HEALTH APPRAISAL QUESTIONNAIRE

Nama Tgl
PETUNJUK
Kuestioner ini meminta anda menilai apa yang anda rasakan selama empat bulan terakhir. Informasi yang didapat membantu anda
tetap mengetahui status physical, mental dan emotional merespon perubahan yang anda lakukan dari kebiasaan pola makan, prioritas,
program suplemen, kehidupan sosial dan keluarga, level aktifitas fisik dan waktu yang tersedia dalam perkembangan personal anda. Seluruh
informasi dijaga secara rahasia. Gunakan waktu sebaik mungkin dalam mengisi kuestioner ini.
Lingkari pada angka yang sesuai dengan gambaran diri anda:
0 = Tidak atau Jarang
— Anda tidak merasakan gejala2 atau gejala2 sangat nampak namun anda mempersepsikannya sebagai tidak signifikan
(dalam hitungan bulanan atau kurang)
1 = Kadang-kadang—Gejala datang dan pergi dan terhubung kepada stress, diet, kelelahan atau pemicu tertentu
4 = Sering—Gejala terjadi 2-3X seminggu dan/atau dalam frekuensi yang cukup menganggu sehingga perlu treatment tertentu
8 = Selalu —Gejala terjadi 4X atau lebih seminggu dan/atau anda merasakan gejala tiap hari atau terjadi secara teratur dalam
bulanan atau siklus tertentu
Beberapa pertanyaan responnya YES or NO dimana: 0 = NO 8 = YES

Tdk/Jarang

Tdk/Jarang
BAG I

Kadang

Kadang
Sering

Sering
Selalu

Selalu
SEKSI A SEKSI C (lanjutan)

1. Gangguan pencernaan, BAB tdk normal stlh makan 0 1 4 8 6. Tinja berbau sangat busuk tidak seperti biasanya 0 1 4 8
2. Sendawa berlebih, sendawa dan/atau kembung 7. Makanan tidak tercerna sempurna tampak pd tinja 0 1 4 8
setelah makan 0 1 4 8
8. Tiap hari terjadi 3X pergerakan usus besar atau lebih 0 1 4 8
3. Kejang perut dan kram selama atau sesudah makan 0 1 4 8
9. Diare (murus-murus, berak encer) 0 1 4 8
4. Merasakan sensasi makanan yang masuk perut
menciptakan rasa sebah penuh, tekanan dan 10. Usus berbunyi segera setelah makan (tempo 1 jam) 0 1 4 8
kembung selama atau sesudah makan 0 1 4 8 Total points s

5. Ada rasa tidak enak di mulut 0 1 4 8

SEKSI D
6. Sedikit makanan membuat cepat kenyang 0 1 4 8
1. Ketidaknyamanan, sakit atau kram pada usus besar
7. Menghindari makanan atau makan tidak teratur sebab (daerah perut bawah) 0 1 4 8
tidak ada nafsu makan 0 1 4 8
2. Stres Emosional dan/atau memakan buah dan sayuran segar
Total points s
menyebabkan perut kembung, sakit,
kram perut atau muncul gas 0 1 4 8
SEKSI B
3. Konstipasi/sembelit umum (atau peregangan yang berlebihan saat
1. Rasa yg kuat, atau pikiran atau bau makanan pergerakan usus) 0 1 4 8
memperburuk atau terasa menyakitkan di perut 0 1 4 8 4. Tinja berukuran kecil, keras dan kering 0 1 4 8
2. Merasa lapar satu/dua jam setelah makan pada 5. Terdapat lendir pada tinja 0 1 4 8
kondisi takaran normal 0 1 4 8
6. Sembelit dan diare berselang-seling 0 1 4 8
3. Sakit perut, rasa panas dan/atau sakit dalam periode
1-4 jam setelah makan 0 1 4 8 7. Dubur terasa sakit, gatal atau kram 0 1 4 8
4. Sakit perut, rasa panas dan/atau sakit sembuh setelah 8. Tidak ada dorongan pada usus untuk bergerak (0) No (8)Yes
makan; minum soda, krim 9. Usus terasa ingin bergerak terus2an (0) No (8)Yes
atau susu; atau minum antasida 0 1 4 8
5. Sensasi panas terbakar di bagian dada bawah, Total points s

khususnya jika berbaring atau membungkuk 0 1 4 8

BAG II
6. Problem pencernaan hilang dgn istiraha & relaksasi (0) No (8)Yes
7. Makan makanan pedas dan berlemak (gorengan), coklat,
kopi, alkohol, asam atau mearica menyebabkan perut 1. Bagian bawah tulang rusuk sebelah kanan kalau dipijat,
anda panas atau sakit 0 1 4 8 terasa sakit, ngilu atau lemah 0 1 4 8
8. Ada rasa mual ketika makan 0 1 4 8 2. Sakit di perut semakin kuat ktk ambil nafas dalam2 0 1 4 8
9. Kesulitan atau sakit menelan makanan/minuman 0 1 4 8 3. Pd malam hari sakit bergerak hingga punggung atau
bahu kanan 0 1 4 8
Total points s
4. Ludah terasa pahit setelah makan 0 1 4 8
SEKSI C
5. Perut terasa tidak nyaman atau mual apabila memakan
1. Bagian bawah tulang rusuk sebelah kiri kalau dipijat makanan yang bergizi, berlemak atau gorengan 0 1 4 8
terasa sakit, ngilu dan lembek 0 1 4 8 6. Pelipis berdenyut dan/atau sakit di dahi
2. Gangguan pencernaan, rasa sebah atau ketegangan dlm perut setelah makan berlebihan 0 1 4 8
melambat, terjadi dalam 2-4 jam setelah makan l 0 1 4 8
7. Rasa gatal di kulit yg makin terasa di malam hari 0 1 4 8
3. Ketidaknyaman abdomen bag bawah pulih setelah
pengeluaran gas atau pergerakan usus 0 1 4 8 8. Warna kotoran berubah dari coklat tanah liat hingga
4. Makanan/minuman tertentu memperburuk pencernaan 0 1 4 8 coklat normal 0 1 4 8
5. Konsistensi atau bentuk tinja anda berubah 9. Perasaan berda dalam kondisi kesehatan yang buruk 0 1 4 8
(e.g., dari kecil2 jadi besar) dalam beberapa hari 0 1 4 8
 Tdk/Jarang

