BAB II TINJAUAN TEORITIS A.

Pengertian Obat pelumpuh otot adalah obat yang dapat digunakan selama intubasi dan pembedahan untuk memudahkan pelaksanaan anestesi dan memfasilitas intubasi. Obat relaksan otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka atau untuk melumpuhkan otot. Biasanya digunakan sebelum operasi untuk mempermudah suatu operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. Farmakologi Obat Pelumpuh Otot Relaksasi otot jurik dapat dicapai dengan mendalamkan anestesi umum inhalasi, blokade saraf regional, dan memberikan pelumpuh otot. Dengan relakasasi otot ini akan memfasilitasi intubasi trakea, mengontrol ventilasi mekanik dan mengoptimalkan kondisi pembedahan. Pada prinsipnya, obat ini menginterupsi transmisi impuls saraf padaneuromuscular junction. isiologi !ransmisi "araf Otot Daerah diantara motor neuron dan sel saraf disebut neuromuscular junction. membran selneuron dan serat otot dipisahkan oleh sebuah celah #$% nm& yang disebut sebagai celah sinaps. 'etika potensial aksi mendepolarisasi terminal saraf, ion kalsium akan masuk melalui voltage(gated calcium channels menuju sitoplasma saraf, yang akhirnya vesikel penyimpanan menyatu dengan membran terminal dan mengeluarkan asetilkolin. "elanjutnya asetilkolin akan berdifusi mele)ati celah sinaps dan berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik pada daerah khusus di membran otot yaitu motor end plate. Motor end plate merupakan daerah khusus yang kaya akan reseptor asetilkolin dengan permukaan yang berlipat(lipat.

B.

1.

*ambar $.1 Neuromuscular Junction "umber+ http+,,)argatarunajaya.blogspot.com,, diakses tanggal 1% Oktober $%1$ "truktur reseptor asetilkolin bervariasi pada jaringan yang berbeda. Padaneuromuscular junction, reseptor ini terdiridari - sub unit protein, yaitu $ sub unit ., dan 1 sub unit /, 0,dan 1. 2anya kedua sub unit . identik yang mampu untuk mengikat asetilkolin. 3pabila kedua tempat pengikatan berikatan dengan asetilkolin, maka kanal ion di intireseptor akan terbuka. 'anal tidak akan terbuka apabila asetilkolin hanya menduduki satu tempat. 'etika kanal terbuka, natrium dan kalsium akan masuk, sedangkan kalium akan keluar. 'etika cukup reseptor yang diduduki asetilkolin, potensial motor end plate akan cukup kuat untuk mendepolarisasi membran perijunctional yang kaya akan kanal natrium.

*ambar $.$ "truktur reseptor asetilkolin "umber+ http+,,)argatarunajaya.blogspot.com,, diakses tanggal 1% Oktober $%1$ 'etika potensial aksi berjalan sepanjang membran otot, kanal natrium akan terbuka dan kalsium akan dikeluarkan dari reticulum sarkoplasma. 'alsium intraseluler ini akan memfasilitasi aktin dan myosin untuk berinteraksi yang membentuk kontraksi otot. 'anal natrium memiliki dua pintu fungsional, yaitu pintu atas dan ba)ah. 4atrium hanya akan bisa le)at apabila kedua pintu ini terbuka. !erbukanya pintu ba)ah tergantung )aktu, sedangkan pintu atas tergantung tegangan. 3setilkolim cepat dihidrolisis oleh asetilkolinesterase menjadi asetil dan kolin sehingga lorong tertutup kembali dan terjadilah repolarisasi. armakokinetik Pelumpuh Otot "emua pelumpuh otot larut di air, relatif tidak larut di lemak, diabsorbsi dengan kurang baik di usus dan onset akan melambat bila di administrasikan intramuskular. 5olume distribusi dan klirens dapat dipengaruhi oleh penyakit hati, ginjal dan gangguan kardiovaskular. Pada penurunan cardiac output, distribusi obat akan melemah dan menurun, dengan perpanjangan paruh )aktu, onset yang melambat dan efek yang menguat. Pada hipovolemia, volume distribusi menurun dan konsentrasi puncak meninggi dengan efek klinis yang lebih kuat. Pada pasien dengan edema, volume distribusi meningkat, konsentrasi di plasma menurun dengan efek klinis yang juga melemah. Banyak obat pelumpuh otot sangat tergantung dengan ekskresi ginjal untuk eliminasinya. 2anya su6amethonium, atracurium dan cisatracurium yang tidak tergantung dengan fungsi ginjal. 7mur juga mempengaruhi farmakokinetik obat pelumpuh otot. 4eonatus dan infant memiliki plasma klirens yang menurun sehingga eliminasi dan paralisis akan memanjang. "edangkan pada orang tua, dimana cairan tubuh sudah berkurang, terjadi perubahan volume distribusi dan plasma klirens. Biasanya ditemui sensitivitas yang meningkat dan efek yang memanjang. ungsi ginjal yang menurun dan aliran darah renal yang menurun menyebabkan klirens yang menurun dengan efek pelumpuh otot yang memanjang. armakodinamik Pelumpuh Otot Obat pelumpuh otot tidak memiliki sifat anestesi maupun analgesik. Dosis terapeutik menghasilkan beberapa efek yaitu ptosis, ketidakseimbangan otot ekstraokular dengan diplopia, relaksasi otot )ajah, rahang, leher dan anggota gerak dan terakhir relaksasi dinding abdomen dan diafragma. Respirasi Paralisis dari otot pernapasan menyebabkan apnea. Diafragma adalah bagian tubuh yang kurang sensitif dibanding otot lain sehingga biasanya paling terakhir lumpuh. 9fek kardiovaskular 2ipotensi biasa ditemukan pada penggunaan D(tubocurarine, sedangkan hipertensi ditemukan pada penggunaan pancuronium, takikardi pada penggunaan gallamine, rocuronium, dan pancuronium. Pengeluaran histamin

