FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

PROGRAM INDONESIA PINTAR & KARTU INDONESIA PINTAR ASPIRASI

DR. H. MUHAMMAD KADAFI, SH.MH
Alamat : Jl. Pramuka No.27, Kel. Kemiling Permai, Kec. Kemiling, Kota Bandar Lampung.
Tlp : 0857-8387-280, Email : kdvcentre1@gmail.com

Nama Koordinator : No HP :
saya yang bertanda tangan di bawah ini (orang tua/wali) :
a. Nama :
b. NIK :
c. Alamat :
d. No HP/WA :
Bersama dengan ini saya mendaftarkan Putra/Putri (coret salah satu) saya, untuk mendapatkan
kesempatan menerima beasiswa PIP Aspirasi (Program Indonesia Pintar) SD/SMP/SMA/SMK dan KIP
Aspirasi (Kartu Indonesia Pintar Kuliah) yang diusulkan oleh DR. H. MUHAMMAD KADAFI, S.H., M.H.
Pada tahun 2024.
Berikut ini merupakan data siswa calon penerima PIP Aspirasi :
a) Nama (siswa) :
b) NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
c) NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional) :
d) Nama Sekolah :
e) Alamat Sekolah :
f) Nama Ibu :
g) No HP/WA (Wali/Orang tua) :
Nama diatas adalah Anak/saudara (coret salah satu) yang saya usulkan untuk mendapatkan
kesempatan memproleh beasiswa PIP Aspirasi (Program Indonesia Pintar Aspirasi) yang diusulkan
oleh DR. H. MUHAMMAD KADAFI, S.H., M.H. pada tahun 2024.
Berikut ini merupakan data calon penerima KIP Kuliah Aspirasi Universitas Malahayati :
a. Nama :
b. Asal Sekolah :
c. Tahun Lulus SMA/SMK :
d. No HP/WA (Wali/Orang tua) :

e. Jurusan diminati : Fakultas Hukum Fakultas Ilmu Kesehatan

- Ilmu Hukum - Kesehatan Masyarakat
- Psikologi

Fakultas Teknik Fakultas Ekonomi

- Teknik Sipil - Akuntansi
- Teknik Mesin - Manejemen
- Teknik Lingkungan
- Teknik Industri

Nama diatas adalah Anak/saudara (coret salah satu) yang saya usulkan untuk mendapatkan
kesempatan memproleh beasiswa KIP Aspirasi (Kartu Indonesia Pintar Aspirasi) yang diusulkan oleh
DR. H. MUHAMMAD KADAFI, S.H., M.H. pada tahun 2024.
Catatan Penting

1. Beasiswa ini Gratis tanpa dipungut biaya

2. Wajib diisi lengkap data pengajuan dalam formular ini
3. Penyerahan formulir ini melalui kordinator KDV Center dimasing - masing daerah

Lampung / - -

(…………………………………………………………….)