Tdk/Jarang
BAG II BAG IV

Kadang

Kadang
Sering

Sering
Selalu

Selalu
10. Sakit otot yang bukan karena olahraga 0 1 4 8 SEKSI A
11. Di area perut terasa ada cairan yang tertahan Ketika anda lupa makan atau pergi tanpa makan dlm waktu lama,
dan terasa ada pelukaan 0 1 4 8 apakah anda mengalami gejala berikut ini?
12. Warna kulit memerah khususnya pada telapak tangan 0 1 4 8 1. Rasa lemah 0 1 4 8
13. Bau badan sangat kuar 0 1 4 8 2. Rasa cemas tiba-tiba ketika merasa lapar 0 1 4 8
14. Nafas anda bau? 0 1 4 8 3. Sensasi rasa geli di tangan 0 1 4 8
15. Mudah memar memar di badan (0)No (8)Yes 4. Sensasi jantung berdetak terlalu cepat
16. Mata juling dan berwarna kekuning-kuningan (0)No (8)Yes atau terpaksa berdetak 0 1 4 8
5. Tangan lemah, gelisah, gemetaran 0 1 4 8
Total points s 6. Kulit tiba2 berkeringat yg berlebihan dan/atau
terasa basah 0 1 4 8
BAG III 7. Mimpi buruk kemungkinan karena pergi tidur
dalam keadaan perut kosong 0 1 4 8
SEKSI A 8. Terbangun di malam hari dan merasa gelisah 0 1 4 8
9. Bergejolah, mudah marah, nervous 0 1 4 8
1. Rasa dingin menggigil pd tangan, kaki atau semua bagian
tanpa penyebab yg jelas 0 1 4 8 10. Memori lemah, pelupa 0 1 4 8
2. Kelopak mata atas terluka 0 1 4 8 11. Linglung atau kehilangan arah 0 1 4 8
3. Otot lemas, kram dan/atau bergetar 0 1 4 8 12. Pening, jatuh pingsan 0 1 4 8
4. Apakah anda pelupa? 0 1 4 8 13. Pilek atau kebas/mati rasa 0 1 4 8
5. Apakah anda merasa jantung anda lemah? 0 1 4 8 14. Sakit kepala ringan atau kepala berdenyut 0 1 4 8
6. Anda bereaksi lamban 0 1 4 8 15. Penglihatan kabur atau ganda 0 1 4 8
7. Secara umum apakah anda mengalami masalah seksual 16. Perasaan kikut dam tak terkoordinasi 0 1 4 8
karena hasrat seksualitas anda menurun? 0 1 4 8
Total points s
8. Anda merasa lamban bergerak, lesu 0 1 4 8
9. Konstipasi/Mencret-mencret 0 1 4 8
SEKSI B
10. Kulit dan/atau rambut kering, berubah warna (0) No (8)Yes 1. Selalu pipis di siang dan malam hari 0 1 4 8

11. Apakah suara anda baru2 ini mengalami 2. Kehausan yg tak lazim—perasaan seperti tidak bisa minum
perubahan lebih berat? (0)No (8)Yes air secukupnya 0 1 4 8

12. Kuku anda tebal dan rapuh (0) No (8)Yes 3. Rasa lapar yang tak lazim—makan setiap waktu 0 1 4 8

13. Berat badan meningkat tanpa alasan yg jelas (0) No (8)Yes 4. Penglihatan kabur 0 1 4 8

14. Sepertiga bagian luar alis anda menipis 5. Perasaan gatal di setiap bagian 0 1 4 8
atau menghilang (0) No (8)Yes 6. Rasa geli atau kebas di kaki anda 0 1 4 8
15. Pembengkakan pada leher (0) No (8)Yes 7. Rasa kantuk, kelelahan seoanjang hari
bukan karena tidak makan atau kurang tidur 0 1 4 8
Total points s
8. Memakan makanan bertepung, meskipun sehat dan tanpa proses
SEKSI B (seperti beras, jagung, kacang, gandum atau oats)
menyebabkan berat badan meningkat atau menahan anda
1. Rasa letih yg tetap stlh pengurasan tenaga/stres 0 1 4 8
dari turunnya berat badan (0)No (8)Yes
2. Apakah anda mudah cape atau
9. Borok lambat sembuhnya (0)No (8)Yes
mudah mersa keletihan? 0 1 4 8
3. Kecanduan makanan yang asin asin 0 1 4 8 10. Kehilangan rambut rambut pada kaki (0)No (8)Yes

4. Sensitif thdp sedikit perubahan cuaca dan lingkungan 0 1 4 8 Total points s

5. Pusing kalau berdiri tegak dari posisi BAG V

duduk atau berlutut 0 1 4 8
6. Gelap kebiruan/lingkaran hitam di bawah mata 0 1 4 8
7. Mual-mual baik disertai/tanpa disertai muntah 0 1 4 8 SEKSI A
8. Mudah ketularan pilek / infeksi (0)No (8)Yes 1. Perasaan gelisah 0 1 4 8
9. Luka lambat sembuhnya (0) No (8)Yes 2. Pagi pagi bergerak menyebabkan sakit, tekanan,
sesak atau rasa berat seputar dada 0 1 4 8
10. Seluruh atau sebagian tubuh anda rapuh, ngilu,
3. Sedikit gerak langsung terasa cape 0 1 4 8
sensitif thd sentuhan, panas dan/atau menyakitkan 0 1 4 8
4. Berkeringat banyak (tanpa tenaga/sinar panas) 0 1 4 8
11. Seluruh tubuh terasa nyesek dan bengkak 0 1 4 8
5. Kesulitan narik nafas, terutama saat OR 0 1 4 8
12. Kulit berangsur angsur berubah coklat tanpa terpapar
sinar matahari atau mengkonsumsi makanan kaya karoten 6. Jantung berdebar, sensasi detak jantung yang terlalu
berkadar tinggi (e.g., jus wortel dikonsumsi tiap hari) cepat, terlalu lambat atau tidak beraturan 0 1 4 8
atau supplemen lainnya (0) No (8)Yes 7. Bengkak pada telapak kaki, ankles dan/atau tungkai datang dan
hilang tanpa alasan yang jelas 0 1 4 8

Total points s Total points s

 Tdk/Jarang
Tdk/Jarang
BAG V (cont.)

Kadang
Kadang

Sering
Sering

Selalu
Selalu
SEKSI B SEKSI B (cont.)

