2. NIP : 19760408 201101 2 002 3. TEMPAT TUGAS : SMP NEGERI 36 SURABAYA 4. ALAMAT,NO.TELP : Jln. Kebonsari Sekolahan No.15 Surabaya 031 (8282591)
MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SEMUA DATA YANG SAYA
SERTAKAN KEPADA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA SEBAGAI SYARAT UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNS/NON PNS ADALAH BENAR SESUAI DENGAN KEASLIANNYA UNTUK ITU APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA SANGGUP DITUNTUT DIMUKA HUKUM.