$.

8.

a. b.

c.

D(tubocurarine adalah obat yang tersering menyebabkan pengeluaran histamin sedangkan vecuronium adalah yang paling jarang. Reaksi alergi biasanya ditemui pada )anita dengan ri)ayat atopi. C. Obat Pelumpuh Otot Obat pelumpuh otot dibagi menjadi dua kelas yaitu pelumpuh otot depolarisasi #nonkompetitif, leptokurare& dan nondepolarisasi #kompetitif, takikurare&. Obat pelumpuh otot depolarisasi sangat menyerupai asetilkolin, sehingga ia bisa berikatan dengan reseptor asetilkolin dan membangkitkan potensial aksi otot. 3kan tetapi obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, sehingga konsentrasinya tidak menurun dengan cepat yang mengakibatkan perpanjangan depolarisasi di motor-end plate. Perpanjangan depolarisasi ini menyebabkan relaksasi otot karena pembukaan kanal natrium ba)ah tergantung )aktu, "etelah eksitasi a)al dan pembukaan, pintu ba)ah kanal natrium ini akan tertutup dan tidak bisa membuka sampai repolarisasi motor-end plate. Motor end-plate tidak dapat repolarisasi selama obat pelumpuh otot depolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin: 2al ini disebut dengan phase I block. "etelah beberapa lama depolarisasi end plate yang memanjang akan menyebabkan perubahan ionik dan konformasi pada reseptor asetilkolin yang mengakibatkan phase II block, yang secara klinis menyerupai obat pelumpuh otot nondepolarisasi. Obat pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan reseptor asetilkolin akan tetapi tidak mampu untuk menginduksi pembukaan kanal ion. 'arena asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan reseptornya, maka potensial end(plate tidak terbentuk. 'arena obat pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, maka ia akan berdifusi menjauh dari neuromuscular junction dan dihidrolisis di plasma dan hati oleh en;im pseudokolinesterase. "edangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak dimetabolisme baik oleh asetilkolinesterase maupun pseudokolinesterase. Pembalikan dari blockade obat pelumpuh otot nondepolarisasi tergantung pada redistribusinya, metabolisme,ekskresi oleh tubuh dan administrasi agen pembalik lainnya #kolinesteraseinhibitor&. 1. Pelumpuh Otot Depolarisasi Pelumpuh otot depolarisasi bekerja seperti asetilkolin, tetapi di celah sinaps tidak dirusak dengan asetilkolinesterase sehingga bertahan cukup lama menyebabkan terjadinya depolarisasi yang ditandai dengan fasikulasi yang diikuti relaksasi otot lurik. !ermasuk golongan ini adalah suksinilkolin #diasetil-kolin& dan dekametonium. Didalam vena, suksinil kolin dimetabolisme oleh kolinesterase plasma,pseudokolinesterase menjadi suksinil( monokolin. Obat anti kolinesterase #prostigmin& dikontraindikasikan karena menghambat kerja pseudokolinesterase. a. "uksinilkolin #diasetilkolin, su6amethonium& "uksinilkolin terdiri dari $ molekul asetilkolin yang bergabung. obat ini memiliki onset yang cepat #8%(<% detik& dan duration of action yang pendek #kurang dari 1% menit&. 'etika suksinilkolin memasuki sirkulasi, sebagian besar dimetabolisme oleh pseudokolinesterase menjadi suksinilmonokolin. Proses ini sangat efisien, sehingga hanya fraksi kecil dari dosis yang dinjeksikan yang mencapaineuromuscular junction. Duration of action akan memanjang pada dosis besar atau dengan metabolisme abnormal, seperti hipotermia atau rendanya level pseudokolinesterase. Rendahnya level pseudokolinesterase ini ditemukan pada kehamilan, penyakit hati, gagal ginjal dan beberapa terapi obat. Pada beberapa orang juga ditemukan gen pseudokolinesterase abnormal yang menyebabkan blokade yang memanjang. 1& =nteraksi obat a& 'olinesterase inhibitor

b&

$.