1. Sakit otot saat istirahat 0 1 4 8 12. Apakah anda tiba2 takut sesuatu yg tak jelas? 0 1 4 8
2. Sakit seperti kram pada ankles, betis atau tungkai 0 1 4 8 13. Apahan anda lulus dalam keadaan keringat dingin? 0 1 4 8
3. Kebas, geli dan sensasi tusukan pada 14. “Butterflies in your stomach,” mual dan/atau diare 0 1 4 8
lengan dan telapak kaki 0 1 4 8
4. Telapak kaki dingin dan/atau jari kaki membiru 0 1 4 8 Total points s

5. Pendengaran menghilang sesaat 0 1 4 8 SEKSI C

6. Mual cepat datang & pergi (gak berhub dgn makan) 0 1 4 8 1. Apakah anda merasa terkungkung dan siap meledak? 0 1 4 8
7. Berdiri terasa goyang: tungkai terasa berat dan cape 0 1 4 8 2. Apakah anda mudah bergejolak emosional dan ribut? 0 1 4 8
8. Kaki yg tak nyaman atau letih pulih dgn m'angkat kaki 0 1 4 8 3. Apakah anda melakukan sesuatu meledak-ledak? 0 1 4 8
9. Jari tangan dan kaki kebas dalam cuaca dingin walaupun 4. Apakah anda mudah marah atau tersinggung? 0 1 4 8
dilindungi sarung 0 1 4 8
5. Apakah anda merasa berantakan jk tidak kontrol diri? 0 1 4 8
10. Terdapat perubahan kemampuan merasakan sakit atau
perbedaan antara sensasi panas atau dingin (0)No (8)Yes 6. Apakah gangguan kecil mempengaruhi syaraf anda dan membuat
anda marah? 0 1 4 8
11. Rambut badan (di tangan, lengan, jari tangan, tungkai dan jari kaki)
semakin jarang atau menghilang (0)No (8)Yes 7. Apakah anda marah ketika ada orang lain menjelaskan apa yang
harus anda lakukan? 0 1 4 8
12. Apakah anda merasakan penurunan kemampuan mengambil
keputusan, konsentrasi, perhatian fokus atau 8. Apakah anda marah jika tidak mendapatkan apa
mengikuti petunjuk? (0)No (8)Yes yang kamu inginkan segera? 0 1 4 8

Total points s
Total points s

BAG VI BAG VII

SEKSI A 1. Mata berair atau menangis 0 1 4 8

1. Keluarga, teman, pekerjaan, hobi atau kegiatan yang 2. Lendir muncul dari mata 0 1 4 8
Anda sukai/sayangi tidak lagi menarik 0 1 4 8 3. Telinga sakit, gatal, terasa berjejal atau nyeri 0 1 4 8
2. Apakah anda menangis? 0 1 4 8 4. Kotoran dari telinga 0 1 4 8
3. Apakah kehidupan nampak tidak memberi harapan? 0 1 4 8 5. Apakah hidungmu terus2an mimisan? 0 1 4 8
4. Apakah Anda menggambarkan diri Anda sebagai merasa sedih 6. Apakah anda mendengkur keras? (0) No (8)Yes
dan pilu, tidak bahagia atau murung? 0 1 4 8
7. Apakah hidungmu sering meler? 0 1 4 8
5. Apakah anda kesulitan merubah situasi yang sulit menjadi
lebih baik? 0 1 4 8 8. Hidung berdarah (0)No (8)Yes
6. Problem tidur—terlalu banyak atau sedikit tidur 0 1 4 8 9. Suara serak 0 1 4 8
7. Perubahan nafsu makan dan berat badan (0)No (8)Yes 10. Apakah anda harus membersihakan tenggorokan? 0 1 4 8
8. Akhirnya anda merasa memiliki ketidakmampuan untuk berfikir jernih 11. Apakah kamu merasa ada gumpalan di tenggorokan? 0 1 4 8
atau berkonsentrasi (0)No (8)Yes 12. Apakah kamu menderita pilek yang berat? (0)No (8)Yes
9. Kesulitan dalam membuat keputusan dan/atau memaparkan dan 13. Apa pilek sepanjang musim membuatmu menderita? (0)No (8)Yes
meraih goals anda (0)No (8)Yes
14. Gejala Flu bertahan lebih dari 5 hari (0) No (8)Yes
Total points s
15. Apakah infeksi tetap bertahan di paru2mu? (0) No (8)Yes
SEKSI B 16. Gangguan atau sakit di dada 0 1 4 8
1. Apakah rasa khawatir membuatmu terpuruk? 0 1 4 8 17. Apakah anda mengalami kesulitan nafas mendadak? 0 1 4 8
2. Apakah setiap hal kecil mengganggu saraf dan 18. Apakah anda berjuang dgn nafas pendek? 0 1 4 8
membuatmu jemu? 0 1 4 8
19. Kesulitan mengeluarkan nafas 0 1 4 8
3. Akankah anda mengganggap dirimu orang nervous? 0 1 4 8
20. Kesulitan nafas setelah batuk selama beraktifitas,
4. Apakah anda merasa mudah gelisah? 0 1 4 8 sekecil apapun 0 1 4 8
5. Apakah anda gemetaran dan merasa gentar? 0 1 4 8 21. Ketidakmampuan bernafas lega sembari berbaring 0 1 4 8
6. Apakah anda tegang dan gugupan? 0 1 4 8 22. Apakah batuh anda berdahak banyak? 0 1 4 8
7. Apakah anda gugup atau merasa lemah ketika seseorang 23. Apakah terdengar suara gemeretak ketika bernafas
bereriak pada anda? 0 1 4 8 keluar masuk? 0 1 4 8
8. Apakah anda menjadi ketakutan pada gerakan atau suara 24. Apakah anda terganggu dgn batuk? 0 1 4 8
yang tiba tiba muncul di malam hari? 0 1 4 8
25. Apakah suara anda menciut ciut? 0 1 4 8
9. Apakah anda sering berkeluh kesah? 0 1 4 8
26. Apakah di malam hari keringat anda berlebihan? 0 1 4 8
10. Apakah anda terbangun dari tidur dikarenakan
mimpi buruk? 0 1 4 8 27. Apakah bibir dan/atau kukumu berona kebiru-biruan? 0 1 4 8
11. Apakah fikiranyg mengagetkan selalu datang padamu? 0 1 4 8 28. Apakah anda mengantuk di siang hari? 0 1 4 8
 Tdk/Jarang

Tdk/Jarang
BAG VII (cont.)

