjadi 4-10
mcg/kg/menit. Pada anak- anak memerlukan dosis yang lebih besar dibandingkan
dewasa. Mivakuranium memiliki shelf-life 18 bulan bila disimpan pada suhu ruangan.
3. Efek samping dan pertimbangan klinis
Efek pada jantung dikurangi dengan penyuntikan yang lambat lebih dari 1 menit. Pasien
dengan kelainan jantung dpat menurun tensinya bila diberikan dosis lebih besar dari
0,15 mg/kg. onsetnya (2-3 Menit) durasinya (20-30 menit) 2 – 3 kali lebih lama
dibandingkan fase 1 pada suksinilkolin.. anak onset dan dutasi lebih cepat dibandingkan
dengan dewasa. Cepatnya waktu kerja dapat diperlama dengan diberikan pancuronium
sebelumnya.
2.13 Pancuronium
Pancuronium mengandung C-struktur steroid dari 2 molekul Ach (relaksasi
bisquaternary). Pancuronium menyerupaai Ach sehingga mampu berikatan (namun tidak
mengaktivasi) reseptor nikotinik Ach.
1. Metabolisme dan eksresi
Dimetabolisme oleh hepar. Eksresi terutama pada ginjal 40%, sebagian oleh empedu
(10%). Eliminasi pancuronium melambat bila ada gagal ginjal. Pasien dengan sirosis
membutuhkan dosis awal yang besar tapi dosis rumatan yang kecil karena penurunan
plasma clearance.
2. Dosis
Dengan dosis 0,08 – 0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi adekuat untuk
intubasi 2 – 3 menit. Selama operasi dosis awal 0,04 mg/kg diikuti setiap 20 – 40 menit
dengan 0,01 mg/kg. Anak-anak membutuhkan dosis lebih besar. Sediaan cairan 1
sampai 2 mg/cc disimpan dalam suhu 2 – 8 0C dan stabil selama 6 bulan pada suhu
ruangan.
3. Efek samping dan pertimbangan klinis
Efek samping dari pancorunium adalah hipertensi, takikardi, aritmia, dan dapat terjadi
reaksi alergi.
2.14 Vecuronium
Vecuronium merupakan pancuronium tanpa quaternary methyl group (monoquateternary
relaksan).
1. Metabolisme dan eksresi
Tergantung dari eksresi empedu dan ginjal. Pemberian jangka panjang dapat
memperpanjang blokade neuromuskuler. Karena akumulasi metabolit 3-hidroksi,
perunbahan klirens obat atau terjadi polineuropati. Faktor risiko wanita, gagal ginjal,
terapi kortikosteroid yang lama dan sepsis. Efek pelemas otot memanjang pada pasien
AIDS . Toleransi dengan pelemas otot memperpanjang penggunaan.
2. Dosis
Dosis intubasi 0,08 – 0,12 mg/kg. Dosis 0,04 mg/kg diikuti 0,01 mg/kg setiap 15 – 20
menit. Drip 1 – 2 mcg/kg/menit. Usia tidak mempengaruhi dosis . Dapat memanjang
durasi pada pasien post partum. Karena gangguan pada hepatic blood flow. Sediaan 10
mg serbuk.
3. Efek samping dan manifestasi klinis
• Pada jantung dosis sampai 0.28 mg/kg tidak berefek pada jantung.
• Tidak terpengaruh pada pasien sirosis kecuali dosis sampai 0,15 mg/kg dapat
memperpanjang durasi.
2.15 Rocuronium
Merupakan analog steroid monoquaternary seperti vecuronium, dengan onsetnya lebih
cepat.
1. Metabolisme dan eksresi
Eliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi tidak terpengaruh oleh
kelainan ginjal, tapi diperpanjang oleh kelainan hepar berat dan kehamilan. Baik
digunakan untuk infus jangka panjang (di ICU). Pasien orang tua menunjukan durasi
yang memanjang.
2. Dosis
Potensi lebih kecil dibandingkan relaksant steroid lainnya. Dosis 0,45 – 0,9 mg / kg iv
untuk intubasi dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Intramuskular rokuronium ( 1
mg/kg untuk infant ; 2 mg/kg untuk anak kecil) memyebabkan pita suara adekuat dan
paralisis diafragma untuk intubasi hanya sampai 3 – 6 menit. Untuk drip 5 – 12
mcg/kg/menit. Dapat memanjang pada pasien usia tua.
3. Efek samping dan manifestasi klinis
Onset cepat hampir mendekati suksinilkolin. Diberikan 20 detik sebelum propofol dan
thiopental. Rocuronium (0,1 mg/kg) cepat (90 detik) dan efektif untuk prekurasisasi
dibandingkan suksinilkolin. Rocuronium memiliki tendensi vagolitik.