1&

$&

8& 1&

'olinesterase inhibitor memperpanjang fase = block pelumpuh otot depolarisasi dengan $ mekanisme yaitu dengan menghambat kolinesterase, maka jumlah asetilkolin akan semakin banyak, maka depolarisasi akan meningkatkan depolarisasi. "elain itu, ia juga akan menghambat pseudokolinesterase. Pelumpuh otot nondepolarisasi "ecara umum, dosis kecil dari pelumpuh otot nondepolarisasi merupakan antagonis dari fase = bock pelumpuh otot depolarisasi, karena ia menduduki reseptor asetilkolin sehingga depolarisasi oleh suksinilkolin sebagian dicegah. $& Dosis 'arena onsetnya yang cepat dan duration of action yang pendek, banyak dokter yang percaya bah)a suksinilkolin masih merupakan pilihan yang baik untu intubasi rutin pada de)asa. Dosis yang dapat diberikan adalah 1 mg,kg =5. 8& 9fek samping dan pertimbangan klinis 'arena risiko hiperkalemia, rabdomiolisis dan cardiac arrest pada anak dengan miopati tak terdiagnosis, suksinilkolin masih dikontraindikasikan pada penanganan rutin anak dan remaja. 9fek samping dari suksinilkolin adalah + > 4yeri otot pasca pemberian > Peningkatan tekanan intraokular > Peningkatan tekakana intrakranial > Peningkatan tekakanan intragastrik > Peningkatan kadar kalium plasma > 3ritmia jantung > "alivasi > 3lergi dan anafilaksis Obat pelumpuh otot nondepolarisasi a. Pavulon Pavulon merupakan steroid sintetis yang banyak digunakan. ?ulai kerja pada menit kedua( ketiga untuk selama 8%(@% menit. ?emiliki efek akumulasi pada pemberian berulang sehingga dosis rumatan harus dikurangi dan selamg )aktu diperpanjang. Dosis a)al untuk relaksasi otot %,%A mg,kgBB intravena pada de)asa. Dosis rumatan setengah dosis a)al. Dosis =ntubasi trakea %,1- mg,kgBB intravena. 'emasan ampul $ ml berisi @ mg pavulon. b. 3tracurium "truktur fisik 3tracurium mempunyai struktur ben;ilisoBuinolin yang berasal dari tanaman Ceontice Ceontopeltalum. 'eunggulannya adalah metabolisme terjadi di dalam darah, tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal, tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang. Dosis %,- mg,kg iv, 8%(<% menit untuk intubasi. Relaksasi intraoperative %,$- mg,kg initial, laly %,1 mg,kg setiap 1%($% menit. =nfuse -(1% mcg,kg,menit efektif menggantikan bolus. Cebih cepat durasinya pada anak dibandingkan de)asa. !ersedia dengan sediaan cairan 1% mg,cc. disimpan dalam suhu $(AOD, potensinya hilang -( 1% E tiap bulan bila disimpan pada suhu ruangan. Digunakan dalam 1@ hari bila terpapar suhu ruangan. 9fek samping dan pertimbangan klinis 2istamine release pada dosis diatas %,- mg,kg c. 5ekuronium "truktur fisik