Kadang

Kadang
Sering
Selalu
Sering

Selalu
29. Apakah anda kesulitan konsentrasi? 0 1 4 8 SEKSI B (cont.)
30. Gejala pada mata, telinga, hidung, tenggorokan dan paru nampak 8. Nyeri berselang atau sakit pada satu sisi kepala menyebar
berhubungan dengan makanan khusus seperti produk susu atau ke pipi, candi, rahang bawah, telinga, leher dan bahu 0 1 4 8
gandum (0)No (8)Yes
9. Kesulitan mengunyah makanan atau membuka mulut 0 1 4 8
31. Gejala pada mata, telinga, hidung, tenggorokan dan paru
berhubungan dgn perubahan musim (0) No (8)Yes 10. Kesulitan berdiri dari posisi duduk 0 1 4 8

Total points s
11. Luka, sakit, kesemutan nyeri di bagian belakang kaki 0 1 4 8
12. Susah mengangkat beban seberat 2 kiloan
BAG VIII seperti kangtung tepung diangkat ke atas kepala. (0)No (8)Yes
13. Mudah luka, kejang atau keseleo No(0) (8)Yes
1. Urin mendadak terhenti bila batuk, mengangkat sesuatu Total points s
beban berat atau ketegangan melakukan aktifitas 0 1 4 8
SEKSI C
2. Sakit nyeri ringan punggung bawah 0 1 4 8
1. Otot kaku, sakit, tegang dan / atau pegal 0 1 4 8
3. Sakit nyeri perut/abdomen 0 1 4 8
2. Terbakar, berdenyut, luka atau nyeri otot menusuk 0 1 4 8
4. Sakit atau panas bila kencing 0 1 4 8
3. Kram otot atau kejang (kadang2 atau setelah
5. Jarang merasakan dorongan untuk buang air kecil 0 1 4 8 bertenaga / olahraga) 0 1 4 8
6. Merasa perlu untuk buang air kecil kurang dari setiap dua jam 4. Apakah sakit otot atau kekakuan lebih terasa di pagi hari
selama siang atau malam hari 0 1 4 8 dari pada di waktu lainnya? 0 1 4 8
7. Urin berbau menyengat kuat 0 1 4 8 5. Bagian tertentu di tubuh terasa nyeri bila ditekan 0 1 4 8
8. Sakit tungkai kaki dan punggung disertai dengan tetesan 6. Merasa tidak segar saat bangun tidur 0 1 4 8
air seni setelah kencing 0 1 4 8
7. Sakit kepala 0 1 4 8
9. Nyeri atau sakit alat kelamin yang kuat 0 1 4 8
8. Sakit di satu sisi kepalamu atau di permukaan wajah
10. Air seni berwarna kemerahan 0 1 4 8 khususnya apabila bangun tidur 0 1 4 8
11. Dorongan membatalkan kencing mk urine hilang tiba2 0 1 4 8 9. Tulang rahang berbunyi atau gemerutuk 0 1 4 8
12. Gejala umum perasaan memiliki tumpukan air di seluruh 10. Kedutan/tremor pd otot,kelopak mata,ibu jari,betis 0 1 4 8
tubuhmu 0 1 4 8
11. Dorongan kuat untuk menggerakkan kaki 0 1 4 8
Total points s
12. Tungkai kaki bergerak selama tidur 0 1 4 8
BAG IX 13. Sensasi ada yg bergerak gerak di betis yg tidak nyaman saat
berbaring 0 1 4 8
14. Tangan dan pergelangan kebas atau nyeri (misalnya saat
SEKSI A menulis atau membuka/memasang kancing bajuothes) 0 1 4 8
1. Tulang di seluruh tubuh terasa sakit, terasa linu 15. Perasaan "kesemutan" di ibu jari dan
atau nyeri 0 1 4 8 tiga jari pertama 0 1 4 8
2. Nyeri tulang lokal 0 1 4 8 16. Nyeri pada lengan bawah dan kadang-kadang dibahu 0 1 4 8
3. Tangan, kaki atau tenggorokan kaku, kejang/kebas 0 1 4 8 Total points s

4. Kesulitan duduk lurus 0 1 4 8

BAG X
5. Sakit di punggung atas 0 1 4 8
6. Sakit punggung bawah 0 1 4 8 ART X
7. Sakit ketika duduk atau berjalan 0 1 4 8 SEKSI A
8. Kaki terasa pincang atau bertumpu pd salah satu kaki 0 1 4 8 1. Kepala terasa berat 0 1 4 8
9. Tulang kering sakit selama atau setelah OR 0 1 4 8 2. Pusing 0 1 4 8
Total points s 3. Kesulitan membengkokan badan, berdiri dari posisi duduk,
berguling di kasur dan/atau menggelengkan kepala
SEKSI B ke kiri dan ke kanan 0 1 4 8
1. Apakah Anda kaku di pagi hari ketika bangun? 0 1 4 8 4. Tangan Anda gemetar sekecil apapun dengan tidak ada
2. Kesulitan membungkuk dan mengambil pakaian atau alasan yang jelas 0 1 4 8
apapun dari lantai 0 1 4 8 5. Merasa di kaki ada/memakai beban berat pada
3. Sendi bengkak, nyeri atau kekakuan yg melibatkan satu/lebih kakmu ketika berjalan 0 1 4 8
area (jari, lengan, pergelangan, siku, bahu, 6. Jalan nabrak2, suka tersandung dan canggung 0 1 4 8
jari kaki, punggung, kaki, ankles, lutut) 0 1 4 8
7. Kesulitan bernafas 0 1 4 8
4. Sendi terluka bila bergerak atau angkat beban 0 1 4 8
8. Kesulitan menelan 0 1 4 8
5. Program OR yg rutin seperti berjalan tiap hari
menyebabkan lututmu bengkak atau terluka 0 1 4 8 9. Orang lain minta kamu bicara dikeraskan/teriak sebab mereka
kesulitan mendengar suaramu 0 1 4 8
6. Tangan kesulitan membuka tutup toples yang sebelumnya mudah
dibuka 0 1 4 8 10. Berbicara dan berkata-kata belepotan 0 1 4 8
7. Ketidaknyamanan, mati rasa, menusuk-nusuk atau kesemutan, 11. Butuh tidur 10-12 jam untuk nyaman istirahat 0 1 4 8
atau nyeri pada leher, bahu atau lengan 0 1 4 8
 Tdk/Jarang
Tdk/Jarang
BAG X (cont.)

Kadang
Kadang

Sering
Sering

Selalu
Selalu
SEKSI A (cont.) SEKSI A (cont.)

12. Lemah (pegangan tangan, megang kepaka atau [B]

ngangkat tangan butuh upaya yg lebih) 0 1 4 8
5. Perut kembung, rasa bengkak (e.g., telapak kaki) (0)No (8)Yes
13. Tangan kecapain saat nulis dan tanda tangan
kurang terbaca dan lebih kecil dari biasanya (0) No (8)Yes 6. Peningkatan bobot tubuh sesaat (0)No (8)Yes

14. Otot lengan dan kaki lebih lembek dan kecil (0) No (8)Yes 7. Nyeri payudara, pembengkakan (0)No (8)Yes

15. Apakah pandangan mata, indera mencium dan mengecapmu 8. Ada benjolan pada payudara (0)No (8)Yes
dan pendengaranmu terganggu ? (0)No (8)Yes 9. Keluar cairan dari puting susu (0)No (8)Yes
16. Apakah pergerakanmu lebih lamban dari biasanya (0)No (8)Yes 10. Mual dan/atau muntah (0)No (8)Yes
Total points s
11. Diare atau mencret (0)No (8)Yes
SEKSI B 12. Linu dan nyeri (punggung, persendian, dsb.) (0)No (8)Yes

1. Kesulitan menyerap informasi baru 0 1 4 8 [C ]

2. Cenderung gampang lupa sesuatu 0 1 4 8 13. Kecanduan gula (0)No (8)Yes

3. Kesulitan berpikir atau konsentrasi 0 1 4 8 14. Selera makan berlebihan (0)No (8)Yes

4. Mudah kebingungan/teralihkan perhatian 0 1 4 8 15. Sakit kepala (0)No (8)Yes

5. Apakah anda punya kecenderungan 16. Mudah kebingungan, gemetar atau canggung (0)No (8)Yes
mudah/cepat frustrasi? 0 1 4 8 17. Jantung berdebar kencang (0) No (8)Yes
6. Tidak sanggup duduk berlama-lama bahkan 18. Pusing atau pingsan (0)No (8)Yes
saat makan sekalipun 0 1 4 8
[D]
7. Banyak bicara ketimbang bertindak/bekerja 0 1 4 8
19. Bingung dan pelupa ke hal yg dikerjakan (0)No (8)Yes
8. Apakah kamu merasa kesulitan menyelesaikan masalah atau
mengatur waktumu ketimbang biasanya? 0 1 4 8 20. Kewalahan dgn rasa sedih dan tak berharga (0)No (8)Yes
9. Toleransi terhadap stres dan masalah 21. Sulit tidur (0)No (8)Yes
yang tidak umum terasa kurang 0 1 4 8 22. Terlibat dalam perilaku merusak diri sendiri (0)No (8)Yes
Total points s Total points s

BAG XI SEKSI B
Selama haid apakah anda mengalami hal berikut ini?
1. Kram perut bag bawah atau daerah pelvic (0)No (8)Yes
Khusus Laki laki
2. Nyeri perut bag bawah yg tajam dan/atau berselang (0)No (8)Yes
1. Sensasi kandung kemih terasa selalu berisi air kencing 0 1 4 8
3. Kembung dan rasa kenyang perut (0)No (8)Yes
2. Ingin kencing lagi pada 2jam setelah
selesai kencing sebelumnya 0 1 4 8 4. Diare atau mencret (0)No (8)Yes
3. Mengalami kebiasaan ingin berhenti dan memulai lagi 5. Mual dan/atau muntah (0)No (8)Yes
melakukan kencing dan berkali kali 0 1 4 8 6. Sakit punggung bawah dan/atau tungkai kaki (0)No (8)Yes
4. Susah menahan kencing 0 1 4 8 7. Sakit kepala (0)No (8)Yes
5. Arus air kencing terasa lemah 0 1 4 8 8. Lesu yg tidak biasa (tidur siang) karena kerja (0)No (8)Yes
6. Memulai kencing harus dengan paksaan tenaga 0 1 4 8 9. Payudara terasa sakit sekali dan /atau bengkak (0)No (8)Yes
7. Setelah kencing air masih menetes 0 1 4 8 10. Aliran darah terhambat (0)No (8)Yes
8. Dorongan untuk kencing beberapa kali semalam 0 1 4 8
Total points s

Total points sBB

SEKSI C
BAG XII 1. Rasa sakit atau kesulitan ktk berhubungan intim 0 1 4 8
2. Sakit di bagian bawah/belakang perut dan vagina
hingga sebulan penuh 0 1 4 8
khusus perempuan 3. Sakit atau tekanan pada pelvic ketika duduk atau berdiri
dan terasa sembuh ketika berbaring 0 1 4 8
(Yang sudah menopause langsung lompat ke Seksi E
4. Perdarahan pd vagina di luar masa haid 0 1 4 8
dan F)
5. Pergerakan usus yang terasa sakit sekali 0 1 4 8
SEKSI A 6. Sulit kencing (ngeden) 0 1 4 8
Secara persisten apakah anda mengalami beberapa gejala berikut 7. Keputihan abnormal 0 1 4 8
dalam 3 hari hingga 2 minggu sebelum menstruasi? 8. Keputihan yang menyakitkan 0 1 4 8
[A] 9. Gatal/panas pd vagina dengan atau tanpa hub intim 0 1 4 8
1. Cemas, mudah tersinggung atau gelisah (0)No (8)Yes 10. Sakit selama haid semakin meningkat (0)No (8)Yes
11. Perdarahan menstruasi tidak berhenti henti (0)No (8)Yes
2. Kebas, geli di tangan dan telapak kaki (0)No (8)Yes
12. Tidak mampu hamil (0)No (8)Yes
3. Mudah marah, kebencian (0)No (8)Yes
4. Agresif atau berselisih dg anggota keluarga/teman (0)No (8)Yes Total points s
 Tdk/Jarang

Tdk/Jarang
BAG XII (cont.)

Kadang

Kadang
Sering

Sering
Selalu

Selalu
SEKSI D SEKSI E (cont.)
1. Datang bulan terhenti selama 6 bulan atau lebih (0)No (8)Yes 5. Hasrat seksual menurun 0 1 4 8
2. Haid tidak teratur (e.g., 3 - 6 kali setahun) (0)No (8)Yes 6. Payudara membesar 0 1 4 8
3. Perdarahan berlebihan selama haid 0 1 4 8 7. Nyeri payudara, linu 0 1 4 8
4. Darah mens mengandung gumpalan dan jaringan 0 1 4 8 8. Susah orgasme 0 1 4 8
5. Perdarahan diantara waktu haid terjadi kapan saja 0 1 4 8 9. Perdarahan pada Vagin setelah hub intim 0 1 4 8
6. Haid terjadi lebih dari tiap 35 hari (0)No (8)Yes 10. Apakah haid tidak teratur? (0)No (8)Yes
7. Sakit yg kuat di perut bagian atas dalam beberapa jam 11. Lama (jumlah hari) haidmu bervariasi dari
saat terjadi ovulasi (kira2 hari ke14 dari bulan ke bulan, dengan lama hari pendarahan
siklus bulanan anda) 0 1 4 8 semakin sedikit (0)No (8)Yes
8. Perdarahan terjadi saat ovulasi (kira-kira pada
hari ke-14 dari siklus bulanan anda) 0 1 4 8 Total points s