$&

8&

1&

$&

8&

@&

5ekuronium merupakan homolog pankuronium bromida yang berkekuatan lebih besar dan lama kerjanya singkat Fat anestetik ini tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. ?etabolisme dan eksresi !ergantung dari eksresi empedu dan ginjal. Pemberian jangka panjang dapat memperpanjang blokade neuromuskuler. 'arena akumulasi metabolit 8(hidroksi, perubahan klirens obat atau terjadi polineuropati. aktor risiko )anita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid yang lama dan sepsis. 9fek pelemas otot memanjang pada pasien 3=D". !oleransi dengan pelemas otot memperpanjang penggunaan. Dosis Dosis intubasi %,%A G %,1$ mg,kg. Dosis %,%@ mg,kg diikuti %,%1 mg,kg setiap 1- G $% menit. Drip 1 G $ mcg,kg,menit. 7mur tidak mempengaruhi dosis. Dapat memanjang durasi pada pasien post partum. 'arena gangguan pada hepatic blood flow. "ediaan 1% mg serbuk. Dicampur cairan sebelumnya. d. Rekuronium "truktur isik Fat ini merupakan analog vekuronium dengan a)al kerja lebih cepat. 'euntungannya adalah tidak mengganggu fungsi ginjal, sedangkan kerugiannya adalah terjadi gangguan fungsi hati dan efek kerja yang lebih lama. ?etabolisme dan eksresi 9liminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi tidak terpengaruh oleh kelainan ginjal, tapi diperpanjang oleh kelainan hepar berat dan kehamilan, baik untuk infusan jangka panjang #di =D7&. Pasien orang tua menunjukan prolong durasi. Dosis Potensi lebih kecil dibandingkan relaksant steroid lainnya. %,@- G %,H mg , kg iv untuk intubasi dan %,1- mg,kg bolus untuk rumatan. Dosis kecil %,@ mg,kg dapat pulih $- menit setelah intubasi. =m # 1 mg,kg untuk infant : $ mg,kg untuk anak kecil& adekuat pita suara dan paralisis diafragma untuk intubasi. !api tidak sampai 8 G < menit dapat kembali sampai 1 jam. 7ntuk drip - G 1$ mcg,kg,menit. Dapat memanjang pada pasien orang tua. 9fek samping dan manifestasi klinis Onset cepat hampir mendekati suksinilkolin tapi harganya mahal. Diberikan $% detik sebelum propofol dan thiopental. Rocuronium #%,1 mg,kg& cepat H% detik dan efektif untuk prekurasisasi sebelum suksinilkolin. 3da tendensi vagalitik. . 1. $. 8. @. -. <. Pemilihan Pelumpuh Otot 'arakteristik pelumpuh otot ideal + 4ondepolarisasi Onset cepat Duration of action dapat diprediksi, tidak mengakumulasi dan dapat diantagoniskan dengan obat tertentu !idak menginduksi pengeluaran histamin Potensi "ifat tidak berubah oleh gangguan ginjal maupun hati dan metabolit tidak memiliki aksi farmakologi. Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan pelumpuh otot +

1. $. 8. @. 1. $. 8. @. -. 1. $. 8. E.

Ultra-short acting, contoh + su6amethonium Short duration. Dontoh+ mivacurium Intermediate duration. Dontoh+ atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium Long duration. Dontoh+ pancuronium, D(tubocurarine, do6acurium, pipecuronium. Pelumpuh otot yang disarankan + 7ntuk induksi yang cepat(su6amethonium, atau apabila dikontraindikasikan dapat dipakai rocuronium 7ntuk stabilitas hemodinamika #contoh pada hipovolemia atau penyakit jantung parah&( vecuronium Pada gagal ginjal dan hati(atracurium, vekuronium, cisatracurium ataumivacurium ?iastenia gravis+ jika dibutuhkan dosis 1,1% atrakurium 'asus obstetric+ semua dapat diberkan kecuali gallamin !anda(tanda kekurangan pelumpuh otot + Degukan #hiccup& Dinding perut kaku 3da tahanan pada inflasi paru. Pena!ar Pelumpuh Otot 3ntikolinesterase bekerja dengan menghambat kolinesterase sehingga asetilkolin dapat bekerja. 3ntikolinesterase yang paling sering digunakan adalah neostigmin #dosis %,%@(%,%A mg,kg&, piridostigmin #dosis %,1(%,@ mg,kg& dan edrophonium #dosis %,-(1,% mg,kg&, dan fisostigmin yang hanya untuk penggunaan oral #dosis %,%1(%,%8 mg,kg&. Pena)ar pelumpuh otot bersifat muskarinik sehingga menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur sehingga pemberiannya harus disertai vagolitik seperti atropine #dosis %,%1(%,%$mg,kg& atau glikopirolat #dosis %,%%-(%,%1 mg,kg sampai %,$(%,8 mg pada de)asa&

AFTAR PUSTA"A Catief, "aid 3, dkk, #$%%$&, uku !raktis "nestiologi# Iakarta agian "nestiologi dan $erapi Intensif , '7=,

?angku, dr, "p. 3n. '=D J "enapathi, dr, "p. 3n, #$%1%&, uku "jar Ilmu "nestesi dan %eanimasi, P!. =ndeks, Iakarta http+,,cheminie;t.blogspot.com,p,chemistry.html, diakses tanggal 1% Oktober $%1$ http+,,)argatarunajaya.blogspot.com,, diakses tanggal 1% Oktober $%1$ http+,,))).scribd.com,agustinaKagus, diakses tanggal 1% Oktober $%1$