9. Sakit bagian perut bulanan tanpa perdarahan 0 1 4 8 SEKSI F

10. Keluar lendir berlebih pada servik 0 1 4 8 1. Kondisi kesehatan berfluktuasi sepanjang hari
tanpa alasan yang jelas 0 1 4 8
11. Kulit berjerawat dan/atau berminyak 0 1 4 8
2. Panas tubuh mendadak 0 1 4 8
12. Keinginan untuk berhubungan intim meningkat 0 1 4 8
3. Pengeluaran keringat yg spontan 0 1 4 8
13. Perasaan agresif 0 1 4 8
4. Menggigil 0 1 4 8
14. Tumbuh warna gelap wajah dan/atau rambut tubuh (0) No (8)Yes
5. Telapak tangan dan kaki kedinginan 0 1 4 8
15. Indera penciuman menurun (0) No (8)Yes
6. Detak jantung meningkat atau berdebar debar 0 1 4 8
16. Suara jadi lebih berat/dalam (0) No (8)Yes
7. Sensasi kebas, geli atau menusuk 0 1 4 8
17. Payudara mengecil (0)No (8)Yes
8. Pusing 0 1 4 8
18. Rambut tontok (0)No (8)Yes
9. Mental labil, pikun atau kebingungan 0 1 4 8
Total points s
10. Tidak mampu konsentrasi 0 1 4 8
SEKSI E 11. Depresi, cemas, nervus dan/atau ketersinggungan 0 1 4 8
1. Kotoran pada Vagina 0 1 4 8 12. Susah tidur 0 1 4 8
2. Pengeluaran cairan Vagina basah dan encer 0 1 4 8 13. Sadar akan adanya rasa marah dan frustasi yg baru 0 1 4 8
3. Vagina kering 0 1 4 8 14. Kulit, rambut, vagina dan/atau mata terasa kering 0 1 4 8
4. Hubungan seksual jadi tidak nyaman 0 1 4 8 15. Menstruasi terhenti 6 bulan lalu, dan kemudian
masih mengalami perdarahan vagina (0)No (8)Yes

Total points s

Beri tanda “X” pada bagian tubuh anda yang terasa sakit, bengkak atau tidak nyaman, atau daerah kulit yang berubah warnanya
atau texturnya (e.g., tanda lahir, ruam2, dsb.). Gambarkan apa yang dirasa atau diamati dengan kata-kata sendiri. Tuliskan di ruang
yang kosong di sini.
 Metabolic Detoxification Questionnaire

Part 1: Gejala
Nama ____________________________________________________________________________ Tgl. ___________________________

Ukur setiap gejala berikut berdasarkan perasaanmu sepanjang lama waktu: 48 jam lalu Seminggu terakhir 30 hari terakhir

Point Scale sakit

0 — Tidak pernah atau hampir tidak punya gejala 2 — Kadang punya; efeknya berat
1 — Kadang punya; efeknya tidak berat 3 — Selalu punya; efeknya tidak berat
4 — Selalu punya; efeknya berat

Kepala _________ Sakit kepala Saluran _________Mual, muntah

_________ Pingsan Pencernaan_________ Diare
_________ Pusing _________Mencret
_________ Insomnia Total ______ _________Rasa kembung
_________Sendawa, keluar gas
Mata _________ Berair atau mata gatalan _________Mulas
_________ Bengkak, merah atau kelopak mata lengket _________Sakit usus/perut Total ______
_________ Kantung mata atau lingkaran gelap di bawah mata
_________ Pandangan kabur atau berlorong (tidak termasuk Sendi/ _________Sakit or nyeri persendian
rabun dekat atau rabun jauh) Total ______ Otot _________ Arthritis
_________Kaku or hambatan gerak
Telinga _________ Telinga gatal
_________Sakit or nyeri otot
_________ Sakit telinga, infeksi telinga
_________Rasa lemas or lelah Total ______
_________ Cairan keluar dari telinga
_________ Berdenging, tuli Total ______ Bobot _________Makan/minum berlebih
_________Kecanduan mkanan ttt
Hidung _________ Hidung tersumbat
_________Kelebihan bobot
_________ Sinus
_________Hasrat makan berlebihan
_________ Alergi bunga
_________Bengkak bengkak
_________ Bersin bersin
_________Kurus Total ______
_________ Meler Total ______
Energi/ _________Letih, lesu
Mulut/ _________ Batuk kronis Aktifitas _________ Apatis, lesu
Tenggorok _________ Tersedak, pengeluaran dahak dari tenggorokan _________ Hiperaktif
_________ Sakit, serak, kehilangan suara _________Kegelisahan Total ______
_________ Lidah, gusi, bibir bengkak berubah warna
_________ Sariawan Total ______ Pikiran _________Lemah daya ingat
_________Kebingungan, linglung
Kulit _________ Jerawat _________Susah konsentrasi
_________ Gatal2, ruam2, kering _________Kurang Koordinasi fisik
_________ Rambut rontok _________Sulit ambil keputusan
_________ Merah, panas _________Gagap or terbata-bata
_________ Keringat berlebih Total ______ _________Bicara cadel
_________Susah belajar Total ______
Heart _________ Irregular or skipped heartbeat
_________ Rapid or pounding heartbeat Emosi _________Suasana hati berubah ubah
_________ Chest pain Total ______ _________Cemas, ketakutan, gelisah
_________Marahan, tersinggung, agresif
Paru paru _________ Sesak dada
_________ Depresi Total ______
_________ Asthma, bronchitis
_________ Nafas pendek Lain2 _________Rutin kena penyakit
_________ Susah bernafas Total ______ _________Beser
_________Gatal2 di bag genital Total ______

Khusus bagi Practitioner saja:

Urinary pH _________
Grand Total __________
 Metabolic Detoxification Questionnaire

Part 2: Xenobiotic Tolerability Test (XTT)

1. Saat ini menggunakan obat resep dokter? 7. Anda bereaksi terhadap paparan wewangian, asap knalpot atau bau yang kuat?
Yes (1 pt.) No (0 pt.) Yes (1 pt.) No (0 pt.) Tidak tahu (0 pt.)
Jika yes, berapa banyak yang dikonsumsi saat ini? ____ (1 pt. each)
8. Anda merasa sakit meminum alkohol meskipun hanya sedikit?
2. Saat ini mendapat satu atau lebih obat over-the-counter ini? Yes (1 pt.) No (0 pt.) Tidak tahu (0 pt.)
Cimetidine (2 pts.) Acetaminophen (2 pts.) Estradiol (2 pts.)
10. Apakah anda punya pengalaman pribadi terhadap masalah:
3. Bila anda sudah atau sedang minum resep obat, skenario mana Environmental and/or chemical sensitivities ?sensitif pd lingkungan/zat kimia (5 pts.)
yang menggambarkan respon anda terhadapnya: Chronic fatigue syndrome/ sindrom kelelahan kronis (5 pts.)
Mengalami efek samping; efikasi obat pada dosis rendah (3 pts.) Multiple chemical sensitivity / sensitif pd berbagai zat kimia yg beragam (5 pts.)
Mengalami efek samping; efikasi obat pada dosis standar (2 pts.) Fibromyalgia (3 pts.)
Tidak ada efek samping; efikasi obat tidak terjadi pada (2 pts.) Parkinson’s type symptoms /gejala buyutan(3 pts.)
Tidak ada efek samping; efikasi obat terjadi (0 pt.) Alcohol or chemical dependence / ketergantungan alkohol atau obat (2 pts.)
Asthma / sesak nafas (1 pt.)
4. Saat ini dalam 6 bulan terakhir secara teratur menggunakan produk tembakau?
Yes (2 pts.) No (0 pt.) 11. Anda punya riwayat paparan signifikan thdp zat kimia berbahaya seperti herbisida,
insektisida, pestisida atau pelarut organik?
5. Anda punya reaksi negatif yg kuat terhadap caffeine atau produk mengandung caffeine? Yes (1 pt.) No (0 pt.)
Yes (1 pt.) No (0 pt.) Tidak tahu (0 pt.)
12. Anda punya reaksi alergi berat bila mengkonsumsi makanan mengandung sulfite
6. Anda biasa mengalami “brain fog,” kelelahan, atau rasa ngantuk? spt anggur, buah kering, sayuran lalaban, dsb.?
Yes (1 pt.) No (0 pt.) Yes (1 pt.) No (0 pt.) Tidak tahu (0 pt.)

Total __________

Part 3: Alkalizing Assessment

1. Punya riwayat atau menderita gagal ginjal? 3. Saat ini sedang jalani pengobatan uji air seni atau tekanan darah?
Yes (1 pt.) No (0 pt.) Yes (1 pt.) No (0 pt.)

2. Pernah terdiagnosa hyperkalemia (kelebihan unsur Kalium)?

Yes (1 pt.) No (0 pt.) Total __________

Overall Score Tabulation

Untuk dipakai Practitioner saja:
Bag 1: Grand Total Gejala _________ (High >50; moderate 15-49; low <14)
Bag 2: XTT Total _________ (High >10; moderate 5-9; low <4)
Bag 3: Alkalizing Assessment Total _________ (High ≥1)
Urinary pH _________

Catatan:
• Pasien dengan gejala yang tinggi tapi rendah XTT nya boleh jadi menampakkan penyakit yg bukan disebabkan toxin. Mekanisme lain mungkin terjadi spt peradangan/
gangguan fungsi pencernaan yang alergis/imunitas, stres oksidatif, gangguan fungsi hormonal/neurotransmitter, kurang gizi, dan/atau tubuh fikiran. Didukung secara Individual
dgn makanan yg khusus, diet, dan/atau makanan kesehatan.
• Disarankan memakai nutrisi non-alkali jika pasien menjawab “yes” pada setiap pertanyaan dalam Alkalizing Assessment.
Stress Assessment
Nama _________________________________________________________ Umur
_____________ Kelamin
______________ Tgl. ________________
Stres,bagian normal kehidupan. Tiap hari kita bertemu dgn stimuli, disebut stresor yang dapat menimbulkan respon “fight or flight” pd tubuh, memulai tahapan
reaksi fisiologis dan menyebabkan emosi ringan hingga berat. Stres yang umum adalah alami dan menyehatkan, namun stress kronis atau akut
dapat membahayakan.
Sisihkan waktu untuk menemukan respon tubuhmu thdp situasi yg dipersepsikan sbg penuh stres. Apabila bijaksana menilai perasaanmu, penyedia
kesehatan dlm dirimu dapat menciptakan program pemulihan stres alamiah bagi kebutuhan sendiri.

Petunjuk:
Bacalah setiap pernyataan dan lingkari angka 0, 1, 2, or 3 yg menggambarkan perasaanmu yg benar atau reaksi sepanjang hari itu. Tentukan skor
subtotal setiap seksi, lalu tentukan skor total seksi A-C dan C-E. Beberapa pertanyaan akan tampak berlebihan diantara seksi. Ada
sebuah alasan bagi setiap pertanyaan. Jangan terpaku pada setiap satu pertanyaan.
0 = Tdk pernah benar 1= Jarang benar 2= Kadang benar 3= Sering benar
Apabila saya mengalami stres selama dua minggu atau lebih maka saya...
Seksi A:
1. Terluka apabila keletihan dan kesulitan menenangkan diri ......................................................................................................... 0 1 2 3
2. Merasa terkendali, tampak enerjik namun merasa “kebakaran” dan ..................................................................................................
kecapaian 0 1 2 3
3. Merasa letih, gelisah, cemas dan gugupan ........................................................................................................................................... 0 1 2 3
4. Merasa mudah konflik secara emosi........................................................................................................................................................ 0 1 2 3
5. Merasa emosional — mudah menangis atau tertawa............................................................................................................................
yang tidak pantas 0 1 2 3
6. Mengalami penyempitan jantung atau jantung berdebar..................................................................................................................... 0 1 2 3
7. Saya pendek napas........................................................................................................................................................................................ 0 1 2 3
8. Saya mencret mencret
............................................................................................................................................................................................. 0 1 2 3
9. Merasa hangat, panas berlebihan dan kering sekujur tubuh
................................................................................................................................................. 0 1 2 3
10. Memiliki luka sariawan di mulut................................................................................................................................................................
atau sariawan di lidah 0 1 2 3
11. Memiliki panas...............................................................................................................................................................................................
demam 0 1 2 3
12. Tidur kurang dari 7 jam semalam ......................................................................................................................................................... 0 1 2 3
13. Susah tidur dan tetap terjaga ...................................................................................................................................... 0 1 2 3
14. Khawatir dengan tekanan darah tinggi, kolesterol dan trigliserida ........................................................................................................ 0 1 2 3
15. Lupa makan dan merasa kurang lapar ............................................................................................................................................................ 0 1 2 3
Total points: ____________
Seksi B:
1. Mengkhawatirkan pikiran besar dan kecil ................................................................................................................................... 0 1 2 3
2. Merasa seperti tidak bisa berhenti khawatir meskipun ............................................................................................................................
ingin 0 1 2 3
3. Merasa impulsive, terpendam, dan siap meledak ....................................................................................................................................... 0 1 2 3
4. Mengalami kekejangan.......................................................................................................................................................................................
otot 0 1 2 3
5. Merasa agresif, keras hati, atau keras apabila terdesak waktu ........................................................................................................ 0 1 2 3
6. Melihat, mendengar dan mencium benda yang .......................................................................................................................................
orang lain tidak rasakan 0 1 2 3
7. Tetap terjaga dalam mengulang peristiwa seharian atau merencanakan hari esok
.............................................................................................. 0 1 2 3
8. Memiliki pikiran atau bayangan kemarahan yang masuk pikiran secara ................................................................................................
berulang-ulang 0 1 2 3
9. Memiliki kesulitan menghentikan diri sendiri melakukan sesuatu berulang-ulang,
seperti mencek sesuatu atau menyusun ulang benda berulang-ulang .............................................................................................................. 0 1 2 3
10. Sangat cemas dengan hal yang buruk yang bisa terjadi jika saya tidak ................................................................................................
waspada 0 1 2 3
Total points: ____________
Seksi C:
1. Memiliki sakit otot dan persendian ....................................................................................................................................................................... 0 1 2 3
2. Memiliki masalah lemah...............................................................................................................................................................................
otot 0 1 2 3
3. Kecanduan garam atau makanan .............................................................................................................................................................................
asin 0 1 2 3
4. Memiliki berbagai bagian tubuh yang apabila disentus terasa sakit sekali .................................................................................... 0 1 2 3
5. Memiliki lingkaran gelap di bawah ...............................................................................................................................................................
mata 0 1 2 3
6. Merasa cemas tiba tiba ketika lapar ................................................................................................................................ 0 1 2 3
7. Menggunakan obat untuk mengelola .............................................................................................................................................................
rasa sakit 0 1 2 3
8. Merasa pusing apabila berdiri tegak dari berlutut atau posisi duduk ......................................................................................... 0 1 2 3
9. Mengalami diare atau serangan rasa mual dengan atau tanpa muntah untuk alasan .....................................................................
yg tidak jelas 0 1 2 3
10. Memiliki sakit kepala
........................................................................................................................................................................................... 0 1 2 3
Total points: ____________
 Seksi D:
1. Mengalami kesulitan mengorganisasikan .......................................................................................................................................................0
pikiran 1 2 3
2. Mudah terganggu dan kehilangan fokus ..........................................................................................................................................................0 1 2 3
3. Kesulitan dalam mengambil keputusan dan ragu ragu dengan ...............................................................................................................0
pertimbangan 1 2 3
4. Merasa depresi dan apatis ....................................................................................................................................................................0 1 2 3
5. kurang motivasi dan energi untuk tetap pada tugas dan pengawasan ....................................................................................................0 1 2 3
6. Pelupa ...................................................................................................................................................................................................0 1 2 3
7. Merasa tidak tenang, tergesa-gesa dan ........................................................................................................................................................0
cemasan 1 2 3
8. Bangun gelisah dan tidak segar.................................................................................................................................................................0 1 2 3
9. Mengalami mulas mulas dan gangguan ....................................................................................................................................................0
pencernaan 1 2 3
10. Mudah kena pilek dan infeksi .................................................................................................................................................................0 1 2 3
Total points: ____________
Seksi E:
1. Merasa lelah yang tidak jelas alasannya ..............................................................................................................................................................0 1 2 3
2. Mengalamikeletihan ringan yg berlanjut setelah pengurasan tenaga ..................................................................................................0
atau aktifitas fisik 1 2 3
3. Susah konsentrasi dan menyelesaikan tugas ................................................................................................................................0 1 2 3
4. Merasa depresi dan apatis ....................................................................................................................................................................0 1 2 3
5. Merasa kedinginan – tangan, telapak kaki, atau seluruhnya – tanpa alasan .............................................................................................0
yang jelas 1 2 3
6. Sedikit tertarik pada sex bahkan ...................................................................................................................................................................0
tidak sama sekali 1 2 3
7. Berkeringat secara spontan sepanjang ........................................................................................................................................................0
siang hari 1 2 3
8. Merasa badan bengkak dan ..........................................................................................................................................................................0
retain fluids 1 2 3
9. Tidur lebih dari 9 jam semalam ..........................................................................................................................................................0 1 2 3
10. Ototnya kendur ................................................................................................................................................................................0 1 2 3
11. Berat badan menurun ........................................................................................................................................................................0 1 2 3
12. Susah bangun tidur meskipun tidurnya cukup .....................................................................................................................0 1 2 3
13. Lemah energi dan merasa fisiknya lemah.................................................................................................................................................0 1 2 3
14. Rentan terhadap pilek dan flu ..........................................................................................................................................................0 1 2 3
15. Mudah terserang berbagai gejala sakit seperti pencernaan yang buruk dan sakit pada .....................................................................0
badan 1 2 3
Total points: ____________

Tambahkan nilai dari seksi A, B & C Total for A, B & C: _____________

Tambahkan nilai dari seksi C, D & E Total for C, D & E: _____________

Gaya hidup dan Status Kesehatan:

1. Lingkari level stres yang anda alami dgn skala 1-10, 10 adalah terburuk:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Apa yang anda anggap sebagai penyebab utama stres (contohnya — pasangan, keluarga, teman, pekerjaan, keuangan, pernikahan, kehamilan,
hukum, pp kerja):
____________________________________________________________________________________________________________________
3. Saya sarapan _________ kali seminggu. Sarapan utamaku: _______________________________________________________________
4. Saya konsumsi multi vitamin/mineral ___________ hari seminggu. Konsumsi suplemen minyak ikan _____________ hari seminggu.
5. Saya partisipasi selama 30 menit atifitas fisik seperti jalan, aerobik (e.g., lari), training ketahanan(e.g., angkat berat, pilates),
OR (e.g. sepeda), atau yoga:
q Harian q 5-6 kali seminggu q 3-4 kali seminggu q 1-2 kali seminggu q Kurang dari sekali seminggu
6. Saya merokok ________ batang sehari.
7. Saya minum 2 gelas atau lebih per 8 ounce gelas kopi bercaffein atau minuman bercaffein lain spt minuman/diet berenergi, cola, atau teh hitam/hijau:
q Harian q 5-6 kali seminggu q 3-4 kali seminggu q 1-2 kali seminggu q Kurang dari sekali seminggu
8. Saya minum minuman beralkohol 2 once atau lebih
q Harian q 5-6 kali seminggu q 3-4 kali seminggu q 1-2 kali seminggu q Kurang dari sekali seminggu
9. Tulis masalah kesehatan anda sekarang dan setiap obat over-the-counter atau resep yang anda pakai sekarang:
Masalah kesehatan sekarang Tgl sakit Daftar semua obat sekarang

________________________________ ____________ ____________________________________________________________

________________________________ ____________ ____________________________________________________________

________________________________ ____________ ____________________________________________________________